1、a,1,STEMI延遲PCI最佳時機：越早越好？ 不，越早病變相關(guān)并發(fā)癥越多且越重！,中國醫(yī)學科學院 阜外心血管病醫(yī)院 胡奉環(huán) 楊躍進,a,2,急性冠脈綜合癥（ACS）,心源性猝死（SCD） ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI） 非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI） 不穩(wěn)定型心絞痛（UA）,a,3,Pathophysiology of ACS,UA,No ST Elevation,ST Elevation,NSTEMI,Unstable Angina,QWMI,NQMI,Myocardial Infarction,Working Dx,ECG,Cardiac Biomarker,Fin

2、al Dx,The Lancet 2001; 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.,Presentation,a,4,Pathophysiology of STEMI,Modified with permission from Libby Circulation.2001; 104: 365-372.,Management Before STEMI,a,5,STEMI 的病理生理和治療原則,病理生理： 治療原則：首選冠脈再通治療（溶栓、PCI或 CABG）恢復心肌血流和再灌注,斑塊破裂,血栓形成,冠脈急性閉塞,心肌壞死,a,6,STEMI急救：

3、首選再灌注治療,盡早（12hrs）開通IRA： 恢復冠脈血流（TIMI III級）和心肌再灌注 挽救缺血心肌，縮小梗死面積 防止左室擴大，重構(gòu) 保護心功能，預防心衰 降低住院病死亡率 ，改善預后 提高生活質(zhì)量，獲得真正康復 越早越好！ 方法：溶栓 PCI，CABG 已經(jīng)大規(guī)模臨床試驗證實，并制訂了指南,a,7,STEMI:PCI,機械開通閉塞冠脈，盡快恢復血流，技術(shù)成熟 分為四類： 直接PCI（不先溶栓）顯著獲益（IA） 挽救PCI（溶栓未通者）有獲益（IB） 立即PCI（溶栓已通者）無獲益有害 延遲PCI（溶栓后1-7天）獲益（IA） 晚期PCI (late PCI): 錯過溶栓者，遭質(zhì)疑,

4、a,8,PCI：不足和“副作用”,不足： 硬件 經(jīng)驗的術(shù)者 價高 “副作用”：機械擠壓斑塊 冠脈遠端栓塞（血栓、斑塊碎片） 再灌注心肌損傷 無再流（血管、心肌）（微血管堵塞） 激活血小板，激發(fā)血栓形 成，加重炎癥 操作并發(fā)癥（冠脈、穿刺血管和其它） 血凝功能變化？,a,9,STEMI：立即PCI,目的： 開通閉塞血管，防止再閉塞 預防心肌再缺血和再梗死 改善左心室功能 實際無益有害（臨床試驗）： 更多輸血、CABG 死亡率增加趨勢（與藥物和延遲PCI比） LVEF無增加（與藥物和延遲PCI比） 原因： 未服ASA 肝素量不足（ACT300秒）,a,10,STEMI：延遲PCI,AMI后1-7天

5、PCI 目的：防再堵、再梗和再缺血，改善左室功能 不能挽救缺血心肌，縮小梗死面積 能促進存活心肌功能恢復 有軟管效應，能預防左室擴大、重構(gòu)和心衰 可改善長期預后和生活質(zhì)量,a,11,STEMI:延遲PCI,臨床試驗支持獲益 (IA) Meta-analysis (TIMI 4, 9, 10B, and InTIME-II, n=20101): PCI(during hosp.) vs no PCI P In-hosp. ReMI 1.6% 4.5% 0.001 2yr. Mortality 5.6% 11.6% 0.001 GUSTO I US(more PCI) Canada(more me

6、d.) P 5yr. Mortality 19.6% vs 21.4% =0.02 隨機臨床試驗(4項) 也支持獲益(IA) SIAM III, GRACIA-1, CAPITAL-AMI and LPLS 我們的研究支持首次AMI后常規(guī)PCI，療效好 “Lyse now, stent later”,a,12,a,13,STEMI：晚期PCI（Late PCI）,指早期（12小時）未溶栓和PCI者的延遲PCI TOAT研究:顯示PCI對重構(gòu)不利 DECOPI研究(n=212) 首次Q波MI，IRA閉塞 隨機分成PCI（2-15天）vs 非PCI組 終點死亡、非致命MI或快速室性心律失常 6月時

7、:PCI組LVEF高出5% PCI 組IRA通暢率高(82.8% vs 34.2%) 隨訪(平均34個月)終點：PCI組與非PCI組一樣 (7.3% vs 8.7%) 該結(jié)果對傳統(tǒng)“晚期再通假設(shè)”(late open artery hypothesis) 提出質(zhì)疑 期盼權(quán)威性O(shè)AT研究結(jié)果,a,14,OAT（Occluded Artery Trial)試驗結(jié)果,入選: STEMI 恢復期(2-28天) + IRA閉塞 + LVEF 95%） 慢血流率高達18%（絕對不能接受！） 原因： PCI過早（非最佳時機） 平均第8天（3-28天） 在5天內(nèi)（0.25位數(shù)，5天）,OAT試驗：PCI的“副

8、作用”,a,18,AMI (ACS) 過早PCI的風險,患者病情（軀體+心理）不穩(wěn)定 心功能不穩(wěn)定（梗死區(qū)心肌未完全恢復） 血管病變不穩(wěn)定：剛破裂，未“痊愈” PCI：易血栓形成 易遠端栓塞（EMERALD） 易無再流（18%?。?易再灌注損傷,a,19,無再流現(xiàn)象 無再流現(xiàn)象（No-Reflow Phenomenon, NRF）: 閉塞的冠脈再通后，無心肌組織灌注的現(xiàn)象， 冠脈造影：血流慢（ TIM II級）而無 機械梗阻和競爭血流存在 心肌組織：灌注缺損（MCE）,a,20,AMI PCI：最高11.5% 斑塊旋磨：7.7% 斑塊旋切：4.5% SVG血管：4.0% 常規(guī)PCI：1-2%,

9、No-reflow 發(fā)生率,Piana etal. Circulatin 1994;89:2514-2518 Abbo etal. Am J Cardiol 1995;75:778-782,a,21,嚴重心肌缺血：低血壓、休克 心血管崩潰 完全AVB （CV Collapse） 死亡 處理棘手：非 機械措施所能及，措手不及 預后差：住院死亡 15% 再梗率高 31% 心室擴大和心衰多（Ito等）,No-reflow后果嚴重,Abb et al. Am J Cardiol 1995;75:778-782,a,22,No-Reflow影響預后,Wainstein(2001): 135/4264 (

10、3.1%) No-Reflow使MACE4倍(18.1% vs. 4.6%, P0.001) No-Reflow 當時恢復血流，以后的預后仍不好 Leopold(2000): 134/2318(5.8%) TIMIII級 In-hospital 死亡(1.5% vs. 0.14%) CK (14.9% vs. 5.9%) MACE (15.7% vs. 7%),a,23,Eeckhout和Kern: 實驗性（experimental）NRF MI再灌注性（MI reperfusion）NRF 血管性（angiographic）NRF AMI急診PCI的無再流：可歸血管性、最好歸MI再灌注性NR

11、F Galiuto等： 結(jié)構(gòu)性NRF：微血管結(jié)構(gòu)破壞,不易改善 功能性NRF：微血管結(jié)構(gòu)完整，其功能障礙 （痙攣、栓塞），易改善,No-reflow 分類,a,24,微血管水平血流受阻 微血管結(jié)構(gòu)破壞，為結(jié)構(gòu)性無再流 微血管功能損傷痙攣，屬功能性無再流 交感N、ET、TXA2、5-NT NO、KATP 微血管再灌注損傷 血小板激活 白細胞聚集 氧自由基 微血管栓塞 微血栓、粥樣斑塊的碎片,病理生理機制,a,25,血栓性病變 ACS（ST、非ST AMI和UAP）急性期（95%！ 不是越早越好！是遲些好！,a,34,指南為何沒有規(guī)定最佳時機？,未做CRT研究，無依據(jù) 未引起重視，認為IIb/II

12、Ia拮抗劑已改善預后 只對一般（普通），不對個別 只制訂原則，不注意小節(jié) 最佳時機：遲些好！ 具體掌握：依患者病情和醫(yī)師判斷經(jīng)驗 要知道：延遲PCI， 有約10%的高危患者有風險！,a,35,病例3、AMI 2周復查造影血栓消失,男性55歲，AMI IPW 15天 AMI后3天造影RCA血栓，TIMI血流0級，LAD/LCX未見狹窄 抗凝、抗血小板等治療10天，造影RCA血栓消失，無狹窄病變，TIMI III級血流,a,36,AMI 3d,AMI 15d,AMI 3d,a,37,病例4、AMI 1月PCI ，未發(fā)生No-reflow,男性，46歲 AMI IPW 1月 1月造影，RCA激化血栓病變 PCI 順利成功，無并發(fā)癥發(fā)生,a,38,AMI1月,a,39,a,40,病例5、AMI第9天，心臟破裂,劉普汗，男性，75歲， 07-3-17：STEMI (IPW) , 溶栓后，病情“平穩(wěn)” 一周后，發(fā)作胸痛4小時，ECG無變化 第9天：心臟破裂（電-機械分離，心包填塞）,a,41,無癥狀 3月21日入院時,a,42,痛發(fā)作時，伴出汗 3月24日下頜疼,a,43,緩解75%時 3月24日下頜疼痛,a,44