1、第四屆天津心臟高峰論壇（冬季） 第三屆晉冀魯豫京津心臟聯(lián)盟學術會議 2015.12.26-12.27 天津醫(yī)科大學 天津市心臟學會（THA）主辦 護理專場 天津市級繼續(xù)教育項目-心血管患者在院與出院前規(guī)范化健康教育護理培訓班 天津醫(yī)科大學 護理學院403會議室 2015年12月26日 下午13：30-17:00 主辦：天津市心臟學會（THA） 協(xié)辦：天津市心臟學會護理專業(yè)委員會,1,.,2015年 心肺復蘇指南解讀,2,.,心臟驟停是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學領域中最危急的情況之一，表現(xiàn)為心臟機械活動突然停止，患者對刺激無反應，無脈搏，無自主呼吸或瀕死嘆息樣呼吸，如不能得到及時有效救治，常致患者即可死

2、亡，即心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）。 我國SCD的發(fā)生率為每年41.84/10萬（0.04%），以13億人口推算，我國每年發(fā)生SCD54.4萬例。即使在美國，SCD搶救成活率仍小于5%。,3,.,心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation,CPR）是針對心跳、呼吸停止所采取的搶救措施。即用按壓心臟的方法形成暫時的人工循環(huán)并并恢復自主搏動和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸達到恢復、蘇醒和搶救生命的目的 主要包括： 1、基礎生命支持（basic life support , BLS） 2、高級心血管生命支持（advanced cardio

3、vascular life support,ACLS）,4,.,心肺復蘇術CPR,CPR開始的時間 CPR成功率 1分鐘 90% 4分鐘內(nèi) 60% 6分鐘內(nèi) 40% 8分鐘內(nèi) 20% 10分鐘內(nèi) 0%,5,.,心臟驟停分類,1心室顫動 （VF）常見于急性心肌梗死，復蘇成功率高 2無脈室速 （pulseless ventricular tachycardia） 3心搏停頓 （Asystole）多見于麻醉、手術意外和過敏休克 其心臟應激性降低，復蘇成功率低 4心電機械分離 （pulseless electrical activity）常為終末期心臟病,6,.,心肺復蘇的發(fā)展歷史,1950,1960

4、,2000 2005 2010,1985,1966,美國的Peter Safar和Elam醫(yī)生開始采用人工呼吸來復蘇病人,封閉式胸部心臟按壓與人工呼吸相結合，心肺復蘇術誕生,ZOLL提出電擊除顫，和人工呼吸胸外按壓構成了現(xiàn)代心肺復蘇術,強調(diào)了心肺復蘇術中腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復，誕生了心肺復蘇的新標準,發(fā)展為心肺復蘇學，每隔5年更新心肺復蘇指南,7,.,2016美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南 心肺復蘇2011中國專家共識 2015年10月15日，新版的美國心臟學會CPR和ECG指南隆重登場，時隔5年，AHA對CPR進行了1個關鍵問題及要點更新：,8,.,1、完善救治體系,急救系統(tǒng)分類：SP

5、SO 架構 過程 系統(tǒng) 結果,人員 操作規(guī)范 項目 滿意度 培訓 政策 組織 設備 程序 文化,架構,過程,系統(tǒng),患者預后,質(zhì)量 安全,持續(xù)質(zhì)量改進 綜合、合作、衡量、基準確立、反饋,9,.,2.生存鏈【一分為二】 院內(nèi)心臟驟停（IHCA）與院外心臟驟停（OHCA）生存鏈,院內(nèi)心臟驟停,高級生命維持和驟停后護理,快速除顫,及時高質(zhì)量心肺復蘇,識別和啟動應急反應系統(tǒng),檢測和預防,院外心臟驟停,識別和啟動應急反應系統(tǒng),及時高質(zhì)量心肺復蘇,高級生命維持和驟停后護理,基礎及高級急救醫(yī)療服務,快速除顫,10,.,（三）確定研究方法和研究對象,1.研究方法和研究對象： 現(xiàn)況調(diào)查：（無需研究假設和不設對照；

6、抽樣調(diào)查抽樣必須隨 機化，樣本必須足夠大） 病例對照研究：（病例和對照，代表性，可比性，匹配） 隊列研究：（暴露組和對照、代表性、可比性）,11,.,（1）現(xiàn)況調(diào)查：,影響因素預計的患病率高低或標準差大??； 對研究結果準確性（值）要求； 容許誤差的大小。 計量資料（均數(shù)）樣本大小估計公式： d-容許誤差 s-標準差 計數(shù)資料（率）樣本大小估計公式： P-患病率 Q=1-P,12,.,（2）病例對照研究,影響因素：1.對照組或人群暴露率（P0）； 2.病例組暴露率（P1）或OR； 3.值； 4.把握度（1-）。,13,.,（3）隊列研究,影響因素：1.非暴露人群或一般人群的發(fā)病率（P0）； 2.

7、暴露人群發(fā)病率（P1）或相對危險度（RR）； 3.值； 4.把握度（1-）,14,.,（四）資料收集,1.確定研究因素； 包括：人口學資料、疾病指標、相關因素（暴露）。 調(diào)查表（又稱問卷，questionnaire） 2.資料收集方法： 面訪、信訪、電話訪問、網(wǎng)絡調(diào)查、自填問卷、體檢、實驗室檢查等。 3.培訓調(diào)查員及質(zhì)量控制； 標準化、預調(diào)查、抽樣檢查、復查等。,15,.,病歷簡介,患者張某，男，66歲，主因間斷下肢水腫三個月于2015.8.29入腎內(nèi)科治療 查體：T:37.1，HR：116bpm，R：18次/分，BP：130/80mmHg，心肺（-），肝脾未及，雙下肢指凹性水腫 化驗檢查：尿

8、常規(guī)：蛋白3，血鉀：3.4mmol/L，肝功能：69.3umol/L 心電圖：竇性心動過速、預激綜合征、無STA-T變化，HR：116bpm,16,.,術后治療,患者PCI術后轉(zhuǎn)入CCU，仍處于昏迷狀態(tài)，間斷躁動，繼續(xù)呼吸機輔助呼吸 心電、血壓及血氧飽和度檢測 替格瑞洛180mg。阿司匹林30mg鼻飼 替羅非班0.05ug/kg/min輸注4小時后停用 低分子肝素皮下注射 胺碘酮靜點 多巴胺強心、升壓 持續(xù)水化治療 奧美拉唑抑酸 甘露醇降顱壓、呋塞米利尿、納洛酮保護腦細胞 冰帽降溫腦保護 電氣褥預防壓瘡,17,.,CPR護理,執(zhí)行C-A-B的搶救順序，盡早電除顫 迅速予高級生命支持 迅速建立2

9、條近心端靜脈通路，準確執(zhí)行醫(yī)囑給藥 搶救團隊之間的緊密配合 CPR注意事項，盡可能使用雙向波除顫器除顫 隨時密切觀察病人的神志、生命體征變化 關注復蘇相關并發(fā)癥，如誤吸、胸骨肋骨骨折、臨近臟器損傷等,18,.,血栓并發(fā)癥的觀察與預防,患者CPR復蘇術后、支架植入術后、腎病綜合征均易并發(fā)血栓，且術前應用激素、環(huán)磷酰胺藥物等可引起血液高凝狀態(tài)?；颊咝g前意識不清，未能口服阿司匹林、瑞比格雷抗凝，為血栓高危病人 對策 術中冠狀動脈內(nèi)推注負荷量替羅非班兩次，總劑量1.4mg，并0.05ug/min/kg持續(xù)靜點。 即可予替格瑞洛180mg，阿司匹林300mg鼻飼，此后予替格瑞洛90mgBID，阿司匹林1

10、00mgQD，并聯(lián)合低分子肝素抗栓、抗凝治療 密切觀察消化道反應、注意有無嘔吐癥狀，必要時予追加抗血小板藥 嚴密觀察心電監(jiān)測，注意心電圖ST-T的改變 注意雙下肢皮溫、顏色及有無腫脹，術后12小時撤除彈力繃帶，給與患者被動肢體活動，預防下肢靜脈血栓形成,19,.,預防出血,延長靜脈取血及注射部位的按壓時間至10分鐘以上 警惕消化道出血，注意有無血尿、便血、嘔血等 停用阿司匹林，改用西洛他唑抗凝，注意監(jiān)測凝血結果 注意穿刺點、注射局部出血，觀察皮膚、黏膜有無淤斑 警惕顱內(nèi)出血，注意有無劇烈頭痛、嘔吐、眼底出血,20,.,對比劑腎病的預防,術前評估患者腎功能，術中根據(jù)血肌酐計算對比劑用量，最大劑量

11、=5（ml）*體重（Kg）/血清肌酐 術中選用等滲對比例 嚴格控制對比劑用量（110ml） 術后即可予0.9%氯化鈉1ml/Kg/h持續(xù)靜脈泵入水化治療，并根據(jù)腎功能結果判定治療時間 監(jiān)測術后24、48/72小時腎功能變化 準確記錄液體出入量，術后4小時尿量達1000ml以上 24小時腎功能正常，停水化,21,.,護理,并發(fā)癥的觀察與預防,呼吸機相關. 呼吸機相關性肺炎 感染 導管堵塞 氣壓傷,心臟疾病相關 心律失常 心力衰竭 栓塞 心臟破裂 乳頭肌斷裂,導管相關（CVC、尿管、胃管） 導管血液相關感染 靜脈血栓栓塞 導管堵塞 氣栓,22,.,呼吸機相關性肺炎預防,頭部抬高30-45，避免反流

12、 嚴格無菌操作 護士嚴格落實手衛(wèi)生 及時吸痰，清理分泌物，保持呼吸道通暢 氣道濕化非常重要 保留胃管，警惕食物反流至吸入性肺炎 周圍環(huán)境的消毒，通風 保持口腔、皮膚清潔、舒適,23,.,預防感染,高舉平臺法妥善固定管路 落實預防管路相關性感染的各項措施 中心靜脈導管敷料24-48h更換，嚴格無菌操作 集尿袋低于膀胱水平，及時傾倒尿液，避免反流 每天外陰擦洗2次 監(jiān)測體溫變化，4次/天，注意觀察有無感染征象,24,.,營養(yǎng)支持,適應癥： 術后氣管插管，處躁動狀態(tài)，不能自主進食 腎病綜合征合并低蛋白血癥 營養(yǎng)支持途徑 白蛋白20g靜點qd*3，糾正低蛋白血癥 鼻飼飲食：150-200ml/次tid

13、 場外營養(yǎng)支持，總熱量20-25kcal/kg/d,分別計算出糖（占50%-60%）、蛋白質(zhì)（15%-20%）、脂肪（占20%-30%）的量，撤除呼吸機后停用場外營養(yǎng)支持 脫機后2小時即鼓勵患者進食，由流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食-低鹽低脂并優(yōu)質(zhì)白蛋白飲食,25,.,營養(yǎng)支持,經(jīng)CVC輸入腸外營養(yǎng)液的護理要點： 現(xiàn)用現(xiàn)配，24小時內(nèi)輸完，暫不用保存在4冰箱 勻速輸入（12-16h） 單獨通道，不應加入其他藥物 并發(fā)癥的觀察與預防：代謝并發(fā)癥、消化道并發(fā)癥、肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥等 監(jiān)測液體出入量 監(jiān)測血糖，同時單獨通道輸入胰島素,26,.,體會與思考,心臟性猝死:是指由于心臟原因所致的突然死亡。表現(xiàn)為突然意識喪

14、失，在急性癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)死亡。據(jù)統(tǒng)計91%以上的心臟性猝死是心律失常所致。,27,.,體會與思考,早期識別心臟性猝死的高危病人 掌握搶救時機，黃金4分鐘。每延遲1分鐘，搶救成功率下降7-10%。及早救治，時間就是生命。黃金4min，從猝死至首次放電時間一例淀粉樣變心肌病患者的護理,69,.,FFR測定中ATP的配置和準備,1靜脈給藥，需使用高流量注射泵（流速）999ML/小時 2ATP初始濃度為20MG/2ML，需配制濃度為：1MG/ML 3配制方法：5支ATP（20MG/2ML）加入90ML生理鹽水，配制為1MG/ML 4靜脈通路：肘正中靜脈或股靜脈（不能選擇外周靜脈，如手背靜脈，線路長

15、，代謝快，使冠脈無法達到最大充血狀態(tài)，F(xiàn)FR值被抬高，且FFR值會受呼吸影響，上下波動) 5針頭需選擇18-22G套管針，18G最佳 6輸液泵流速換算公式 建議為輸注速度140ug/Kg/min 經(jīng)換算為 體重（Kg）*8.4=輸注速度（ml/小時） 7當FFR壓力導絲到達狹窄的最遠端時，開始打開輸液泵輸注，一般30-40秒起效，血壓下降10-15% 一般觀察2分鐘，輸注過程中，患者大多有憋氣的癥狀，（需要提醒患者）。,70,.,心血管表現(xiàn),心絞痛：由于心排血量降低，冠狀動脈受到侵犯或并存冠心病，患者常有冠心病，患者常有胸悶、心前區(qū)隱痛或典型心絞痛,71,.,壓力導絲及分析儀3,使用一根Pre

16、ssureWire壓力導絲和一臺儀器，可以測量FFR，CFR和溫度 FFR是標準配置，CFR和溫度是可選配的 可移動、輕巧緊湊（4.4公斤）,72,.,壓力導絲及分析儀4,友好的圖形用戶界面，屏幕說明和分布指南使設置迅捷而又簡單 帶有顏色的快速鏈接頭時導線的連接很簡單 一個夾桿螺絲，使得靜脈輸液架安裝快速簡單 結構牢固適用于每個導管室的使用,73,.,壓力導絲及分析儀5,和大多數(shù)的主要勝利檢測儀都可以兼容 高速PC連接傳輸數(shù)據(jù)至RadiView軟件 按鍵和無線遙控操作,74,.,血流儲備分數(shù)FFR在冠心病介入治療中 的應用及配合,75,.,如何測量FFR？1,冠脈壓力測量必須條件： 壓力導絲（

17、壓力感受器） 最大血管擴張藥物 Xpress機器,76,.,如何測量FFR？2,冠脈的遠端壓力的測量時通過一根0.014導絲稱為PressureWire，距離前端3cm處的一個微小的壓力感受器測得。,77,.,為什么FFR？1,Iskander的研究已經(jīng)表明患者的狹窄病變可誘發(fā)心肌缺血，其死亡和心梗的比率遠遠高于帶有不誘發(fā)心肌缺血病變的患者。 所以識別這兩種狹窄病變是非常關鍵和重要的。,78,.,為什么FFR？2,在考慮對狹窄病變施行血運重建之前，必須找到心肌缺血的證據(jù) 如果一個狹窄病變引起的心肌缺血，導致患者出現(xiàn)心絞痛的癥狀，那么可以通過支架術可以緩解患者的癥狀、改善生活質(zhì)量和降低長期心臟事

18、件發(fā)生率的風險，對不誘發(fā)心悸癥狀和預后。 FFR為證明心肌缺血提供了一種非常好的方法。,79,.,為什么FFR？3,為什么在冠脈介入治療中結合測量FFR？ 圖像形態(tài)學的方法如血管造影術，IVUS和多層螺絲CT（MSCT），OCT（光學干涉斷層成像）并不能識別造成患者心肌缺血的病變。 圖像形態(tài)學方法可能高估或低估病變的嚴重程度，導致需要治療的病變沒有處理或過度的處理。 圖像形態(tài)學方法沒有考慮側枝循環(huán)或心肌異常的情況。 無創(chuàng)評估通常不能給醫(yī)生病變的確切的信息。,80,.,為什么FFR？4,DEFFR研究屋面隨訪-針對單根血管 PErcutaneous Coronary Intervention o

19、f Functionally Nonsignificant Stenosis,5-year Follow-up of the DEFFR study-Journal of the American college of cardiology 2007;49,21. 北京：對沒有缺血證據(jù)的中度狹窄的病變行PCI手術，其收益還沒有被證明過。目的是研究對沒有功能性意義的狹窄病變行PCI的恰當性。 方法：325個有中度狹窄的患者。 分成三個組：Defer組，Reference組，Perform組。隨訪五年之后的無心臟事件的生存率。,81,.,為什么FFR？5,DEFFR研究 在確定冠脈狹窄病變是否是造

20、成遠端心肌缺血的原因，測量FFR具有重要的預示作用。 FFR0.75介入是合適的，結果明顯改善。 FFR0.75介入并沒有給患者帶來益處，無論從功能性還是不良事件方面。,82,.,為什么FFR？8,僅憑造影會有1/3的缺血病人被忽略 僅憑造影會有20%的沒有缺血的病人被過度治療 在造影認為的3支病變中，經(jīng)FFR測量 14%是3-VD 43%是2-VD 34%是1-VD 9%是0-VD,83,.,為什么FFR？9,無論狹窄病變看起來怎么. 為了理解狹窄病變對于患者的意義， 僅僅需要知道的重要數(shù)字是 最大血管擴張時遠端灌注壓力和正常灌注壓力的比值 這個比值決定了狹窄病變的生理學意義和其對患者的影響

21、,84,.,為什么FFR？10,FFR的特性： 3.1理論上，每個人、每支動脈、每個心肌床的FFR的正常值都為1； 3.2FFR有很清晰的閾值； 3.3FFR不受全身血流動力學的影響，測量重復性高； 3.4FFR把側枝循環(huán)的影響考慮在內(nèi)； 3.5FFR評價狹窄程度與所支配灌注區(qū)的面積相關； 3.6FFR擁有極高的空間分辨率。,85,.,什么是FFR？1,冠脈造影及血管內(nèi)超聲均被認為是診斷冠心病的“金標準”，但他們只能對狹窄程度進行影像學評價，而狹窄到底對遠端血流產(chǎn)生了多大影響（功能評價）卻不得而知。 1993年Pijls提出了通過壓力測定推算冠脈血流的新指標-血流儲備分數(shù)（Fractional

22、 Flow Reserve , FFR）。經(jīng)過長期的基礎與臨床研究，F(xiàn)FR已經(jīng)成為冠脈狹窄功能性評價的公認指標。,86,.,什么是FFR？6,在最大血管舒張的情況下，心肌的微血管阻力被打掉，壓力的血流成正比。 這就是FFR的確切定義：冠脈遠端的壓力和主動脈壓力的比值。 Pd FFRmyo=- pa,87,.,什么是FFR ？2,FFR血流儲備分數(shù)是一個冠脈狹窄功能性評價指標。 FFR的定義： 指存在狹窄病變時，血管的最大血流量比上假設不存在狹窄病變時所能獲得的最大血流量。,88,.,什么是FFR？9,Normal FFR=1.0 Pa=Pd Pd FFRmyo=-=1 Pa,89,.,什么是F

23、FR？10,存在狹窄病變時FFR PdPa Pd FFRmyo=-1 Pa,90,.,什么是FFR？11,是否具有臨床意義？ FFR0.75心肌缺血的可能性非常?。舾卸?8%）,91,.,什么是FFR？12,是否行介入治療？ FFR0.80最佳的藥物治療 0.75FFR0.80加大血管擴張藥物的劑量，再重新測定FFR 結合其他的指標及臨床情況，綜合判斷；,92,.,什么是FFR?13,FFR解釋了以下的相互關系： 心外膜下血管狹窄的嚴重程度 心肌灌注面積的范圍 心肌血流量 是否可誘導心肌缺血,93,.,存在病變時血管的最大血流量 FFRmyo=- 正常狀態(tài)下血管的血流量 Pd為指導管測量的主

24、動脈壓，Pa為壓力導絲測量的冠脈狹窄遠端壓力。值得注意的是，F(xiàn)FR是指最大充血狀態(tài)下，不存在“靜息FFR”這個概念。,94,.,預防潛在并發(fā)癥 護理要點 壓瘡-與水腫、長時間臥床有關,1.保持床單位清潔、干燥、平整 2.加強巡視及交接班，認真觀察患者皮膚情況 3.高危部位預防性使用水膠體敷料 4.加強宣教，協(xié)助患者定時翻身，減少局部皮膚受壓時間,95,.,預防潛在并發(fā)癥 護理要點 靜脈炎-與靜脈維持多巴胺液體泵入有關,1.加強巡視，密切觀察靜脈穿刺部位皮膚情況 2.使用靜脈留置針，最好使用中心靜脈置管，保護表淺靜脈，同時有利于藥物吸收 3.使用復方七葉皂苷預防,96,.,低血壓 護理要點 與心

25、輸出量減少有關,1.遵醫(yī)囑予多巴胺液體泵維持血壓 2.監(jiān)測血壓，做好記錄 3.臥床休息，減少活動，防止突然改變體位引流血壓驟降,97,.,預防潛在并發(fā)癥 護理要點 窒息-與淀粉樣變性至舌體肥厚有關,1.氧氣吸入并觀察末梢氧變化 使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣 密切觀察生命體征、神志及病情變化,98,.,預防潛在并發(fā)癥 護理要點 低鉀血癥-與長期使用利尿劑有關,1.觀察尿量并記錄 2.遵醫(yī)囑定期檢測血鉀 3.心電監(jiān)護，觀察心電波形變化 （Q-T間期延長，S-T段下降，T波低平、增寬、雙向、倒置，U波出現(xiàn)） 4.遵醫(yī)囑靜脈或口服補鉀，進食含鉀高的食物 5.給予安全防護措施：移去危險物品，加床擋、適當約束，

26、加強巡視、監(jiān)護等,99,.,血液超濾,機理：在超濾泵負壓吸引下，利用半透膜兩側建立的壓力梯度濾出水分中及中小分子物質(zhì)，蛋白和血細胞不能透過濾膜孔而被留存，形成超濾液。 機械脫水：根據(jù)病人負荷狀況，確定需要清除的鈉和水的總量，實現(xiàn)可調(diào)、可控、可預測的機械脫水 無電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：超濾后血漿鉀、鈉、氯、碳酸氫鹽等變化不明顯 隨著超濾量的增加，肺毛壓（PWP）和右房壓（RAP）逐步下降，心排量（CO）和每搏量（SV）提高。,100,.,研究顯示,利尿劑抵抗，約占心衰患者中的1/3，是心衰利尿治療難題之一 超濾在降低體重和減少再住院等終點指標上，優(yōu)于常規(guī)藥物治療,101,.,思考：,1.連續(xù)使用蘇

27、麥卡，是否會產(chǎn)生耐藥性繼而影響利尿效果 2.連續(xù)使用蘇麥卡，如不限制入量，水腫減退不甚明顯，如限制入量，有可能引起高鈉血癥；或由于容量不足，影響腎臟灌注，導致腎功能惡化 3CRRT是否適用,102,.,水腫 護理要點 與心功能不全，低蛋白血癥有關,1.密切觀察水腫的部位、程度、面積 2.觀察利尿效果，準確記錄24小時出入量 3.體重管理，每日檢測患者體重、腹圍、腿圍 4、予低鹽易消化飲食，少量多餐，每日食鹽攝入量控制在2-3g，每日水攝入量限制在1500ml以內(nèi) 5.遵醫(yī)囑靜脈補充白蛋白，監(jiān)測血清白蛋白水平,103,.,呼吸困難 護理要點 與心功能不全、心肌淀粉改變有關,1.觀察呼吸形態(tài)、頻率，監(jiān)測血氧飽和度 2.采取坐位或半臥位 3.無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（改善心功能、提高血氧飽和度、緩解癥狀） 4.持續(xù)吸氧，減少活動，床上大小便，以免加重呼吸困難,104,.,病例介紹-簡