1、目 錄中國重癥加強治療病房建設與管理指南（2006）成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南（草案） .急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)(草案)機械通氣臨床應用指南 .中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 .中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導意見 .中國重癥加強治療病房建設與管理指南（2006）中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會一、引言重癥醫(yī)學（critical care medicine,CCM）是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學學科。重癥加強治療病房（intensive care unit,ICU）是重癥醫(yī)學學科的臨床基地，它

2、對因各種原因導致一個或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者及時提供系統(tǒng)的、高質量的醫(yī)學監(jiān)護和救治技術，是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室。ICU應用先進的診斷、監(jiān)護和治療設備與技術，對病情進行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量觀察，并通過有效的干預措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質量的生命支持，改善生存質量。重癥患者的生命支持技術水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現醫(yī)院整體醫(yī)療實力，是現代化醫(yī)院的重要標志。重癥醫(yī)學的學科建設和ICU的組織與管理，應該符合國家有關標準。為促進我國重癥醫(yī)學的發(fā)展，規(guī)范我國醫(yī)療機構ICU的組織與管理，經過中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會反復醞釀、討論，特制訂中國重癥

3、加強治療病房（ICU）建設與管理指南（2006）。隨著我國重癥醫(yī)學的發(fā)展與進步，本會將根據我國的實際情況適時做出修訂。二、基本要求 （一）我國三級和有條件的二級醫(yī)院均應設立重癥醫(yī)學科，重癥醫(yī)學科屬于臨床獨立學科，直屬醫(yī)院職能部門直接領導。ICU是重癥醫(yī)學學科的臨床基地。 （二）ICU必須配備足夠數量、受過專門訓練、掌握重癥醫(yī)學基礎知識和基本操作技術、具備獨立工作能力的專職醫(yī)護人員。 （三）ICU必須配置必要的監(jiān)護和治療設備，接收醫(yī)院各科的重癥患者。三、ICU的規(guī)模 ICU的病床數量根據醫(yī)院等級和實際收治患者的需要，一般以該ICU服務病床數或醫(yī)院病床總數的28為宜，可根據實際需要適當增加。從醫(yī)療

4、運作角度考慮，每個ICU管理單元以812張床位為宜；床位使用率以6575%為宜，超過80則表明ICU的床位數不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應該擴大規(guī)模。四、ICU的人員配備 （一）ICU?？漆t(yī)師的固定編制人數與床位數之比為0.81:1以上。ICU日常工作中可有部分輪科、進修醫(yī)師。醫(yī)師組成應包括高級、中級和初級醫(yī)師，每個管理單元必須至少配備一名具有高級職稱的醫(yī)師全面負責醫(yī)療工作。 （二）ICU?？谱o士的固定編制人數與床位數之比為2.53:1以上。 （三）ICU可以根據需要配備適當數量的醫(yī)療輔助人員，有條件的醫(yī)院可配備相關的技術與維修人員。五、ICU醫(yī)護人員專業(yè)要求 （一）ICU醫(yī)師應經過嚴格的專業(yè)理論

5、和技術培訓，以滿足對重癥患者進行各項監(jiān)測與治療的要求。 （二）ICU醫(yī)師應經過規(guī)范化的相關學科輪轉培訓。 （三）ICU醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學相關理論知識。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關生理、病理及病理生理學知識、ICU相關的臨床藥理學知識和倫理學概念。 （四）ICU醫(yī)師應掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能：（l）復蘇；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、嚴重心律失常；（5）急性腎功能不全；（6）中樞神經系統(tǒng)功能障礙；（7）嚴重肝功能障礙；（8）胃腸功能障礙與消化道大出血；（9）急性凝血功能障礙；（10）嚴重內分泌與代謝紊亂；（11）水電解質與酸堿平衡紊亂；（12）腸內與

6、腸外營養(yǎng)支持；（13）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；（14）嚴重感染；（15）多器官功能障礙綜合征；（16）免疫功能紊亂。 （五）ICU醫(yī)師除一般臨床監(jiān)護和治療技術外，應具備獨立完成以下監(jiān)測與支持技術的能力：（1）心肺復蘇術；（2）人工氣道建立與管理；（3）機械通氣技術；（4）纖維支氣管鏡技術；（5）深靜脈及動脈置管技術；（6）血流動力學監(jiān)測技術；（7）胸穿、心包穿刺術及胸腔閉式引流術；（8）電復律與心臟除顫術；（9）床旁臨時心臟起搏技術；（10）持續(xù)血液凈化技術；（11）疾病危重程度評估方法。ICU醫(yī)師每年至少參加1次省級或省級以上重癥醫(yī)學相關繼續(xù)醫(yī)學教育培訓項目的學習，不斷加強知識更新。 （六）ICU護士必

7、須經過嚴格的專業(yè)培訓，熟練掌握重癥護理基本理論和技能，經過?？瓶己撕细窈?，方能獨立上崗。六、ICU的醫(yī)療管理 （一）ICU必須建立健全各項規(guī)章制度，制定各類人員的工作職責，規(guī)范診療常規(guī)。除執(zhí)行政府和醫(yī)院臨床醫(yī)療的各種制度外，應該制訂以下符合ICU相關工作特征的制度，以保證ICU的工作質量：（l）醫(yī)療質量控制制度；（2）臨床診療及醫(yī)療護理操作常規(guī)；（3）患者轉入、轉出ICU制度；（4）抗生素使用制度；（5）血液與血液制品使用制度；（6）搶救設備操作、管理制度；（7）特殊藥品管理制度；（8）院內感染控制制度；（9）不良醫(yī)療事件防范與報告制度；（10）疑難重癥患者會診制度；（11）醫(yī)患溝通制度；（1

8、2）突發(fā)事件的應急預案、人員緊急召集制度。 （二）ICU的患者由ICU醫(yī)生負責管理?；颊叩南嚓P?？魄闆r，ICU醫(yī)生應該與?？漆t(yī)生共同協(xié)商處理。 （三）ICU的收治范圍 1急性、可逆、已經危及生命的器官功能不全，經過ICU的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內可能得到康復的患者。 2存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經ICU嚴密監(jiān)護和隨時有效治療死亡風險可能降低的患者。 3在慢性器官功能不全的基礎上，出現急性加重且危及生命，經過ICU的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者。 4慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。七、ICU病房建設標準

9、 （一）ICU應在特殊的地理位置，設置于方便患者轉運、檢查和治療的區(qū)域并考慮以下因素：接近主要服務對象病區(qū)、手術室、影像學科、化驗室和血庫等，在橫向無法實現“接近”時，應該考慮樓上樓下的縱向“接近”。 （二）ICU開放式病床每床的占地面積為1518 m2；每個ICU最少配備一個單間病房，面積為1825m2。每個ICU中的正壓和負壓隔離病房的設立，可以根據患者?？苼碓春托l(wèi)生行政部門的要求決定，通常配備負壓隔離病房12間。鼓勵在人力資源充足的條件下，多設單間或分隔式病房。 （三）ICU的基本輔助用房包括醫(yī)師辦公室、主任辦公室、工作人員休息室、中央工作站、治療室、配藥室、儀器室、更衣室、清潔室、污廢

10、物處理室、值班室、盥洗室等。有條件的ICU可配置其他輔助用房，包括示教室、家屬接待室、實驗室、營養(yǎng)準備室等。輔助用房面積與病房面積之比應達到1.5:1以上。 （四）ICU的整體布局應該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務人員生活輔助用房區(qū)域等有相對獨立性，以減少彼此之間的干擾并有利于感染的控制。 （五）ICU應具備良好的通風、采光條件，有條件者最好裝配氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)，能獨立控制室內的溫度和濕度。醫(yī)療區(qū)域內的溫度應維持在（24.01.5）左右。每個單間的空氣調節(jié)系統(tǒng)應該獨立控制。安裝足夠的感應式洗手設施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。

11、 （六）ICU要有合理的包括人員流動和物流在內的醫(yī)療流向，最好通過不同的進出通道實現，以最大限度減少各種干擾和交叉感染。 （七）ICU病房建筑裝飾必須遵循不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的總原則。 （八）ICU的設計要求應該滿足提供醫(yī)護人員便利的觀察條件和在必要時盡快接觸病人的通道。 （九）除了患者的呼叫信號、監(jiān)護儀器的報警聲外，電話鈴聲、打印機等儀器發(fā)出的聲音等均屬于ICU的噪音。在不影響正常工作的情況下，這些聲音應盡可能減少到最小水平。根據國際噪音協(xié)會的建議，ICU白天的噪音最好不要超過45分貝（A），傍晚40分貝（A），夜晚20分貝（A）。地面覆蓋物、墻壁

12、和天花板應該盡量采用高吸音的建筑材料。 （十）ICU應建立完善的通訊系統(tǒng)、網絡與臨床信息管理系統(tǒng)、廣播系統(tǒng)。八、ICU必配設備 （一）每床配備完善的功能設備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負壓吸引等功能支持。每張監(jiān)護病床裝配電源插座12個以上，氧氣接口2個以上，壓縮空氣接口2個和負壓吸引接口2個以上。醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開。每個ICU床位的電源應該是獨立的反饋電路供應。ICU最好有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護裝置；最好每個電路插座都在主面板上有獨立的電路短路器。 （二）應配備適合ICU使用的病床，配備防褥瘡床墊。 （三）每床配備床旁監(jiān)護系統(tǒng)，進行心電、血壓、脈搏血氧飽和

13、度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)護。為便于安全轉運患者，每個ICU單元至少配備便攜式監(jiān)護儀1臺。 （四）三級醫(yī)院的ICU應該每床配備1臺呼吸機，二級醫(yī)院的ICU可根據實際需要配備適當數量的呼吸機。每床配備簡易呼吸器（復蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉運患者，每個ICU單元至少應有便攜式呼吸機1臺。 （五）每床均應配備輸液泵和微量注射泵，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數量的腸內營養(yǎng)輸注泵。 （六）其他設備：心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、血液凈化儀、連續(xù)性血流動力學與氧代謝監(jiān)測設備、心肺復蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、體外起搏器、纖維支氣管鏡、電子

14、升降溫設備等。 （七）醫(yī)院或ICU必須有足夠的設備，隨時為ICU提供床旁B超、X線、生化和細菌學等檢查。九、ICU選配設備 除上述必配設備外，有條件者，視需要可選配以下設備：（1）簡易生化儀和乳酸分析儀。（2）閉路電視探視系統(tǒng)，每床一個成像探頭。（3）腦電雙頻指數監(jiān)護儀（BIS）。（4）輸液加溫設備。（5）胃黏膜二氧化碳張力與pHi測定儀。（6）呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測設備。（7）體外膜肺（ECMO）。（8）床邊腦電圖和顱內壓監(jiān)測設備。（9）主動脈內球囊反搏（IABP）和左心輔助循環(huán)裝置。（10）防止下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生的反搏處理儀器。（11）胸部震蕩排痰裝置。 成人嚴重感染與感染性

15、休克血流動力學監(jiān)測與支持指南（草案）中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會引言嚴重感染（severe sepsis）及其相關的感染性休克(septic shock)和多臟器功能障礙綜合癥(multiple organ dysfunction syndrome MODS)是當前重癥加強治療病房(ICU)內主要的死亡原因，也是當代重癥醫(yī)學面臨的主要焦點及難點。在美國，每年有75萬的嚴重感染病例發(fā)生，超過了充血性心力衰竭或乳腺癌、結腸癌和艾滋病的患病數總和，病死率大概在20%63左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。且患病率以每年1.5%的比例增長，預計到2010和2020年，嚴重感染的患病數將達到93萬和110萬

16、。美國每年的相關治療費用大約為167億美元，而歐洲每年的相關治療費用大約為94億美元。在全球范圍內，嚴重感染病例的患病率、病死率及相關治療費用也在逐年增加，全球每年有1800萬人發(fā)生嚴重感染，每天大約有1400人死于嚴重感染。盡管國內尚無完整的流行病學資料，但據估計患病率、病死率、治療費用也相當高。人口老齡化和慢性病的增加，人類的醫(yī)療活動如腫瘤化療和器官移植后免疫抑制劑的應用都是導致嚴重感染發(fā)病率增加的重要原因。嚴重感染與感染性休克以高心輸出量和低外周血管阻力并導致組織灌注不足為特征，其血流動力學的復雜性使支持目標的實現更為困難，因此，血流動力學的監(jiān)測與分析并根據血流動力學指標的變化給予及時支

17、持就顯得尤為重要。顯然，治療效果應該通過監(jiān)測綜合參數來評估，而臨床醫(yī)生應該有明確的目標和治療終點以評價當前干預的效果。為使重癥醫(yī)學工作者對成人嚴重感染與感染性休克的血流動力學監(jiān)測與支持的時機、方法與目標有一個全面、系統(tǒng)的認識，以便進行規(guī)范化的臨床實施，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會組織相關專家，依據近年來國內外研究進展和臨床實踐，制定以下成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南。本指南的推薦意見采用循證醫(yī)學的方法，推薦級別依據如下：表1 推薦級別與研究文獻的Delphi分級推薦級別A至少有2項I級研究結果支持B僅有1項I級研究結果支持C僅有II級研究結果支持D至少有1項III級研究結果支持E僅

18、有IV級或V級研究結果支持研究文獻的分級I大樣本、隨機研究，結論確定，假陽性或假陰性錯誤的風險較低II小樣本、隨機研究，結論不確定，假陽性和/或假陰性錯誤的風險較高III非隨機，同期對照研究IV非隨機，歷史對照研究和專家意見V系列病例報道，非對照研究和專家意見嚴重感染與感染性休克的血流動力學特點嚴重感染和感染性休克時，循環(huán)系統(tǒng)主要表現為體循環(huán)阻力下降同時伴有心輸出量正?；蛟黾?，肺循環(huán)阻力通常略有升高。體循環(huán)阻力下降被認為是感染性休克的首要血流動力學改變，這種狀態(tài)通常被稱之為高動力型血流動力學狀態(tài)。嚴重感染常導致左右心室的功能受到明顯抑制，可表現為心室射血分數下降，心肌順應性下降。嚴重感染和感染

19、性休克的血流動力學改變的基礎是外周血管的收縮舒張功能的異常，從而導致血流的分布異常。在感染性休克發(fā)生的早期，由于血管的擴張和通透性的改變，可出現循環(huán)系統(tǒng)的低容量狀態(tài)。經過容量補充后，血流動力學則表現為高動力狀態(tài)。外周阻力下降、心輸出量正?；蛏撸鳛檠h(huán)高流量和高氧輸送的形成基礎而成為感染性休克的主要特點。感染性休克的這種氧輸送正?；蛟龈郀顟B(tài)下的組織缺氧是分布性休克的主要特征，與低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧輸送減少的特點有明確的不同。嚴重感染時，組織對氧的攝取和利用功能也發(fā)生改變。微循環(huán)的功能改變及組織代謝功能障礙可以存在于感染過程的始終。炎癥反應導致毛細血管內皮系統(tǒng)受損、凝血功能異

20、常、血管通透性增加，使血管內容量減少、組織水腫；組織內通血微血管密度下降，無血流和間斷血流的微血管比例增加。這些改變直接導致微循環(huán)和組織間的物質交換障礙，在器官功能不全的發(fā)展過程中起著關鍵作用。同時，炎癥反應導致的線粒體功能障礙使細胞對氧的利用也受到明確的影響 。這些改變的共同作用使組織缺氧及代謝功能障礙進行性加重，加速了休克的發(fā)展。推薦意見1：感染性休克以血流分布異常為主要血流動力學特點，應注意在整體氧輸送不減少情況下的組織缺氧。（推薦級別：E級）嚴重感染與感染性休克的診斷嚴重感染和感染性休克通常表現為一個進行性發(fā)展的臨床過程。這個過程的不同階段可以表現出不同的特點。為了能夠更早期對嚴重感染

21、和感染性休克進行識別和診斷，人們做了大量的工作，并不斷形成新的共識。1991年8月美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）和重癥醫(yī)學會（SCCM）聯(lián)席會議對全身炎癥反應綜合征（SIRS）規(guī)定了明確的定義和診斷標準：SIRS是機體對不同的嚴重損傷所產生的全身性炎性反應。這些損傷可以是感染，也可以是非感染性損傷，如嚴重創(chuàng)傷、燒傷，胰腺炎等等。如出現兩種或兩種以上的下列表現，可以認為有這種反應的存在：體溫38或36；心率90次/分；呼吸頻率20次/分，或PaCO232mmHg(4.3kPa)；血白細胞12000/mm3,10%。會議同時指出，由致病微生物所引起的SIRS為全身性感染（Sepsis）；嚴重感染是指

22、全身性感染伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。感染性休克可以被認為是嚴重感染的一種特殊類型。臨床上沿用的診斷感染性休克的標準常包括：臨床上有明確的感染；有SIRS的存在；收縮壓低于90mmHg或較原基礎值下降的幅度超過40mmHg，至少一小時，或血壓依賴輸液或藥物維持；有組織灌注不良的表現，如少尿（30ml/h）超過一小時，或有急性神志障礙。這些指標在今天看來，尚不能完全體現對感染性休克作為臨床過程的認識和早期診斷的要求。2001年有關方面的專家對相關的概念進行重新論證，認為雖然這些定義在臨床應用方面存有一定缺陷。但尚無足夠的證據改變1991年所制定的這些定義。臨床上需要更具體的指標（如生

23、物學指標，等）對全身性感染的嚴重程度進行更為明確的區(qū)分。會議建議應用PIRO系統(tǒng)，希望提供更清晰的、定量化的診斷標準。PIRO系統(tǒng)包括易感性（Predisposition）、感染侵襲（Insult infection）、機體反應（Response）和器官功能不全（Organ dysfunction）。該系統(tǒng)相應地反映：1）病人的基礎情況、對炎癥反應的基因特征；2）致病微生物的藥物敏感性和分子生物學特征，感染源的部位、嚴重程度和對治療的反應；3）機體炎癥反應特點和特異性生物學指標（如降鈣素前體、C反應蛋白、人類白細胞相關性抗原、白介素等）的意義；4）器官受累的數量、程度及其相應的評分系統(tǒng)。從對感

24、染過程的認識和對感染性休克的定位，可以看出一些基本概念的轉變。這種轉變正在影響著對感染性休克的診斷和臨床治療的決策。推薦意見2：應重視嚴重感染和感染性休克是一個進行性發(fā)展的臨床過程，對這個過程的認識有助于早期診斷。（推薦級別：E級）嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測的目的與意義血流動力學的監(jiān)測對嚴重感染與感染性休克的早期診斷、預后的判斷以及治療過程中效果的觀察、方案的反饋與調整至關重要，早期合理地選擇監(jiān)測指標并正確解讀有助于指導嚴重感染與感染性休克患者的治療。常規(guī)血流動力學監(jiān)測可以用于基礎循環(huán)狀態(tài)、容量復蘇和藥物治療效果的評價，其核心內容是組織灌注與氧代謝狀況，包括全身和局部灌注指標的監(jiān)測。常

25、規(guī)血流動力學監(jiān)測包括體循環(huán)的監(jiān)測參數：心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)與心排血量(CO)和體循環(huán)阻力（SVR）等；肺循環(huán)監(jiān)測參數：肺動脈壓（PAP）、肺動脈嵌壓（PAWP）和肺循環(huán)阻力(PVR)等；氧動力學與代謝監(jiān)測參數：氧輸送（DO2）、氧消耗(VO2)等；氧代謝監(jiān)測參數：血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)的監(jiān)測等。嚴重感染與感染性休克時組織持續(xù)缺氧，傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標如心率、血壓、尿量、神志、毛細血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注等往往不能對組織氧合的改變具有敏感的反應。此外，經過治療干預后的心率、血壓等臨床指標的變化也可在組織灌注與氧合未改善前趨于穩(wěn)

26、定。因此，監(jiān)測和評估全身灌注指標（DO2、VO2、血乳酸、ScvO2或ScvO2等）以及局部組織灌注指標（胃粘膜PH測定或消化道粘膜PCO2測定等）很有必要。臨床上，CVP、PAWP和心室舒張末容積是常用的反映心臟前負荷的參數，體循環(huán)阻力(SVR)為監(jiān)測左心室后負荷的指標，肺循環(huán)阻力(PVR)為監(jiān)測右心室后負荷的指標，每搏輸出量、心室每搏做功指數、射血分數等指標反映了心肌收縮力的變化情況。監(jiān)測CVP對右心容量的調整起到了一定的指導作用，但在反映左心前負荷方面仍有較大的局限性。相比之下，PAWP與左心前負荷的變化更具有相關性。但是，CVP與PAWP都是通過以壓力代容積的方法來反映心臟的前負荷，會

27、受到心室順應性的影響。從理論上講，直接監(jiān)測心室舒張末容積是最理想的反映心臟前負荷的指標。肺動脈漂浮導管（Swan-Ganz導管）是血流動力學監(jiān)測的有效手段，通過漂浮導管獲取的參數資料，可以更好地指導臨床治療。近年來有些研究顯示肺動脈漂浮導管會增加病人的并發(fā)癥，使死亡率升高，但也有隨機、多中心、大規(guī)模、前瞻性臨床研究表明，肺動脈漂浮導管在危重病治療中對病人的死亡率、總住院時間、ICU住院時間、器官支持治療時間均無影響,研究者分析認為:醫(yī)務人員對漂浮導管數據的誤解、無效的治療方案、缺乏更全面的知識培訓是肺動脈漂浮導管不能給危重病人帶來益處的主要原因。綜合評價DO2、V02及兩者的相關性可以實現組織

28、氧動力學的優(yōu)化治療，氧攝取率(O2ER)作為評價氧供需平衡的指標，其效果比單純應用DO2和VO2更敏感。正常情況下，DO2改變時，因為氧攝取率的變化，VO2保持不變，也就是說VO2不受DO2的影響。但當DO2下降到一臨界值時，VO2依賴于DO2的變化，O2ER的增加也無法滿足組織氧合，于是就發(fā)生無氧代謝。另外，O2ER可以作為判斷患者預后的指標?；旌响o脈血氧飽和度（SvO2）反映DO2和VO2的平衡，當DO2不能滿足組織氧需要時SvO2下降。嚴重感染與感染性休克時，可因為血流分布不均或組織氧利用障礙使SvO2升高，所以SvO2值需要與其它血流動力學指標一起解讀。近期研究認為，監(jiān)測中心靜脈血氧飽

29、和度（ScvO2）對于指導早期復蘇有重要價值。血乳酸作為全身灌注與氧代謝的重要指標，它的升高反映了低灌注情況下無氧代謝的增加。血乳酸水平升高在預測嚴重感染與感染性休克病人的預后方面很有價值，血乳酸清除率比單一的血乳酸值更有意義。臨床上局部灌注的評估經?？吭u價器官功能來實現，如心肌缺血，尿量減少，血尿素氮和肌酐的升高，神志異常，血清轉氨酶、乳酸脫氫酶、膽紅素的升高和凝血酶原時間的延長等。嚴重感染與感染性休克病人組織灌注減少，CO2積蓄與清除障礙，消化道CO2張力測定與胃粘膜pH值監(jiān)測是臨床評估消化道灌注的方法之一，也是評價危重病患者預后的良好指標。舌下二氧化碳圖法測定組織PCO2（PtCO2），

30、因其無創(chuàng)，應用簡單且與胃張力計獲得數據具有密切相關性而引起人們關注。最近出現了床邊直視下監(jiān)測微循環(huán)狀態(tài)的技術，這種技術應用正交極化光譜（orthogonal polarization spectral，OPS)成像可以觀察嚴重感染與感染性休克病人的微循環(huán)變化，包括血管密度下降和未充盈、間斷充盈毛細血管比例升高。這種情況的持續(xù)存在與器官衰竭的進展和死亡密切相關。由于技術和理論的進步，近年出現了一些新的無創(chuàng)或微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測方法，其中以食道超聲技術、ICG、NICO、PiCCO及LiDCO等技術最具代表性。簡單、相對無創(chuàng)是這幾種方法的優(yōu)點，但還不能夠完全替代肺動脈漂浮導管。推薦意見3：嚴重感染與

31、感染性休克的患者應盡早收入ICU并進行嚴密的血流動力學監(jiān)測。（推薦級別：E級）推薦意見4：早期合理地選擇監(jiān)測指標并正確解讀有助于指導嚴重感染與感染性休克患者的治療。（推薦級別：E級）二，常用監(jiān)測指標的選擇與影響因素1，臨床表現嚴重感染和感染性休克具有一系列反映組織灌注降低的臨床表現，如平均動脈壓（MAP）和尿量減少、皮膚溫度降低或花斑、毛細血管再充盈速度減慢和神志改變，這些征象可以作為感染性休克的診斷依據和觀察指標，但是這些指標的缺點是不夠敏感，也不能較好地反映組織氧合。作為治療目標，一般認為尿量必須達到0.5ml/kg/h以上。尿量的改變容易受治療措施影響，利尿劑、補液速度和類型、血管活性藥

32、物都可以增加尿量，臨床醫(yī)師在觀察尿量變化時應考慮這些因素。相比收縮壓或舒張壓，MAP能更好的反應組織灌注水平，故一般以MAP低于65-70mmHg視為組織灌注不足，在感染性休克的血流動力學支持中需要維持MAP在65mmHg以上。血管收縮藥的使用可以提高MAP，但此時組織灌注仍可能不足。推薦意見5：對于嚴重感染與感染性休克病人，應密切觀察組織器官低灌注的臨床表現。（推薦級別：E級）推薦意見6：嚴重感染與感染性休克病人應盡早放置動脈導管。（推薦級別：E級）2，中心靜脈壓（CVP）和肺動脈楔壓（PAWP）CVP反映右心室舒張末壓，PAWP則反映左心室的舒張末壓，都是反映前負荷的壓力指標。一般認為CV

33、P8-12 mmHg 、PAWP12-15mmHg，為嚴重感染和感染性休克的治療目標。因此，中心靜脈導管應在嚴重感染診斷確立時即早期予以留置；而肺動脈漂浮導管的應用則需結合臨床謹慎考慮。CVP和PAWP的臨床價值也存在爭議，如有研究表明CVP不能反應全身組織缺氧的情況；而即使是在健康志愿者中，CVP和PAWP也與心室的充盈程度沒有必然的關聯(lián)。此外，除去醫(yī)務人員的技術原因，還有其他因素影響CVP與PAWP測定，如心率、左心室順應性、肺靜脈壓、胸腔內壓等。正壓通氣和低于10mmHg的PEEP不會影響PAWP，而高于10mmHg的PEEP則會使PAWP明顯升高。動物實驗表明腹腔高壓或腹腔室間隔綜合征

34、可提高CVP和PAWP，腹內壓達到20mmHg以上時尤其顯著。因此，CVP和PAWP的單個測量值價值不大，但在參考基線水平的基礎上觀察其動態(tài)變化則有一定意義。推薦意見7：嚴重感染與感染性休克病人應盡早放置中心靜脈導管。（推薦級別：E級）推薦意見8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴重感染和感染性休克的治療目標，但應連續(xù)、動態(tài)觀察。（推薦級別：E級）3，混合靜脈血氧飽和度（SvO2）和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)SvO2是嚴重感染和感染性休克復蘇的重要監(jiān)測指標之一。SvO2是混合靜脈血氧飽和度，反映組織器官攝取氧的狀態(tài)。當全身氧輸送降低或全身氧需求超過氧輸送時，SvO

35、2降低，提示機體無氧代謝增加。當組織器官氧利用障礙或微血管分流增加時，可導致SvO2升高，盡管此時組織的氧需求量仍可能增加。在嚴重感染和感染性休克早期，全身組織的灌注已經發(fā)生改變，即使血壓、心率、尿量和中心靜脈壓仍處于正常范圍，此時可能已出現SvO2降低，提示SvO2能較早的發(fā)現病情的變化。ScvO2與SvO2有一定的相關性，在臨床上更具可操作性，雖然測量的ScvO2值要比SvO2值高5%15%，但它們所代表的趨勢是相同的，可以反映組織灌注狀態(tài)。一般情況下，SvO2的范圍約60%80%。在嚴重感染和感染性休克病人，SvO24mmol/l,病死率達80，因此乳酸可作為評價疾病嚴重程度及預后的指標

36、之一。但僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài)，如合并肝功能不全的病人，血乳酸濃度明顯升高。進一步研究顯示：感染性休克病人復蘇6小時內乳酸清除率10者，血管活性藥用量明顯低于清除率低的病人，且病死率也明顯降低（47.2vs.72.7,p2mmol/L所持續(xù)時間。更多的學者認為連續(xù)監(jiān)測血乳酸水平，尤其是乳酸清除率對于疾病預后的評價更有價值。因此，動態(tài)監(jiān)測乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測指標。推薦意見10：嚴重感染與感染性休克時應該監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化。（推薦級別：C級）5，組織氧代謝嚴重感染與感染性休克時局部組織灌注及氧代謝改變往往發(fā)生較早，監(jiān)測局部組織灌注狀態(tài)與傳統(tǒng)

37、的容量、壓力、血氧等指標相比，對于早期診斷、判斷治療效果與預后更為重要。胃腸道血流低灌注導致粘膜細胞缺血缺氧，H+釋放增加與CO2積聚，消化道粘膜pH值（pHi）是主要反映組織細胞氧合狀況的指標，而PtCO2的監(jiān)測較pHi更為直接、精確。研究顯示：嚴重創(chuàng)傷病人24小時連續(xù)監(jiān)測pHi，pHi7.30組存活率明顯高于pHi7.30組；pHi65mmHg；尿量0.5ml/kg/h；ScvO2或SvO270%。若液體復蘇后CVP達812mmHg，而ScvO2或SvO2仍未達到70%，需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到30以上，或輸注多巴酚丁胺以達到復蘇目標。按上述復蘇目標Rivers等人對263例病人進

38、行一項前瞻性隨機對照研究，其中130例接受早期目標指導治療（EGDT），133例接受常規(guī)治療，兩組病人基本條件無差異，EGDT組病死率30.5%，對照組46.5%；在同一時期，EGDT組平均APACHEII評分明顯降低（13.06.3&15.96.4）,表明發(fā)生臟器功能不全的比率低。出院的病人中，EGDT組平均住院時間縮短3.8天，EGDT還使突發(fā)心血管事件的比率下降50%（絕對值減少10.7%）。全身組織乏氧可以通過全身炎癥反應綜合征的表現、乳酸的水平來早期識別，而不一定會有血壓下降。當病人有全身炎癥反應綜合征的表現，且血乳酸4mmol/l提示嚴重組織乏氧，應接受EGDT。嚴重感染的病人，單

39、純提高氧輸送可能難以維持氧供和氧需之間的平衡，因此應盡量減少患者氧需求。機械通氣、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛既可以減少呼吸作功，又能降低呼吸肌耗氧。在接受機械通氣的病人，因為其胸腔內壓較高，允許中心靜脈壓達到1215mmHg，腹內壓高的病人也是如此。液體復蘇并不等同于持續(xù)輸入液體。液體復蘇是指早期容量擴充，并要嚴密監(jiān)測病人的反應。在這個時期，要在短時間內輸入大量液體，但同時要嚴密監(jiān)測病人的反應以防止發(fā)生肺水腫。在可疑低血容量的病人可以先快速補液：30分鐘內輸入晶體5001000ml或膠體300500ml，并判斷病人對液體復蘇的反應（血壓增高及尿量增多）及耐受性（有無血管內容量過負荷的證據），從而決定是否繼續(xù)擴

40、容。同樣是嚴重感染的病人，其容量缺乏的程度卻大有不同，隨著靜脈擴張和毛細血管滲漏，大多數病人在最初的24小時內都需要持續(xù)大量的液體復蘇，入量明顯多于出量，此時，不能再以入量/出量比例來判斷對液體的需求。嚴重感染與感染性休克病人液體復蘇時晶膠體的選擇仍存在很大的爭議。目前關于感染性休克液體選擇方面的多項研究顯示，晶體膠體臨床應用對病人預后的影響并沒有差異 。嚴重感染和感染性休克病人選用生理鹽水或白蛋白同樣有效。膠體的滲透壓高于晶體，能更好地維持血管內容量。推薦意見12：對嚴重感染與感染性休克病人應積極實施早期液體復蘇。（推薦級別：B級）推薦意見13：嚴重感染與感染性休克早期復蘇應達到：中心靜脈壓

41、812mmHg,平均動脈壓65mmHg，尿量0.5ml/kg/h,中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度70%。（推薦級別：B級）推薦意見14：在嚴重感染與感染性休克早期復蘇過程中，當中心靜脈壓、平均動脈壓達標,而ScvO2中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度仍低于70%，可考慮輸入紅細胞懸液使紅細胞壓積30%和/或多巴酚丁胺。（推薦級別：B級）推薦意見15：復蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，沒有證據支持哪一種液體復蘇效果更好。（推薦級別：C級）2，血管活性藥物、正性肌力藥物嚴重感染和感染性休克的初始治療應為積極的早期目標指導性的液體復蘇，既便在容量復蘇的同時，亦可考慮合并應用血管活性藥物和/或正

42、性肌力藥物以提高和保持組織器官的灌注壓。必要時還應輔以應用低劑量的糖皮質激素。常用的藥物包括多巴胺、去甲腎上腺素、血管加壓素和多巴酚丁胺。多巴胺（Dopamine）作為感染性休克治療的一線血管活性藥物，多巴胺兼具多巴胺能與腎上腺素能和受體的興奮效應，在不同的劑量下表現出不同的受體效應。小劑量（5g/kg/min）多巴胺主要作用于多巴胺受體（DA），具有輕度的血管擴張作用。中等劑量（510g/kg/min）以1受體興奮為主，可以增加心肌收縮力及心率，從而增加心肌的做功與氧耗。大劑量多巴胺（1020g/kg/min）則以1受體興奮為主，出現顯著的血管收縮。既往認為小劑量（4mmol/L，立即給予液

43、體復蘇(20ml/kg)，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP65mmHg；持續(xù)低血壓或血乳酸4mmol/L，液體復蘇使中心靜脈壓(CVP)8mmHg，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)70%。血流動力學監(jiān)測和治療是早期集束化治療中最重要的組成部分，早期集束化治療強調時間緊迫性，盡可能在1-2h內放置中心靜脈導管，監(jiān)測CVP和ScvO2，開始積極液體復蘇，6h內達到上述目標，并通過監(jiān)測和調整治療維持血流動力學的穩(wěn)定。在努力實現血流動力學的穩(wěn)定的同時，早期集束化治療還包括:積極的血糖控制;糖皮質激素應用;機械通氣患者平臺壓30cmH2O;有條件的醫(yī)院可以使用活化蛋白C（APC）。盡早達到

44、集束化治療的目標，可以明顯改善嚴重感染和感染性休克患者預后。Rivers的研究顯示，6h內實施并完成早期目標性血流動力學支持治療可以顯著降低病死率。德國的一項單中心回顧性研究顯示，30例感染性休克患者采用標準化治療，包括6hEGDT、24h內完成強化胰島素治療積極控制血糖，小劑量糖皮質激素和活化蛋白C的應用，與常規(guī)治療的對照組比較，采用集束化治療的感染性休克患者，醫(yī)院病死率顯著下降(27%vs53%)。而英國的另一項前瞻性、雙中心的研究顯示，101個嚴重感染和感染性休克患者納入觀察，在6h內達到集束化治療復蘇目標組病死率為23%，而6h內未達標組病死率為49%，也就是達標組醫(yī)院病死率下降2倍。與24h內未達標組比較，24h內達到復蘇目標組病死率從50%下降到29%?？梢?，盡早達到集束化治療目標可以顯著降低嚴重感染和感染性休克患者病死率，提示在臨床上應積極推行集束化治療有助于治