1、膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療,膝骨性關(guān)節(jié)炎的病因（一）,骨性關(guān)節(jié)炎病因不明，牽涉到生物力學(xué)、生物化學(xué)與基因因素等方面。一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性 原發(fā)性，指原因不明者，易發(fā)因素如下： 年齡因素：50歲以上 性別因素：閉經(jīng)前后婦女 遺傳因素：遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)炎和heberden結(jié)節(jié) 體重因素：肥胖和粗壯體形 飲食因素：營(yíng)養(yǎng)不良 氣候因素：潮濕、寒冷環(huán)境,膝骨性關(guān)節(jié)炎病因（二）,繼發(fā)性，指繼發(fā)于某種原因 外傷性 先天性（先天性膝內(nèi)、外翻） 代謝性（假性痛風(fēng)、大骨節(jié)?。?各種關(guān)節(jié)炎后遺癥（RA、SA、TB、 血友?。?骨壞死,生物力學(xué)與骨性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)軟骨的構(gòu)成與營(yíng)養(yǎng),關(guān)節(jié)軟骨 固體基質(zhì)：占總重量的20-40%

2、 膠原纖維占60% 原纖維間糖蛋白凝膠占40% 軟骨細(xì)胞少于2% 水占總重量60-80%,關(guān)節(jié)軟骨的固體有機(jī)基質(zhì)（膠原和糖蛋白）和自由流動(dòng)的 間質(zhì)水可看著是雙相模型。關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨面之間產(chǎn)生相互壓縮和放松作用；壓縮時(shí)，基質(zhì)內(nèi)液體溢出，放松時(shí)，液體進(jìn)入基質(zhì)內(nèi)。類似一個(gè)唧簡(jiǎn)，如此反復(fù)交替進(jìn)行，以保持關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供給，這種營(yíng)養(yǎng)供給渠道遭到破壞，即可發(fā)生基質(zhì)改變，進(jìn)而使軟骨細(xì)胞退化或死亡，產(chǎn)生關(guān)節(jié)退行性改變。,下肢力線,正常負(fù)重線：髖關(guān)節(jié)中心與踝關(guān)節(jié)中心的連線通過(guò)膝關(guān)節(jié)中心 膝內(nèi)翻：重力線至膝中心向內(nèi)偏移0.5cm以上 膝外翻：重力線至膝中心向外偏移0.5cm 以上,股四頭肌牽拉角（Q角）

3、,從髂前上棘到髕骨中點(diǎn)連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨中點(diǎn)到脛骨結(jié)節(jié)連線與股四頭肌牽拉力線相交所成之角，即為Q角 正常Q角：男性小于10，女性小于15 Q角越大，使髕骨外移的分力越大,Wiberg的髕骨形態(tài)分型,型：髕骨嵴位于中央，是較理想的髕骨形態(tài)，約占10% 型：髂骨嵴偏于內(nèi)側(cè)，約占65% 型：髕骨嵴位于內(nèi)側(cè)，又稱獵人帽狀，約占25-27%，易發(fā)生軟骨軟化和髕股關(guān)節(jié)病,髕骨位置異常,屈膝30位拍膝側(cè)位片： 髕骨最大對(duì)角線長(zhǎng)度（P） 髕韌帶長(zhǎng)度（PT） 正常髕骨高度：pt/p=1.00.2 髕骨高位：pt/p1.2 髕骨低位：pt/p15,髕骨外移5mm為髕骨對(duì)線不正 對(duì)線不正易導(dǎo)至骨性關(guān)節(jié)

4、炎,臨床表現(xiàn)（一）,關(guān)節(jié)疼痛 始動(dòng)痛：由靜止變化體位時(shí)痛，也稱膠滯現(xiàn)象 負(fù)重痛 主動(dòng)活動(dòng)痛 夜間痛、休息痛 活動(dòng)過(guò)多、天氣變化、情緒影響可使疼痛加重 關(guān)節(jié)腫脹，可為關(guān)節(jié)積液，也可為軟組織變化增生，骨質(zhì)增生或三者并存。腫脹分三度： 輕度：略比健側(cè)腫脹 中度：腫脹組織與髕骨相平 重度：高出髕骨,臨床表現(xiàn)（二）,畸形：膝內(nèi)翻多見，也可有小腿內(nèi)旋，髕增大，肌肉萎縮 關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，活動(dòng)時(shí)有不同響聲，如吱嘎、摩擦聲、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn),輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查；三大常規(guī)、血沉、粘蛋白、類風(fēng)濕因子均無(wú)異常發(fā)現(xiàn) X線檢查 關(guān)節(jié)間隙狹窄：成人關(guān)節(jié)間隙為4mm，小于3mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄；60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3

5、mm，小于2mm不關(guān)節(jié)間隙狹窄 軟骨下骨板硬化 骨贅形成 嚴(yán)重程度可分五度： 1度：關(guān)節(jié)間隙狹窄（50%關(guān)節(jié)軟骨磨損） 2度：關(guān)節(jié)間隙消失 3度：輕度骨磨損 4度：中度骨磨損（磨損造成骨喪失0.5-1cm 5度：嚴(yán)重骨磨損常有關(guān)節(jié)半脫位,膝骨性關(guān)節(jié)炎國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)： 前個(gè)月大多數(shù)日膝痛 關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨向聲 晨僵30min 年齡大于或等于38歲 膝檢查示骨性肥大 骨關(guān)節(jié)炎存在如1、2、3、4或1、2、5或1、4、5存在,臨床及放射學(xué)：,前個(gè)月大多數(shù)日膝痛 X線示關(guān)節(jié)邊緣骨贅 關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室檢查符合骨關(guān)節(jié)炎 年齡大于或等于38歲 晨僵30min 關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲 骨性關(guān)節(jié)炎存在如1、2或1

6、、3、5、6或1、4、5、6存在,膝骨關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療,非藥物治療 藥物治療,骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療,科普教育 增強(qiáng)肌力的鍛煉 參加疾病俱樂部 輔助器械 社會(huì)組織的醫(yī)學(xué)咨詢活動(dòng) 彈撥髕骨 與電話熱線 糾正內(nèi)翻、外翻的矯形支具 降低體重 職業(yè)治療 有氧操 保護(hù)關(guān)節(jié)、節(jié)省能量 理療 日常生活中應(yīng)用的輔助工具 活動(dòng)關(guān)節(jié)的鍛煉,控制癥狀藥物,對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛） 可以取得如同應(yīng)用NSAIDs一樣的效果而減少NSAIDs所致的副作用 對(duì)明顯炎癥的效果不如布洛芬（Bradley,1992) 在緩解休息痛與運(yùn)動(dòng)痛方面亦不如NSAIDs（Eccles,1998) 是骨關(guān)節(jié)炎短期使用鎮(zhèn)痛劑中的首選藥,具有上

7、消化道危險(xiǎn)因素者選NSAIDs時(shí)首選COX-2特異性抑制劑 塞來(lái)昔布（西樂葆） 羅非西布（萬(wàn)絡(luò)） 可用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的NSAIDs藥物可塞風(fēng)（氯諾昔康） 據(jù)報(bào)道，8mg可塞風(fēng)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射每周一次，連用三次，有效率832.4%,糖皮質(zhì)激素 得保松：每支含5mg二丙酸倍他米松和2mg倍他米松磷酸脂鈉鹽 利美達(dá)松：每支含地塞米松棕櫚酸鹽4mg 兩種劑形均為緩釋劑，具有較強(qiáng)的抗炎作用，注射一次療效可維持2-4周，關(guān)節(jié)腔內(nèi)反復(fù)使用可阻礙軟骨修復(fù)過(guò)程，使蛋白聚糖和透明質(zhì)酸生物合成下降，故不誼多用。,改變病情藥物和軟骨保護(hù)劑,玻璃酸鈉（國(guó)產(chǎn)：施沛特、進(jìn)口：欣維可） 潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、減輕摩擦 保護(hù)軟骨、促進(jìn)修復(fù)

8、抑制炎癥、減少滲出 緩解疼痛、改善功能 促進(jìn)玻璃酸鈉合成 2mg關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、每周一次、共五次、療效可維持半年左右,過(guò)氧化物歧化酶：能清除氧化代謝過(guò)程中產(chǎn)生的副產(chǎn)品，如炎性介質(zhì)超氧化物和氫氧根，從而減少對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷。本品起效較慢，療效持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)18個(gè)月，歐美已用于臨床，商品名Orgotein,一般認(rèn)為，起不良反應(yīng)小。使用劑量2mg，每周2次或4-16mg每周一次，或8-16mg每2周一次，均可取得良好效果,其他藥物,氨基葡萄糖 硫酸軟骨素 四環(huán)素族抗生素 S-腺苷基蛋氨酸 人工合成的基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物 超劑量抗氧化維生素 不成熟或沒有定論或難以評(píng)論,小針刀療法對(duì)某些膝痛，尤其是骨關(guān)節(jié)炎、筋膜炎、髕周炎、滑囊炎具有較好的療效 目標(biāo)： 根據(jù)生物力學(xué)松解高張部位，重建靜態(tài)平衡 根據(jù)痛點(diǎn)及硬結(jié)，松解剝離組織粘連，恢復(fù)肌腱、韌