1、.,凝血生理學(xué),.,1.生理的凝血機(jī)制 傳統(tǒng)凝血瀑布模型 基于細(xì)胞的凝血模型 2.生理的抗凝機(jī)制 細(xì)胞因素 體液因素生理性抗凝蛋白 3.纖維蛋白溶解系統(tǒng),.,傳統(tǒng)瀑布式凝血反應(yīng)模式圖,.,根據(jù)經(jīng)典的瀑布理論，不能解釋以下幾點(diǎn)臨床問(wèn)題： 1.當(dāng)缺乏F-XII、激肽釋放酶原、高分子量激肽原時(shí)，體外實(shí)驗(yàn)會(huì)顯示凝血時(shí)間延長(zhǎng)，但機(jī)體為什么沒(méi)有出現(xiàn)出血傾向呢？ 2.為什么缺乏VIII因子或IX因子時(shí)，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的出血，而外源凝血途徑不能阻止出血呢？ 3.體外試驗(yàn)時(shí)，為什么凝血酶爆發(fā)性生成前有一個(gè)延緩期呢？ 4.為什么缺乏XI因子引起的出血程度要比VIII因子或IX因子缺乏引起的出血輕得多呢？,.,以細(xì)

2、胞為基礎(chǔ)的凝血模型,在1996年，就有學(xué)者（MaureaneHoffman）提出了“以細(xì)胞為基礎(chǔ)的凝血模型”理論（A cell-based model of coagulation）。 這個(gè)模型提出：在受損的血管處發(fā)生的凝血過(guò)程，是在細(xì)胞表面進(jìn)行的，并且血管緊張性、血流、內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、協(xié)同凝血因子、纖溶因子和他們的協(xié)同因子、抑制因子之間存在相互作用，是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程。 大概在2002-2004年左右，模型較為完善。這個(gè)模型假說(shuō)可以合理的解釋臨床上遇到的有關(guān)凝血方面的問(wèn)題，故近幾年逐漸得到共識(shí)。,.,新型的“ 細(xì)胞學(xué)凝血模型 ”，分為 啟動(dòng) 、 放大 、 擴(kuò)增 3個(gè)階段。,.,啟動(dòng)（In

3、itiation）,發(fā)生部位： “ TF- 承載細(xì)胞 ” ( TF-bearing cell) 發(fā)生過(guò)程： 血管壁受損，血液與“ TF-承載細(xì)胞 ”接觸，血液中的F7a迅速與 “TF-承載細(xì)胞”上的 TF 相連，生成“ TF-F7a復(fù)合物 ”，進(jìn)一步激活少量的 F9 和 F10 。F10a可以直接激活F5，并在F5a的參與下形成 “F10-F5復(fù)合物“ （凝血酶原酶復(fù)合物），再進(jìn)一步水解凝血酶原為少量 凝血酶 （ F2a ）。,.,此時(shí) F10a 將限制于“ TF-承載細(xì)胞 ”的膜表面以保持活性( 因血液中有它的抑制物) ； 生成的 F9a 則可以游離到周圍臨近的血小板或其他細(xì)胞上。 TF-F

4、7a復(fù)合物的滅活，經(jīng)TFPI途徑，在TF-承載細(xì)胞表面進(jìn)行。 TF-F7復(fù)合物可以激活F9和F10，提示之前的外源性和內(nèi)源性凝血通路的概念，實(shí)際上并不適合體內(nèi)的凝血狀態(tài),.,發(fā)生部位： 血小板 發(fā)生過(guò)程： 從“TF承載細(xì)胞”上 游離出來(lái) 的少量 凝血酶（F2a） 激活那些從損傷局部溢出的 血小板 ，使其釋放顆粒， 包括F5， 并在血小板膜表面激活 F11，F(xiàn)5 。血小板也可以把 F8 從vwF上解放并激活它。,放大(Amplification),.,發(fā)生部位： 血小板 發(fā)生過(guò)程：激活的血小板顆粒釋放出內(nèi)容物，令更多的血小板聚集于傷口局部。一旦 “F9a-F8a復(fù)合物”在激活的血小板表面形成，便

5、可以在血小板表面迅速激活F10生成大量的F10a，從而連接F5a形成“ F10a-F5a復(fù)合物 ”，將大量凝血酶原(F2)轉(zhuǎn)化為凝血酶（F2a）， 形成凝血酶的爆發(fā)激活。最后將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，F(xiàn)13a使纖維蛋白發(fā)生交聯(lián)，形成穩(wěn)固的血凝塊。,擴(kuò)增(Propagation),.,Cell-based model of coagulation depicting the interconnection between the intrinsic and extrinsic pathways.,.,新型凝血理論的凝血的框架，基本上就是 3 個(gè)復(fù)合物 順序激活。 在“TF-承載細(xì)胞”上形成“

6、TF-F7a復(fù)合物 ”（ 第1個(gè) ），負(fù)責(zé)啟動(dòng)凝血； 之后在“TF-承載細(xì)胞”上，激活“ F10a-F5a復(fù)合物 ”（ 第2個(gè) ），少量生成凝血酶； 在活化血小板表面，生成“ F8a-F9a復(fù)合物 ”（ 第3個(gè) ），繼續(xù)激活“ F10a-F5a復(fù)合物 ” 放大，從而促進(jìn)生成大量的凝血酶。,.,小結(jié) 1.傳統(tǒng)的凝血瀑布理論，有局限性，并不完美。內(nèi)、外源凝血通路，并不完全獨(dú)立，而是存在復(fù)雜的相互作用。 2.TF承載細(xì)胞（TF-bearing cells），與激活的血小板作為主要的細(xì)胞表面，是聚集各種促凝復(fù)合物發(fā)生反應(yīng)的場(chǎng)所。 3.外源性組織因子（TF）起著凝血系統(tǒng)的啟動(dòng)作用；而“內(nèi)源性酶復(fù)合物”(

7、即F9a-F8a復(fù)合物)起著凝血的繼續(xù)放大作用。 4.我們看到F12，并未在這個(gè)“新型細(xì)胞學(xué)凝血理論”中得到體現(xiàn)。F12并不參與機(jī)體的生理性止血；但是接觸性激活（如，體內(nèi)導(dǎo)管等），還是要經(jīng)過(guò)F12的作用，啟動(dòng)止血過(guò)程（內(nèi)源性） 5.這或許也提示，凝血功能檢測(cè)，包含血小板的全血樣本是非常關(guān)鍵的，更接近真實(shí)的人體生理環(huán)境，比血漿學(xué)檢測(cè)更有優(yōu)勢(shì)。,.,1.當(dāng)缺乏F-XII、激肽釋放酶原、高分子量激肽原時(shí)，體外實(shí)驗(yàn)會(huì)顯示凝血時(shí)間延長(zhǎng)（APTT），但機(jī)體為什么沒(méi)有出現(xiàn)出血傾向呢？ 在體內(nèi)，組織細(xì)胞能夠產(chǎn)生足夠的和必要的TF，啟動(dòng)血液凝固。TF在皮膚、器官表面、血管外膜、上皮間葉細(xì)胞表面表達(dá)，形成了一層止

8、血保護(hù)層。確保血管損傷后，立即表達(dá)釋放TF，激活血液凝固過(guò)程。 而所謂的內(nèi)源凝血途徑并未顯現(xiàn)出應(yīng)有的生理作用，新的凝血機(jī)制中也沒(méi)有XII因子、激肽酶原（PK）、高分子激肽（HMWK）,.,2.為什么缺乏VIII因子或IX因子時(shí)，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的出血，而外源凝血途徑不能阻止出血呢？或者說(shuō)為什么血友病患者的外源性途徑就不能代償止血？ 我們從該凝血模型可以看出，單純由外源性凝血途徑直接生成的F10a，僅僅存在于“TF-承載細(xì)胞”表面，而大量的F10a需要通過(guò)“內(nèi)源性酶復(fù)合物”（即F8-F9復(fù)合物）的激活來(lái)直接在血小板表面產(chǎn)生。因此，當(dāng)F8或F9缺乏時(shí)，患者就不能生成大量的F10，進(jìn)而無(wú)法通過(guò)“F10

9、-F5復(fù)合物”去大量激活生成凝血酶。,.,3.體外試驗(yàn)時(shí)，為什么凝血酶爆發(fā)性生成前有一個(gè)延緩期呢？ VII因子與TF結(jié)合后，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂懈哂H和力的FVIIa，再與TF結(jié)合形成TF-FVIIa，TF-FVIIa激活FIX因子和FX因子成為FIXa和FXa，TF-FVIIa復(fù)合物和F-Xa很快會(huì)被組織因子途徑抑制物（TFPI）結(jié)合而被抑制，同時(shí)在缺少FVa的情況下，F(xiàn)Xa只能激活產(chǎn)生微量的凝血酶，盡管這些微量的凝血酶還不足以引發(fā)產(chǎn)生交聯(lián)纖維蛋白，但是這些凝血酶能夠反過(guò)來(lái)激活FV因子、FVIII因子和XI因子，至此過(guò)程是一個(gè)凝血酶爆發(fā)性生成前有一個(gè)延緩期,.,4.為什么缺乏XI因子引起的出血程度要比V

10、III因子或IX因子缺乏引起的出血輕得多呢？ XI因子的作用是激活I(lǐng)X因子，但是TF-FVIIa能激活I(lǐng)X因子，削弱了XI因子的重要性,.,生理的抗凝機(jī)制,細(xì)胞因素： 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)：促凝物可被吞噬和清除 肝細(xì)胞：被激活的凝血因子可被肝臟攝取和滅活 合成抗凝物AT、2-M 血管內(nèi)皮細(xì)胞： 合成或釋放PGI2抑制PLT聚集 釋放表面的硫酸乙酰肝素、TM抗凝作用 合成或釋放t-PA激活PLGPL促進(jìn)纖溶 體液因素：主要是生理性抗凝蛋白 抗凝血酶 蛋白C系統(tǒng) 組織因子途徑抑制物,抗血液凝固系統(tǒng),.,抗凝血酶,一種主要由肝臟和內(nèi)皮細(xì)胞合成的糖蛋白，對(duì)絲氨酸蛋白酶有抑制作用，故對(duì)多數(shù)諸如、凝血因子的激活具有抑制作用。但單獨(dú)AT的抑制活性很低，而與硫酸乙酰肝素（HS）或肝素結(jié)合后其抑制速度可被提高達(dá)千倍以上。,.,蛋白C,由肝臟合成，被凝血酶或凝血酶/血栓調(diào)理素復(fù)合體激活為APC，并在蛋白S的輔助下滅活a和a。APC還具有抑制a與血小板結(jié)合、滅活纖溶酶原激活抑制物、促進(jìn)纖溶酶原激活物釋放等其它作用。,.,組織因子途徑抑制物,由內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放的一種糖蛋白，在血漿中以游離型和與脂蛋白結(jié)合型兩種形式存在，但發(fā)揮抗凝作用的是游離型。TFPI首先結(jié)合于Xa的活性中心，形成TFPI-Xa，然后在 Ca+存在下與TF-a形