1、垂體和垂體病變影像,垂體的解剖和功能,大小：0.5x1x1 cm 重 0. 5 g 分部：腺 垂 體 遠(yuǎn)側(cè)部垂體前葉 結(jié)節(jié)部 中間部 神經(jīng)垂體 神經(jīng)部 垂體后葉 漏斗部,基 本 情 況,組成：各種內(nèi)分泌細(xì)胞（形態(tài)、 功能不同） 功能：分泌激素,基 本 情 況,垂體腺由垂體上、下動(dòng)脈供血 垂體上動(dòng)脈源于頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段和大腦后動(dòng)脈 垂體下動(dòng)脈源于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，并與對側(cè)的垂體 下動(dòng)脈形成吻合支，呈環(huán)狀包繞神經(jīng)垂體 垂體上動(dòng)脈供應(yīng)結(jié)節(jié)隆突和垂體柄 垂體腺前葉不直接接受動(dòng)脈供血，而是由垂體的門脈 系統(tǒng)供血,垂體血供,垂體上動(dòng)脈,在靜脈注射對比增強(qiáng)劑后，增強(qiáng)順序垂體后葉 下丘腦漏斗部 垂體前葉 前葉

2、和后葉靜脈直接流向硬腦膜靜脈竇,垂 體 病 變,1，下丘腦-垂體后葉病變 2，垂體前葉功能亢進(jìn)或低下 3，垂體腺瘤,垂 體 病 變,1，下丘腦-垂體后葉病變 2，垂體前葉功能亢進(jìn)或低下 3，垂體腺瘤,下丘腦-垂體后葉病變,尿崩癥 垂體性：垂體后葉分泌ADH減少 (MR-T1WI垂體后葉高信號消失） 腎 性：腎小管反應(yīng)性下降 繼發(fā)性：腫瘤、外傷、感染 特發(fā)性：原因不明,垂 體 病 變,1，下丘腦-垂體后葉病變 2，垂體前葉功能亢進(jìn)或低下 3，垂體腺瘤,垂體前葉功能亢進(jìn)、低下,亢進(jìn)：表現(xiàn)：巨人癥、肢端肥大癥 高泌乳素血癥 柯興 綜合癥 病因：垂 體： 腫瘤 下丘腦：促垂體激素增加 靶腺體：反饋抑制

3、下降 低下：表現(xiàn)：Sheehan 綜合癥 Simoid 綜合癥 病因：75%以上垂體組織破壞 （腫瘤、外科手術(shù)、外傷、血運(yùn)障礙）,垂 體 病 變,1，下丘腦-垂體后葉病變 2，垂體前葉功能亢進(jìn)或低下 3，垂體腺瘤,垂 體 腺 瘤,起源：垂體前葉、上皮細(xì)胞 性質(zhì)：絕大部分為良性 侵襲性垂體腺瘤：侵及硬膜、顱骨、蝶竇 垂體腺癌：細(xì)胞浸潤腦組織、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 大小分類：微腺瘤（小于或等于1 cm ） 大腺瘤（大于1 cm ） 病理分類: 過去（HE染色） -嫌色、嗜酸、嗜堿、混合 現(xiàn)在（免疫組化） -7種,1，催乳素細(xì)胞腺瘤：30%-閉經(jīng)-泌乳綜合癥 2，生長激素細(xì)胞腺瘤：25%-巨人癥、肢端肥大癥 3

4、，促腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞腺瘤：15%-柯興綜合癥 4，促性腺激素細(xì)胞腺瘤：5% 5，促甲狀腺細(xì)胞腺瘤：1% 6，多激素細(xì)胞腺瘤：12% GH+PRL 7，無功能細(xì)胞腺瘤,垂體腺瘤（2000年 WHO分類）,Solcia E, Kloppel G, Sobin LH. Histological Typing of Endocrine Tumors.ed2. Berlin: Springer, 2000:17,WHO2000年垂體腺瘤按手術(shù)和影像表現(xiàn)分類 1 部位 1.1 鞍內(nèi) 1.2 鞍外（鞍上、蝶竇、鼻咽、海綿竇等） 1.3 異位 2 大小 2.1 微腺瘤(10mm) 2.2 大腺瘤（10mm） 3

5、 生長方式 3.1 膨脹性生長 3.2 侵潤硬腦膜、骨骼、神經(jīng)或腦組織 3.3 轉(zhuǎn)移（沿腦脊液通路播散或全身轉(zhuǎn)移），罕見,Solcia E, Kloppel G, Sobin LH. Histological Typing of Endocrine Tumors.ed2. Berlin: Springer, 2000:17,影像學(xué)表現(xiàn),正常垂體影像學(xué)表現(xiàn),基本情況 兩側(cè)基本對稱、5%垂體柄可偏位 上緣： 平坦型 凹陷型 隆起型 （妊娠、月經(jīng)期及青春期） 高度：2-8 mm 性別：差異不大 年齡：50歲后高度略減低,CT：橫斷面：顯示不清 冠狀面：平掃與腦白質(zhì)密度相似 增強(qiáng)后顯著均勻強(qiáng)化,正常垂

6、體影像學(xué)表現(xiàn),MRI：矢狀面、冠狀面 1，多數(shù)1 cm以內(nèi) 2，T1WI、T2WI 等信號 3，垂體柄居中 4，強(qiáng)化均勻,垂體腺瘤的影像學(xué)表現(xiàn),垂體腺瘤CT表現(xiàn),微腺瘤：稍低密度灶，低強(qiáng)化；但CT較難發(fā)現(xiàn) 大腺瘤: 1，鞍區(qū)腫塊 2，邊界多數(shù)清晰 3，平掃近等高密度、增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化 4，可有囊變、出血，罕見鈣化 5，可向周圍生長,微腺瘤 1，鞍內(nèi)結(jié)節(jié)影 2，T1WI略低信號、T2WI略高信號 3，增強(qiáng): 相對低信號:強(qiáng)化低于正常垂體 （正常垂體先于腫瘤強(qiáng)化） 等信號(見于延遲掃描) 4，薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng):早期呈相對低信號 5，垂體柄偏移 、鞍膈膨隆、鞍底下陷,垂體腺瘤MRI表現(xiàn),大多數(shù)垂體腺瘤由門

7、脈供血，在增強(qiáng)早期垂體腺瘤的強(qiáng)化低于正常垂體組織，垂體微腺瘤的強(qiáng)化多遲于正常垂體腺前葉 有文獻(xiàn)報(bào)道34.6%的垂體腺瘤可表現(xiàn)為早于垂體腺前葉的強(qiáng)化，可能與腫瘤由動(dòng)脈直接供血或腫瘤內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張或腫瘤新生血管有關(guān),Anderson JR, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999 ; 66: 703-721 Mastronardi L, et al. J Clin Pathol 1999 ;52:107-111,Newton等認(rèn)為靜注Gd-DTPA后掃描越早、越快，垂體微腺瘤的檢出率越高。由于微腺瘤的強(qiáng)化晚于正常垂體前葉組織，于靜注Gd-DTPA早期可見垂體

8、微腺瘤和垂體前葉組織之間的對比度最高，而在掃描晚期兩者之間的對比度下降,Newton DR, et al. AJNR 1989; 10: 949-954 Elster AD. AJR 1994 ; 163: 680-682,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(我們的數(shù)據(jù)) 正常腺垂體強(qiáng)化峰值見于58.5 28.4秒 垂體腺瘤的峰值見于117.3 39秒 腺垂體的強(qiáng)化程度為(204.4 77.2) % 垂體腺瘤的強(qiáng)化程度（147.7 91.6）%,垂體腺瘤和垂體腺的信號強(qiáng)度最大對比見于70 秒左右，對比程度為（49 16）% 常規(guī)SE序列掃描的病灶檢出率為30% 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期掃描的病灶檢出率為55% 晚期掃描的病灶檢出率

9、為35%,A,B,C,D,垂體微腺。A、平掃示垂體腺左側(cè)份見低信號類圓形病灶；B-C、 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。 B 早期，可見垂體左側(cè)份病灶強(qiáng)化程度較正常垂體腺低。C 隨著時(shí)間的延長，垂體左側(cè)病灶邊緣漸模糊。 D、延遲掃描示垂體內(nèi)病灶顯示不清,A,B,C,D,垂體微腺瘤。A 、平掃示垂體腺內(nèi)未見異常信號；BD、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。BC、示垂體左側(cè)可見界限不清之稍低強(qiáng)化灶。D 、略延遲垂體內(nèi)低強(qiáng)化灶不明顯,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(小結(jié)),微腺瘤最佳觀察期為給予Gd-DTPA后動(dòng)態(tài)成像的早期，其信號強(qiáng)度低于正常垂體 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后期微腺瘤與正常垂體難以區(qū)別 團(tuán)注Gd-DTPA后2分鐘內(nèi)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI成像是監(jiān)測微腺瘤最有用的技術(shù),

10、我院一組267例垂體腺瘤 90.3% 向鞍上發(fā)展 26.6% 向鞍下生長 39.9% 向鞍旁生長 各組不同病理類型中，促性腺激素腺瘤95%向鞍上生長, PRL腺瘤55.7%向鞍旁生長, GH瘤43.1%向鞍下生長,垂體大腺瘤,MRI特點(diǎn),多為橢圓形，但可呈不規(guī)則形或分葉狀 部分形成“腰身征” T1W稍低信號，T2W略高信號 增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化 可有出血、壞死、囊變,T1W,T2W,C+,Hagiwara等比較了174例垂體腺瘤MR特征，發(fā)現(xiàn)GH腺瘤較其他非GH組垂體腺瘤更易向鞍下生長，PRL組腺瘤較非PRL組更易向鞍旁侵犯（40% vs 22.8%）,Hagiwara A, et al. Ra

11、diology 2003;228:533-538,多數(shù)GH瘤T2WI信號偏低 鞍上延伸部分較少 GH型微小腺瘤常伴蝶鞍擴(kuò)大,Hagiwara A, etal. Radiology 2003; 228:533538,GH瘤內(nèi)分泌顆粒豐富 其中豐富的蛋白是引起T2WI低信號的主要原因,Hagiwara A, etal. Radiology 2003; 228:533538,GH瘤喜向下生長的可能原因 1. GH 激素使軟組織增厚, 鞍膈也可能增厚或變硬，使腫瘤向上受阻 2. GH激素降低骨密度，鞍底容易突破 3. GH激素使蝶鞍擴(kuò)大,Hagiwara A, etal. Radiology 2003

12、; 228:533538,Kehrli等認(rèn)為蝶骨內(nèi)的引流靜脈與中央靜脈相通可能是部分垂體腺瘤不向鞍上生長而首先侵犯蝶骨的原因,Kehrli P, et al. Neurol Res 1998 ;20:585-592,垂體腺瘤出血的發(fā)生率為20-30%，以大腺瘤多見 垂體腺瘤出血: 有作者假設(shè)出血是由于鞍膈切跡壓迫腫瘤供血?jiǎng)用}使其血供中斷所致；亦有作者認(rèn)為腫瘤血管基膜不連續(xù)或腫瘤生長過快導(dǎo)致其血供不足，是造成腫瘤壞死、出血的原因,Elster AD, et al. Radiology 1990 ;174:681-685,侵襲性垂體腺瘤 垂體腺瘤向上侵犯視交叉、三腦室，向鞍底侵犯蝶竇或更遠(yuǎn)的結(jié)構(gòu)以

13、及頸內(nèi)動(dòng)脈被包繞等提示垂體腺瘤具有侵襲性 有6-45.5的垂體腺瘤具有向周圍結(jié)構(gòu)侵襲的特性，屬侵襲性垂體腺瘤 這類垂體腺瘤可超越垂體窩，侵犯周圍的海綿竇、硬膜等組織，向下破壞蝶竇、斜坡，可向篩竇、鼻咽等方向生長；向上侵犯視交叉、三腦室甚至可侵犯下丘腦、顳葉，少數(shù)垂體腺瘤可沿腦脊液播散,一般認(rèn)為腫瘤細(xì)胞在鏡下浸潤硬膜為垂體腺瘤具有侵襲性的金標(biāo)準(zhǔn) 垂體腺瘤鏡下浸潤硬膜很常見，與腫瘤的大小呈正相關(guān)，垂體微腺瘤鏡下硬膜浸的發(fā)生率為24-66，巨大腺瘤（40mm）硬膜浸潤發(fā)生率占55-94%，無激素性腺瘤發(fā)生硬膜浸潤較功能性腺瘤更為常見，分別為50%和30-35% 選用WHO推薦的外科肉眼下腫瘤浸潤硬膜

14、或海綿竇血管為金標(biāo)準(zhǔn)符合常規(guī)醫(yī)療工作,Meij BP, et al. J Neurosurg 2002 ;96:195-208 Cattin F, et al. Neuroradiology 2000 ;42:505-508,海綿竇侵犯的Knosp分級標(biāo)準(zhǔn) 0 腫瘤外緣不超過頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣切線 腫瘤外緣位于頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣切線與頸內(nèi)動(dòng)脈間線之間，海綿竇內(nèi)間隙消失 腫瘤外緣位于頸內(nèi)動(dòng)脈間線與頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)緣切線之間，海綿竇上下間隙減少或消失 腫瘤外緣位于超越頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)緣切線，海綿竇上下間隙消失，頸內(nèi)動(dòng)脈被部分包裹 4 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段完全為腫瘤所包裹,Knosp E, Steiner E, Kitz

15、 K, et al. Neurosurgery 1993;33:610-617,Cottier J P，et al. Radiology 2000; 215:463469,垂體腺瘤與海綿竇之間具有較多的靜脈溝通，是兩者間病變互相侵犯的解剖基礎(chǔ)。 過去曾認(rèn)為海綿竇四周均為硬膜結(jié)構(gòu)，而1998年Dietemann等的胚胎學(xué)研究證實(shí): 海綿竇的內(nèi)側(cè)壁有別于海綿竇外側(cè)壁硬膜的發(fā)育 垂體腺周圍是致密的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，硬膜較薄或缺如,Kehrli P, et al. Neurol Res 1998 ;20:585-592 Dietemann JL, et al. Neuroradiology 1998 ;4

16、0:627-630,Scotti等認(rèn)為腫瘤侵犯海綿竇的特征性征象為腫瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈 Cottier等認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈被包繞達(dá)67%以上時(shí)，可靠提示海綿竇受侵犯。若腫瘤包繞綿竇段2/3者，敏感度74.5%，而特異度為88.9% 垂體腺瘤外側(cè)緣不超過頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段內(nèi)側(cè)緣者，其陰性預(yù)測值為100%,垂體腺瘤侵犯海綿竇。A 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，垂體左側(cè)份上緣隆突，其內(nèi)見低強(qiáng)化區(qū)，左側(cè)海綿竇增大，強(qiáng)化低于右側(cè)海綿竇。B 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線提示海綿竇內(nèi)組織的信號強(qiáng)度時(shí)間曲線（線3）與鞍內(nèi)的垂體腺瘤相似（線2），提示垂體腺瘤侵犯海綿竇,正常鞍區(qū)的部分硬膜可出現(xiàn)強(qiáng)化，以鞍結(jié)節(jié)區(qū)、蝶骨平板多見，但一般正常強(qiáng)化的硬膜厚度不超過

17、蝶竇粘膜 關(guān)于硬膜增厚的病理基礎(chǔ)尚不明確，可能靜脈淤血、腦膜炎癥有關(guān) 部分垂體腺瘤可由于腫瘤硬膜浸潤或轉(zhuǎn)移而表現(xiàn)為硬膜增厚、強(qiáng)化,Cattin F, et al. Neuroradiology 2000 ;42:505-508 Koetsveld AC, et al. J Neurosurg 2001;95:719,硬膜強(qiáng)化。矢狀位T1WI增強(qiáng): A、 垂體腺瘤（多激素）鞍區(qū)硬膜未見強(qiáng)化。B、 垂體腺瘤（無激素），鞍結(jié)節(jié)硬膜強(qiáng)化，呈尾征。C、垂體腺瘤（FSH），垂體腺瘤的前方和后方均可見硬膜強(qiáng)化,A,B,C,雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的之間的間距 非侵襲組 21.2 3.5mm 侵襲組 23.0 4

18、.9mm,Cottier JP, Destrieux C, Brunereau L, et al. Cavernous sinus invasion by pituitary adenoma: MR imaging. Radiology 2000;215:463-469,文獻(xiàn)報(bào)道正常頸內(nèi)動(dòng)脈間距約為16.60.79mm,不同類型垂體瘤的侵襲性,無癥狀A(yù)CTH腺瘤 82% TSH腺瘤 75% PRL及混合性腺瘤 52% GH腺瘤 50% 伴Nelson syn的ACTH腺瘤 50%,垂體瘤術(shù)后隨訪,鑒 別 診 斷,鞍上：顱咽管瘤、腦膜瘤、異位生殖細(xì)胞瘤、膠質(zhì)瘤 鞍內(nèi)：Rathkes 囊腫、膿腫

19、鞍下：蝶竇腫瘤、脊索瘤 鞍旁：動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、鞍旁海綿狀血管瘤,鞍上生殖細(xì)胞瘤,生殖細(xì)胞瘤,無胞膜的實(shí)質(zhì)性腫塊，可有微囊變。壞死出血不常見，除非腫瘤在基底節(jié)區(qū) 發(fā)病部位：8090在中線（松果體區(qū)鞍上兩者均發(fā)）。510在基底節(jié)、丘腦 大體病理 質(zhì)軟，脆，灰褐色腫塊 鏡下病理 細(xì)胞均勻呈層狀或分葉狀 核大，胞質(zhì)透明，富含糖原 沿纖維血管常有淋巴細(xì)胞浸 潤,CT表現(xiàn) 平掃：第三腦室后方等或高密度腫塊。圍繞結(jié)節(jié)狀聚集的鈣化（被包裹的松果體） 腦積水 增強(qiáng)：顯著均勻一致強(qiáng)化。尋找其他的病變（鞍上，室管膜） MRI表現(xiàn) T1WI通常等或稍低信號，T2WI高信號 有囊變者，信號不均 近50病例為多發(fā),In

20、fundibular thickening ( 16 mm) was observed in all 13 Hyperintensity of the posterior pituitary on T1-weighted image was absent in all 13 cases (100%) Ten germinomas (77%) were isointense to cerebral cortex on T1-weighted image, but variable intensities were exhibited on T2-weighted image MR images

21、revealed intratumoral cysts in six cases (46%) Intra-third ventricular extension Eleven of the 13 cases (85%) revealed hyperdense solid components on unenhanced CT. Calcification was absent in all cases (100%),Mitsunori Kanagaki, et al.MRI and CT findings of neurohypophyseal germinoma. European Jour

22、nal of Radiology. 2004 ;49 : 204211,MRI and CT findings of neurohypophyseal germinoma,Infundibular thickening, absence of the posterior pituitary high signal on T1-weighted image, lack of calcification and hyperdensity on unenhanced CT are common imaging features of neurohypophyseal germinoma,Mitsun

23、ori Kanagaki, et al.MRI and CT findings of neurohypophyseal germinoma. European Journal of Radiology. 2004 ;49 : 204211,顱咽管瘤,顱咽管瘤,70的病例表現(xiàn)為鞍上腫塊并有小部分病灶位于鞍內(nèi)；5 的病變完全位于鞍內(nèi)；病變可以沿斜坡向后發(fā)展，侵入后顱窩 大體病理 實(shí)性腫瘤并各樣囊變。成釉細(xì)胞性腫瘤囊變內(nèi)常含有濃稠的“機(jī)油樣”棕黃色液體 鏡下病理 成釉細(xì)胞性腫瘤：鱗狀上皮多層排列，細(xì)胞核呈柵欄樣分布；角蛋白呈結(jié)節(jié)狀分布；營養(yǎng)不良性鈣化多見。乳頭狀瘤：層狀鱗狀上皮形成假性乳頭；絨毛狀纖

24、維血管形成間質(zhì) 分級與分期：WHO 級,CT表現(xiàn) 平掃：90的腫瘤有囊變，90有鈣化 增強(qiáng)：90的病變有強(qiáng)化（實(shí)體部分結(jié)節(jié)狀或環(huán)行及包膜強(qiáng)化） MRI表現(xiàn) 信號強(qiáng)度多樣，常表現(xiàn)為混雜信號。T1WI為低等或高信號；T2WI表現(xiàn)為中等或明顯高信號，鈣化多表現(xiàn)為低信號 囊變在FLAIR序列上為高信號 DSA：大腦前動(dòng)脈向側(cè)方移位，基底動(dòng)脈后移位，其穿支血管圍繞腫塊并有延長改變,顱咽管瘤的病理表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)密切相關(guān): 囊液中的膽固醇一般表現(xiàn)為低密度 ,的2加權(quán)像高信號、1 加權(quán)像低信號 ;囊液內(nèi)的蛋白物作用相反 ,是產(chǎn)生1 加權(quán)像高信號的決定性因素 對1 加權(quán)像信號影響最大的是囊液內(nèi)的蛋白質(zhì)，蛋白含

25、量產(chǎn)生1 加權(quán)像高信號與其含量呈正相關(guān).顱咽管瘤囊液總蛋白質(zhì)含量超過 90/,就會產(chǎn)生1 加權(quán)像高信號 蛻變的血紅蛋白內(nèi)含有三價(jià)鐵離子 ,三價(jià)鐵是很強(qiáng)的順磁性物質(zhì) ,能明顯縮短1 馳豫時(shí)間 ,產(chǎn)生1 加權(quán)像高信號 所以 ,是否含有血紅蛋白及囊液內(nèi)總蛋白含量是1 加權(quán)像高信號的決定性因素,黃飚 等。顱咽管瘤 :和表現(xiàn)及與病理對照。放射學(xué)實(shí)踐 1 9 9 9 ,1 4( 2)8 0- 8 3 ,.: . ,1 9 9 2,1 8 27 8 3.,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤,RATHKES 囊腫,Rathke囊腫,大體病理 位于鞍上或鞍內(nèi)邊緣光滑的分葉狀囊性腫塊，囊內(nèi)是清亮白色的類黏蛋白 鏡下病理 囊壁是單層纖毛

26、立方或柱狀上皮，有或無杯狀細(xì)胞。囊液為清亮的或漿液性的液體。有時(shí)含出血或含鐵血黃素、無定形的濃縮嗜酸性伊紅染色陽性膠樣物或堅(jiān)硬的似臘樣濃縮物質(zhì),CT表現(xiàn) 平掃：邊界清晰的圓形或分葉狀鞍內(nèi)或鞍上腫塊；40位于鞍內(nèi)，60向鞍上延伸 50為低密度，25混合密度，1015囊壁上彎曲線條樣鈣化 增強(qiáng)：無強(qiáng)化 MRI表現(xiàn) 位于鞍內(nèi)和/或鞍上 信號：3040如CSF（T1 WI低、T2 WI高信號）； 5060呈T1 WI高、T2 WI等/低信號；510混合信號,脊索瘤,大體病理 腫塊呈灰褐色。分界清楚并有假包膜；大多呈分葉狀柔軟膠凍狀，少數(shù)硬如軟骨。50腫瘤內(nèi)可見散在結(jié)節(jié)狀或斑片狀鈣化?？梢娦吕铣鲅獏^(qū)和囊變/壞死灶。有些腫瘤表現(xiàn)局灶性骨組織點(diǎn)綴在腫瘤基質(zhì)內(nèi)。多