1、心肌梗死合并心源性休克,蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 張方芳,休克,是由于各種原因?qū)е碌募毙匝h(huán)障礙，使 周圍組織血流灌注量嚴(yán)重不足（微循環(huán)障礙）， 以致各重要生命器官機(jī)能代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的 全身性病理生理過(guò)程。,休克的病因,休克的病因,心源性休克(cardiogenic shock),心源性休克病因,急性心肌梗死合并心源性休克,影響因素,影響因素,心肌收縮力減弱：大范圍心肌壞死 AMI面積40%，會(huì)出現(xiàn)心源性休克 原有陳舊性心?；颊?，因已有部分心肌功能喪失， 小范圍的急性心肌梗死也可引起心源性休克,影響因素,其他因素 機(jī)械并發(fā)癥：室間隔穿孔，乳頭肌斷裂或嚴(yán)重乳頭肌功能 不全可使已受損的心室負(fù)荷

2、進(jìn)一步加重，心 排量進(jìn)一步降低 心律失常：并發(fā)嚴(yán)重快速或緩慢心律失常時(shí)，進(jìn)一步減少 心排量，激發(fā)或加重心原性休克 心外因素：入量不足、出汗、嘔吐及不當(dāng)使用利尿劑，可 導(dǎo)致血容量絕對(duì)或相對(duì)不足,AMI-心源性休克發(fā)生率,STEMI： 5%8% NSTEMI： 2.9% 再灌注治療： 使發(fā)生率從20%降至7%左右,AMI-心源性休克死亡率,藥物保守治療： 70%80% 早期再灌注治療：40%50%,AMI合并心源性休克死亡率在逐年下降， 但死亡率仍保持在50%左右,AMI-心源性休克的病理生理,AMI-心源性休克的分類,左心功能不全,右心功能不全,再灌注治療效果：左室和右室梗死相同 死亡率：左室和

3、右室梗死相同,心源性休克的診斷,心源性休克的診斷,臨床表現(xiàn),發(fā)生時(shí)間： 80%發(fā)生在AMI發(fā)病的24小時(shí)內(nèi) 癥狀：胸痛、惡心、嘔吐、心悸氣短、出冷汗、 口唇及甲床紫紺,臨床表現(xiàn),血壓：明顯降低，脈壓差小，收縮壓80mmHg，晚期袖 帶測(cè)不到 心率：明顯增快，100次/分，心音低，可聞奔馬律 呼吸：淺而快，肺部濕性羅音,臨床表現(xiàn),外周：血管收縮，四肢及面部皮膚濕冷、蒼白，花斑樣 腎 ：血流量降低，尿量減少（20ml/h） 腦 ：循環(huán)灌注不足，神智改變，輕者煩躁不安或表情淡 漠、反應(yīng)遲鈍，重者意識(shí)模糊或昏迷,心源性休克的診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查,ECG： 心梗的特征性表現(xiàn) 胸片： 肺淤血，肺水腫 UCG：

4、 LV擴(kuò)大，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，LVEF降低 血?dú)猓?呼吸衰竭，代酸、呼酸，血乳酸濃度 ,實(shí)驗(yàn)室檢查,生化： 心肌標(biāo)志物增高， 晚期BUN、Cr、血K 、 GPT 、GOT增高等 血常規(guī)：WBC HB、HCT （血液濃縮） 冠脈造影：血管狹窄或閉塞,心源性休克的診斷,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),必要時(shí)需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以評(píng)價(jià)心功能變 化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測(cè)療效 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 動(dòng)脈血壓 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 心排血量及心臟指數(shù)（CI） 中心靜脈壓（CVP）,血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),左室心源性休克的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化 PCWP 18-20mmHg CI 1.8L min-1 m-2 SBP 90mmHg,AMI-心源

5、性休克診斷標(biāo)準(zhǔn),收縮壓90mmHg 舒張壓60mmHg 或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降30%以上,嚴(yán)重低血壓,周圍循環(huán)衰竭及器官血流灌注不足,精神狀態(tài)改變：煩躁、表情淡漠或神志不清 面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢發(fā)紺 脈搏：快而細(xì) 尿量： 20ml/h或 400 ml/d 呼吸：淺促,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo),動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)：收縮壓（SBP） 90mmHg 心臟指數(shù)（CI） 1.8L min-1 m-2 肺動(dòng)脈楔壓（PCWP） 18-20mmHg 左室舒張末壓（LVEDP） 20mmHg,排除其他原因所致血壓下降,如嚴(yán)重心律失常、血容量不足（嘔吐、進(jìn)飲少、利尿甚）、代謝性酸中毒、劇烈疼痛、應(yīng)用抑制心肌

6、的藥物、過(guò)敏、感染、出血性休克等,右室心肌梗死合并心源性休克,右室心肌梗死合并心源性休克,血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為右室收縮功能不全，致左室充盈壓不足，搏出量降低 血流動(dòng)力學(xué)異?；蛴跋窀淖?肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）15 mmHg 中心靜脈壓（CVP）12mmHg 心臟指數(shù)（CI）2.2 L min-1 m-2 X線胸片肺野清晰，無(wú)肺淤血的影像學(xué)改變,右室心肌梗死合并心源性休克,臨床表現(xiàn) 右心功能不全:頸靜脈怒張， Kussmaul征陽(yáng)性(深吸氣時(shí)頸靜脈怒張） 心源性休克表現(xiàn) 無(wú)呼吸困難，肺內(nèi)無(wú)啰音 心電圖 右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 心臟超聲 右室活動(dòng)減弱,右室心尖部活動(dòng)減弱 三尖瓣輕中度反流 提示右房壓升高

7、,休克時(shí)的監(jiān)測(cè),休克時(shí)的監(jiān)測(cè),休克時(shí)的監(jiān)測(cè),休克時(shí)的監(jiān)測(cè),AMI-心源性休克的治療,基本治療原則,右室心肌梗死心源性休克處理原則,右室心肌梗死心源性休克處理原則,AMI-心源性休克的治療,（一）一般治療 絕對(duì)臥床，盡快進(jìn)行心電、呼吸、尿量、體溫、血?dú)夂脱鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 止痛：?jiǎn)岱?、杜冷?吸氧：一般應(yīng)用鼻管、面罩吸氧，必要時(shí)氣管插管，呼吸 機(jī)輔助呼吸,AMI-心原性休克的治療,（一）一般治療 糾正酸堿平衡失調(diào) 糾正心律失常：心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩都可使心排血量顯著減少， 加重休克，應(yīng)積極用藥物、電復(fù)律或臨時(shí) 起搏糾正,AMI-心原性休克的治療,（二） 抗栓治療 1.抗血小板藥物 2.抗凝藥物,AMI-心

8、原性休克的治療,（三）擴(kuò)容療法： 1.液體選擇：膠體和晶體液并用 首選5% 低分子右旋糖酐250500ml靜滴/日 無(wú)效或之后可用5%GNS液或乳酸鈉林格氏液 再之后可選用5%10% GS液。 24小時(shí)內(nèi)液體總量應(yīng)控制在15002000ml,（三）擴(kuò)容治療 2.補(bǔ)足指標(biāo)： 癥狀及體征：口渴感消除、頸靜脈充盈良好、 四肢暖、脈有力而不快， 血壓 90mmHg、脈壓30mmHg、休克指數(shù)0.8 尿量 30ml/h、比重1.020， CVP 812cmH2O， PCWP 1820mmHg。,AMI-心原性休克的治療,AMI-心原性休克的治療,（四）正性肌力藥物的應(yīng)用 多數(shù)患者需要，通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力

9、和提高周圍血管阻力支持循環(huán)，維持一定的血壓，保證重要臟器的灌注,正性肌力藥,AMI-心源性休克的治療,（五）血管擴(kuò)張劑 1.經(jīng)擴(kuò)容和血管活性藥物處理血壓仍不升，而肺小動(dòng)脈楔 壓增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷 并有發(fā)紺時(shí)，可在使用多巴胺同時(shí)試用 2.常用藥物：硝普鈉、硝酸甘油,AMI-心源性休克的治療,（六）機(jī)械循環(huán)輔助裝置 改善衰竭心臟的左心室功能，降低心肌耗氧,機(jī)械循環(huán)輔助裝置,經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP） 最常用的機(jī)械循環(huán)輔助方法，球囊置于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口下2-3cm處 原理：球囊充盈時(shí)，主動(dòng)脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的灌注增加。左室收縮期前球囊被抽癟，使左室

10、的后負(fù)荷降低，心臟做功減少，心肌耗氧量降低。,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,應(yīng)用IABP的益處,舒張壓增加 收縮壓降低 左室舒張末壓降低 心肌耗氧量降低 心輸出量增加10%40% 冠狀動(dòng)脈峰值血流速度增加,IABP支持橋梁，保駕作用,當(dāng)心源性休克的診斷確定以后，應(yīng)該盡早開(kāi)始IABP治療，保護(hù)和挽救缺血心肌，縮小梗死面積。 IABP對(duì)多支冠狀動(dòng)脈病變的患者支持最大。 IABP治療只是一種可短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定病情的暫時(shí)性手段。 IABP作為主要的血流動(dòng)力學(xué)支持手段，只有與再灌注或與血管重建治療相結(jié)合，才能最大限度地降低心源性休克的死亡率。,2.左心室輔助裝置 原理：使用機(jī)械方法直接將心房或心室的血液引至體外, 經(jīng)輔助泵轉(zhuǎn)流到動(dòng)脈系統(tǒng)的輔助循環(huán)方法 裝置：TandemHeart、 Impella 、ECMO 作用：減少心臟負(fù)荷、替代心室做功、保證體內(nèi)重要生命 器官血液供應(yīng),機(jī)械循環(huán)輔助裝置,AMI-心原性休克的治療,（七）急診血管重建 早期成功再灌注可挽救瀕臨壞死心肌，阻斷心肌進(jìn)行性壞死、心功能進(jìn)行性惡化、缺血進(jìn)行性加重的惡性循環(huán)，從而改善預(yù)后 早期血管重建術(shù)可使心原性休克的生存率升高，死亡率下降。,急診血管重建,急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI） 為AMI并心原性休克首選的血管重建方法 PCI開(kāi)始的時(shí)間與存活率相關(guān)，24小時(shí)內(nèi)開(kāi)通者存活率達(dá)77%，24小時(shí)后存活