1、護理不良事件 與隱患缺陷,請在此處輸入您的文字內(nèi)容請在此處輸入您的文字內(nèi)容請在此處輸入您的文字,LOGO,3,4,1,2,護理不良事件及 安全隱患概述,ADD YOUR ENGLISH TITLE,護理缺陷及護理 事故,ADD YOUR ENGLISH TITLE,案例分析啟示,ADD YOUR ENGLISH TITLE,護理不良事件的 防范對策,ADD YOUR ENGLISH TITLE,護理不良事件及 安全隱患概述,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and mak

2、e it,Part 01,概念： 是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中、未預計到的或通常不希望發(fā)生的意外事件。凡在住院期間發(fā)生的跌倒墜床、靜脈輸液意外、輸血意外、走失、自殺、誤吸窒息、燙傷、意外脫管、意外拔管、分娩意外、意外針刺傷、約束具使用問題、轉(zhuǎn)運過程問題以及其他與病人安全相關(guān)的，非正常的護理意外事件，均屬于護理不良事件。,護理不良事件,護理不良事件 是指在醫(yī)院范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)任何可能引發(fā)不安全的事件。,點擊輸入本欄的具體文字，簡明扼要的說明分項內(nèi)容，請根據(jù)您的具體內(nèi)容酌情修改。點擊輸入本欄的具體文字,點擊輸入本欄的具體文字，簡明扼要的說明分項內(nèi)容，請根據(jù)您的具體內(nèi)容酌情修改。點擊輸入本欄的具體文

3、字,點擊輸入本欄的具體文字，簡明扼要的說明分項內(nèi)容，請根據(jù)您的具體內(nèi)容酌情修改。點擊輸入本欄的具體文字,點擊輸入本欄的具體文字，簡明扼要的說明分項內(nèi)容，請根據(jù)您的具體內(nèi)容酌情修改。點擊輸入本欄的具體文字,護理不良事件,藥物方面,給藥不足 護士配藥時粉劑溶解不全，抽藥不徹底，造成瓶內(nèi)剩 余藥液浪費。,藥物方面,未顧病人病情，擅自加快或放慢液體滴速；抗生素未按醫(yī)囑準時 給藥，未認真落實現(xiàn)配現(xiàn)用。,藥物方面,病人漏服藥物，沒有嚴格執(zhí)行藥療制度，發(fā)藥時間隨意性大。對新藥的使用方法、不良反應、注意事項等不熟悉，不了解。,主要內(nèi)容,主要內(nèi)容,主要內(nèi)容,主要內(nèi)容,護理缺陷及護理 事故,The user ca

4、n demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it,Part 02,護理缺陷,護理缺陷,護理差錯分為一般差錯與嚴重差錯。,護理缺陷,護理缺陷表現(xiàn)為：護理差錯、事故。,護理缺陷,違反各項護理工作的操作規(guī)程，質(zhì)量未達到標準要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。 各種護理記錄不準確，未影響診斷治療者。 不認真執(zhí)行查對制度，打錯針、發(fā)錯藥，未發(fā)生任何反應(一般性藥物)，無不良后果。 標本留取不及時或留取方法不正確，但尚未影響診斷治療。 監(jiān)護失誤、靜脈注射外滲外漏，面積未達到3cm3cm者。 各

5、種檢查前準備未達要求，但尚未影響診斷。 執(zhí)行醫(yī)囑不及時，但未影響治療。 無菌技術(shù)操作不熟練，造成患者輕度感染。 做藥物過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者。 手術(shù)病人應禁食而未禁食，術(shù)前未做準備、術(shù)前準備不合格或手術(shù)器械、敷料等準備不全，以致延誤手術(shù)時間，但未造成嚴重后果者；,一般差錯,嚴重差錯,1,2,3,一級事故，造成患者死亡、重度殘疾的。,二級事故，造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的。,三級事故，造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的。,概念：是指在診療護理工作中，因醫(yī)務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、傷殘、組織器官損傷，導致功能障礙的嚴重缺陷。,3,四級事故

6、，造成患者明顯人身損害的其他后果的。,護理事故,案例分析啟示,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it,Part 02,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后小腿疼痛正常嗎？,患者 李某，女，72歲，患者因左髖部疼痛收入院，入院診斷：左股骨頭壞死，入院完善各項術(shù)前準備后送手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻下行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后患者恢復良好，予助行器下床行走。術(shù)后第六天查看患肢少許腫脹。B超示：左下肢靜脈栓塞,科室案例（1）,分析：深靜脈血栓形成主要原因有哪些？,1、全髖關(guān)節(jié)置換為大手術(shù)，患者

7、為老年女性，腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)時間為3小時30分鐘，容易出現(xiàn)深靜脈血栓。 2、術(shù)后患者恢復良好，助行器下地行走，術(shù)后出現(xiàn)腫脹屬正常反應，容易與下床行走后下肢出現(xiàn)少許腫脹混淆。 3、護士交接班未進行患肢檢查，重點查動脈搏動，患肢膚溫，膚色，感覺情況，對已出現(xiàn)的Homans征陽性體征未能提高警惕。 4、?？浦R的缺乏，未能預見性考慮到可能發(fā)生的合并癥，忽視了對患者的觀察。,啟示,1、對于存在深靜脈血栓形成高風險的患者，缺乏正確評估，在患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察上缺乏意識和警惕性，同時對已出現(xiàn)的癥狀體征未能重視，未能及時發(fā)現(xiàn)癥狀的持續(xù)變化。,啟示,2、對于存在深靜脈血栓形成高風險的患者，缺乏正確評估，在患

8、者術(shù)后并發(fā)癥的觀察上缺乏意識和警惕性，同時對已出現(xiàn)的癥狀體征未能重視，未能及時發(fā)現(xiàn)癥狀的持續(xù)變化。,科室案例（1）,科室案例（2）,分析：為什么會送錯手術(shù)患者呢？,1、工作細節(jié)未做好，患者轉(zhuǎn)床病區(qū)未及時告知手術(shù)室更改。 2、手術(shù)室電話通知時，違反查對原則，只用床號來核對患者，未同時使用二種以上內(nèi)容核對。 3、病區(qū)護士送患者前未認真落實查對制度。 4、病區(qū)護士與手術(shù)室衛(wèi)生員交接時，未落實手術(shù)交接核查制度。,啟示,手術(shù)患者的查對貫穿整個圍手術(shù)期，經(jīng)過的環(huán)節(jié)和參與查對的醫(yī)護人員較多，容易造成依賴心理而發(fā)生錯誤，因此，每個崗位的人員都必須嚴格要求認真落實執(zhí)行查對，做到我的崗位我負責，不把安全寄托在另一個崗位上。,科室案例（2）,護理不良事件的 防范對策,The user can demonstrat