1、高血壓腦出血病人護理查房,科室：外二科 日期：2016.12.21,目錄 疾病相關(guān)知識 病史匯報 護理診斷、目標、措施及評價 健康教育,疾病相關(guān)知識,概述：腦出血又稱腦溢血，是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血，病因多樣，絕大多數(shù)是高血壓小動脈硬化的血管破裂引起，故有人也稱高血壓性腦出血。臨床上以內(nèi)囊區(qū)小動脈出血最為常見。出血性血腫（或血塊）可割裂、壓迫附近腦組織，破壞或影響它們的正常功能（運動、感覺、記憶、語言、精神活動等）而出現(xiàn)偏癱、偏身麻木，講話不清等癥狀，出血量大時引起顱內(nèi)壓升高、腦組織移位元甚至腦疝。該病為常見病，55歲以上的老年人發(fā)病率高，男性比女性高，其表現(xiàn)起病急、發(fā)展快，早期出現(xiàn)偏

2、癱、意識障礙等。病殘率、死亡率均較高，是引起人類死亡的主要疾病之一。,臨床表現(xiàn),典型癥狀：反復(fù)鼻出血（75%）、昏迷（72%）、感覺障礙（70%）、偏身麻木（60%）、血壓高（58%）、言語功能的部分喪失（55%） 1.意識改變：半數(shù)患者有不同程度的意識障礙，表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷，重癥者可在發(fā)病后數(shù)分鐘 內(nèi)意識模糊或昏迷。意識障礙是顱內(nèi)出血最突出的癥狀，也是判斷預(yù)后的主要指標。 2.運動和語言障礙：運動障礙以偏癱較為多見，言語障礙主要表現(xiàn)為失語和言語含糊不清。,3.頭痛、惡心、嘔吐：有40%50%的患者出現(xiàn)頭痛、惡心和 嘔吐，常為首發(fā)癥狀。 4.呼吸、血壓和心率：由于呼吸中樞受損、腦水腫等原

3、因，可出現(xiàn)呼吸功能的變化，表現(xiàn)為過度換氣、潮濕呼吸和不規(guī)則呼吸等。大多數(shù)患者有血壓升高和心率加快。當(dāng)出現(xiàn)心動過緩時，應(yīng)警惕顱內(nèi)壓增高較嚴重。 5.癲癇發(fā)作：有6%7%的患者有癲癇發(fā)作，大多出現(xiàn)在出血后數(shù)小時內(nèi)，小部分患者是首發(fā)癥狀。 6.腦膜刺激征：顱內(nèi)血腫破入蛛網(wǎng)膜下腔或破入腦室而流入蛛網(wǎng)膜下腔時，除頭痛、嘔吐外，可出現(xiàn)頸強直和Kernig征等腦膜刺激征。,病因及發(fā)病機制,1.病因：血管（35%）：常見有微動脈瘤或者微血管瘤、腦動靜脈畸形等 血流動力學(xué)（20%）：有高血壓和偏頭痛，血液因素有抗凝、抗血 小板或溶栓治療，血栓性血小板減少癥等。 其他（10%）：有些因素與腦血管病的發(fā)生有一定的關(guān)

4、系，可能是 導(dǎo)致腦血管病的誘因血壓波動 脾氣急躁或情緒緊張 不良嗜好如吸 煙、酗酒，食鹽過多，體重過重 過分疲勞等 2.發(fā)病機制：微動脈瘤破裂：因腦內(nèi)小動脈壁長期受高血壓引起的張力影響， 使血管壁薄弱部位形成動脈瘤，當(dāng)血壓突然升高時，這種囊性血管容易破裂 造成腦出血。 脂肪玻璃樣變或纖維壞死：長期高血壓使動脈管壁增厚和血漿細胞 浸潤，形成脂肪玻璃樣變，最后導(dǎo)致管壁壞死，當(dāng)血壓或血流急劇變化時 容易破裂出血。 腦動脈粥樣硬化：腦動脈粥樣硬化患者易發(fā)生腦梗死，在大塊腦缺 血軟化區(qū)內(nèi)的動脈易破裂出血，形成出血性壞死病灶。 腦動脈的外膜和中層在結(jié)構(gòu)上薄弱：在用力、激動等因素使血壓驟 然升高的情況下，該

5、血管容易破裂出血。,輔助檢查： CT檢查 MRI檢查 腦脊液檢查：有顱內(nèi)壓增高或腦疝可能時忌做腰穿 血常規(guī)、尿常規(guī)和血糖,腦出血治療要點,急性期治療的主要原則是： 1.防止再出血：運用止血或抗凝藥物，但對高血壓腦出血無效 2.控制血壓：血壓隨顱內(nèi)壓降低而降低，血壓高于200/110mmHg時，進行降壓處理，常用尼莫地平、速尿等，急性期血壓速降提示病情加重 3.控制腦水腫：常用藥物，20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白、地塞米松。 4.降低顱內(nèi)壓：常用脫水利尿劑。 5.手術(shù)治療：對大腦半球出血量在30ml以上和小腦出血量在10ml以上均可考慮手術(shù)治療。 6.早期康復(fù)治療。,病史匯報,姓名:巫玉銀

6、 性別：女 年齡：65歲 主訴：（代）發(fā)現(xiàn)意識不清3小時 現(xiàn)病史：患者3小時前被家人發(fā)現(xiàn)平躺于家中床上，意識不清，呼之不應(yīng)，無抽搐、口吐白沫，未予特殊處理，家人急撥“120”送至我院，測血壓200/130mmHg，查頭顱CT：1.腦室系統(tǒng)出血，不除外第三腦室病變。2.右側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腦梗塞，伴腦軟化灶形成。心電圖示：心房顫動，ST-T改變。擬“腦出血、冠心病、房顫、高血壓3級極高危”由內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科。,體格檢查：T；36.2 P:98次/分 BP：200/130mmHg 神志不清，呼之 不應(yīng)，淺表淋巴結(jié)未觸及，頸靜脈無充盈，胸廓對稱，肺部叩診呈 清音，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率93次/分，房

7、顫率，未聞及 雜音。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)瞳孔縮小，對光反射減退，四肢查體不合作。 頭顱、胸部CT：1.腦室系統(tǒng)出血，不除外第三腦室病變。2.右側(cè)基底節(jié)區(qū) 多發(fā)腦梗塞，伴腦軟化灶形成。3.雙肺紋理紊亂、模糊，請結(jié)合臨床 4.心影形態(tài)飽滿 心電圖：心房顫動，st-t改變。 初步診斷：腦出血 高血壓3級極高危 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 、房顫 糖尿病,12.20日患者擬急診手術(shù)治療，測血壓180/110，心電監(jiān)護見房顫，請心內(nèi)科會診后，遵醫(yī)囑使用降壓、減慢心室率藥物。 11.10分患者入手術(shù)室在全麻下行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)+腦室鉆孔引流術(shù)”，于 14:30帶液安返病房，患者留置尿管一根，頭部引流管兩根，患者呈

8、深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2mm，對光反射消失。遵醫(yī)囑給予吸氧、心電監(jiān)護、止血、預(yù)防感染、控制血糖等對癥治療。 15:30患者血壓持續(xù)升高，遵醫(yī)囑使用硝酸甘油靜脈滴注。 12.21日腦出血側(cè)腦室引流術(shù)后第一天，患者呈淺昏迷狀態(tài)，夜間心率在200-140次/分之間、呈房顫率，收縮壓在150208mmHg、舒張壓在90142mmHg之間，指測血糖在10.816.5mmol/L之間，稍有咳嗽。遵醫(yī)囑合理使用強心利尿藥物，給予NS20ml+西地蘭0.2mg靜推， NS40ml+胺碘酮0.15g靜推后心率在150-90次/分之間。給予0.9%氯化鈉500ml+尼莫地平28mg靜脈維持后收縮壓在160

9、-110mmHg、舒張壓在100-70mmHg之間。 12.22術(shù)后第二天，患者呈淺昏迷狀態(tài)，晨起體溫38.5，查體見患者雙肺呼吸音粗、可聞及少量痰鳴音，考慮肺部感染可能。給予吲哚美欣栓劑0.1g納肛和物理降溫，復(fù)測體溫37.4 . 12.23日術(shù)后第三天患者病情較前緩解，呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm，對光反射遲鈍。,護理診斷/目標/措施/評價,1.護理診斷：意識障礙 與腦室出血壓迫所致功能受損有關(guān) 護理目標：患者意識障礙癥狀較前減輕 護理措施 （1）密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征變化，異常時及時通知醫(yī)生進行處理 （2）絕對臥床休息，使用床檔，對患者實行24h專人護理并

10、協(xié)助生活護理 （3）應(yīng)用腕帶，床頭掛警示牌 護理評價：患者術(shù)后第一天呈深昏迷，第二天呈淺昏迷狀態(tài)，對刺激有反應(yīng)，術(shù)后第三天呈嗜睡狀態(tài)，偶爾能言語雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm，對光反射較遲鈍。,護理診斷/目標/措施/評價,2.護理診斷：清理呼吸道低效 與意識障礙不能自主咳嗽有關(guān) 護理目標：患者呼吸道通暢 護理措施： （1）密切觀察呼吸及血氧情況 （2）按時翻身拍背，抬高床頭30度，保持適宜的病室溫濕度 （3）給予3L/min氧氣吸入，做好氣道的濕化護理，遵醫(yī)囑給予化痰藥物應(yīng)用，避免痰液粘稠，結(jié)痂 （4）及時清理呼吸道分泌物，吸痰，保持呼吸道通暢 （5）待患者意識清醒后鼓勵患者自主咳痰 護理評價：

11、患者呼吸道通暢，血氧飽和度正常,3.護理診斷：體溫過高 與頭部傷口及肺 部感染有關(guān) 護理目標：患者體溫降至正常 護理措施： （1）嚴密觀察體溫及傷口情況 （2）定時翻身扣背，注意保暖，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物，預(yù)防肺部感染 （3）體溫過高時遵醫(yī)囑給予藥物降溫，并注意觀察降溫效果 （4）口腔護理BID,并保持皮膚及床單位清潔干燥 （5）定時開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新 護理評價：患者體溫降低趨于正常,護理診斷/目標/措施/評價,護理診斷/目標/措施/評價,4.護理診斷：有顱內(nèi)壓增高的危險 與原發(fā)病高血壓腦出血有關(guān) 護理目標：住院期間無顱內(nèi)壓增高 護理措施： （1）密切觀察意識、瞳孔、生命體征變 化，2

12、4h進行監(jiān)護 （2）發(fā)現(xiàn)意識加深等顱內(nèi)壓升高情況及時通知醫(yī)生進行處理 （3）控制液體入量和輸液速度，準確記錄出入量 （4）絕對臥床休息，搬動病人時動作要輕柔，床頭抬高30度，保持病室安靜，減少陪客 （5）必要時給予脫水利尿及降顱壓藥物 護理評價：患者轉(zhuǎn)入我科后未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高,護理診斷/目標/措施/評價,5.護理診斷：有感染的危險 與手術(shù)切口，留置尿管及長期臥床有關(guān) 護理目標：無感染發(fā)生 護理措施： （1）嚴格執(zhí)行無菌操作，做好導(dǎo)管的護理 （2）定時監(jiān)測體溫的變化，體溫升高給予物理降溫 （3）遵醫(yī)囑給予應(yīng)用抗生素預(yù)防感染 （4）定時翻身，拍背，必要時給予吸痰，促進痰液排出 （5）加強基礎(chǔ)護理，

13、如口腔護理會陰擦洗等 （6）室內(nèi)定時通風(fēng)，注意保暖，預(yù)防感冒 護理評價：患者于22日體溫偏高，經(jīng)處理后已降至正常，肺部輕度感染,護理診斷/目標/措施/評價,6.護理診斷：軀體活動障礙 與意識障礙有關(guān) 護理目標：早期能在家屬協(xié)助下完成肢體的被動功能鍛煉，使肌張 力有所改善 護理措施： （1）按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置護欄，防止墜床 （2）定時按摩肢體，及早進行肢體功能鍛煉，早期可協(xié)助肢體的被動活動以促進血液循環(huán) （3）保暖，避免受涼，隨時觀察患肢的皮膚溫度 （4）做好生活護理 護理評價：家屬能在護士指導(dǎo)下完成被動的肢體功能鍛煉，并協(xié)助做好生活護理,護理診斷/目標/措施/評價,7.護理

14、診斷：有窒息的危險 與意識障礙痰液不能咳出有關(guān) 護理目標：患者住院期間無窒息情況發(fā)生 護理措施： （1）定時為患者進行翻身拍背 （2）及時幫助患者排出痰液，保持呼吸道通暢。 護理評價：患者呼吸道通暢,護理診斷/目標/措施/評價,8.護理診斷：有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關(guān) 護理目標：患者住院期間無壓瘡發(fā)生 護理措施（1）保持皮膚清潔干燥，避免受機械性損傷 （2）使用氣墊床，每日按時幫助患者翻身拍背溫水擦浴 （3）加強靜脈營養(yǎng)治療，提高機體抵抗力 （4）避免局部組織長期受壓，保持床單位的清潔平整干燥 護理評價：患者皮膚完整性良好，無壓瘡發(fā)生。,護理診斷/目標/措施/評價,9 .護理診斷：

15、營養(yǎng)低于機體需要量 與意識障礙不能進食高代謝有關(guān) 護理目標：患者無營養(yǎng)不良情況發(fā)生 護理措施： （1）向患者家屬介紹營養(yǎng)支持對疾病的支持和恢復(fù)的重要性 （2）遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)，以補充機體需要量 （3）監(jiān)測患者白蛋白，血紅蛋白等值 護理評價：患者營養(yǎng)狀況良好,護理診斷/目標/措施/評價,10.護理診斷：有引流管脫出的危險 與患者意識障礙有關(guān) 護理目標：患者引流管在位良好，無脫出 護理措施： （1）妥善固定引流管，保持引流管通暢，隨時注意觀察，不要受壓和扭曲，妥善固定防止脫出。 （2）術(shù)后經(jīng)常擠壓排液管，以免管口阻塞，密切觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，嚴格執(zhí)行無菌操作，定時更換引流袋，告知患者家屬

16、注意事項。 （2）引流管高于腦室10-15CM，告知家屬切勿自行調(diào)節(jié)高度。 護理評價：無管道脫出,。,護理診斷/目標/措施/評價,11.護理診斷：潛在并發(fā)癥：腦疝，再出血，深靜脈血栓 護理目標：患者無上述并發(fā)癥的發(fā)生 護理措施： （1）密切觀察生命體征，神志及瞳孔變化，發(fā)生異常立即通知醫(yī)生進行處理 （2）密切觀察引流管內(nèi)有無新鮮血液引出，應(yīng)考慮再出血可能，必要時做好開顱止血準備，同時應(yīng)及時行CT檢查，保持室內(nèi)安靜，無噪音，減少陪客探視，減少不良刺激 （3）協(xié)助患者家屬積極進行肢體的功能鍛煉，每天按摩肢體，以促進血液循環(huán)，定期觀察患者患肢的肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況 護理評價：患者無上述并發(fā)癥

17、的發(fā)生及形成,護理診斷/目標/措施/評價,功能鍛煉和運動指導(dǎo),腦出血后的半身不遂、語言不利等后遺癥, 要通過功能鍛煉及適當(dāng)?shù)倪\動, 改善機體的循環(huán)和代謝, 以促進病體的康復(fù)。要做到有計劃、定時、定量加強癱瘓肢體的被動活動與主動鍛煉。 1.病人病情穩(wěn)定即可開始協(xié)助病人被動運動, 肌力開始恢復(fù)時, 幫助鼓勵病人自主運動。功能鍛煉按臥位- 坐位- 站位- 步行, 循序漸進, 同時配合針灸、按摩等。 2.一般上肢麻木灸肩骨禺、曲池、合谷, 下肢麻木灸環(huán)跳、風(fēng)市、懸中等穴位。指導(dǎo)家屬幫助按摩, 一般病人在起病數(shù)月甚至更長的時間內(nèi), 只要能堅持鍛煉, 癱瘓肢體的功能都可以有所恢復(fù)。,3.對失語或語言不利的

18、病人, 每日上、下午要有一定的時間進行語言訓(xùn)練, 逐步恢復(fù)語言功能。語言功能的訓(xùn)練: (1) 運動性失語: 字- 詞- 短句; (2) 感覺性失語: 用手勢、表情來表達用意; (3) 命名性失語: 用物品反復(fù)教病人說出其名稱。另外可讓病人跟著預(yù)先錄制好的標準語進行逐字逐句的語言再訓(xùn)練, 但要注意防止病人過度疲勞。,健康教育,1.休息與活動：絕對臥床休息2-4周盡量減少搬動，抬高頭部530度。 2.飲食：選擇清淡食物，少食多餐，進食不要過急，以免引起嗆咳，因食物殘渣易存留在癱瘓側(cè)齒頰之間。 3.用藥：遵醫(yī)囑合理使用降壓和降低血糖藥物，不得隨意增減藥量。 4.告知誘發(fā)因素：多在情緒激動、興奮、排便用力時發(fā)作，少數(shù)在靜態(tài)時發(fā)病，氣候變化劇烈時發(fā)病較多，起病前多無預(yù)感，因此，應(yīng)積極控制高血壓，堅持服藥、勞逸結(jié)合。 5.病情平穩(wěn)后即可抓緊早期鍛煉，越早療效越好。先做被動運動，待肢體肌力恢復(fù)后進行主動運動。進入恢復(fù)期后進行生活自理能力、語言、思維訓(xùn)練，不能急于求成，要有步驟、循序漸進地進行各功能鍛煉，以達到最佳康復(fù)效果。 6.病情監(jiān)測：向病人家屬腦出血的先兆癥狀，如出現(xiàn)嚴重頭痛、眩