1、.,糖皮質(zhì)激素在哮喘中的應(yīng)用,山西省衛(wèi)計(jì)委臨床藥師培訓(xùn)第一期 晉中市第一人民醫(yī)院 閆 虹,.,前言：,支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）是常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病之一，近年來(lái)其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢(shì)。許多研究表明規(guī)范化的診斷和治療，特別是長(zhǎng)期管理對(duì)提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量有重要作用。,.,目錄：,支氣管哮喘簡(jiǎn)介 哮喘常用藥物 糖皮質(zhì)激素在哮喘中的作用機(jī)制及分類(lèi) 糖皮質(zhì)激素在哮喘中的具體應(yīng)用 哮喘使用糖皮質(zhì)激素患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù),.,支氣管哮喘,哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞核細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引

2、起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、急劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 哮喘和慢阻肺都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)及對(duì)治療的反應(yīng)性也有明顯的差別，大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，而慢阻肺的氣道是不完全可逆的。,.,哮喘分期,哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括宿主因素和環(huán)境因素兩個(gè)方面。 根據(jù)哮喘的臨床表現(xiàn)可以把哮喘分為： 急性發(fā)作期：是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘

3、內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。 慢性持續(xù)期：指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等） 臨床緩解期：指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。,.,哮喘常用藥物簡(jiǎn)介,治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。 （1）控制藥物：是指需要長(zhǎng)期每天使用的藥物。這些藥物主要通過(guò)抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)激素）全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑（LABA，須與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等； （2）緩解藥

4、物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過(guò)迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入2-受體激動(dòng)劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服2-受體激動(dòng)劑等。,其他治療哮喘藥物：抗組胺藥：酮替芬、氯雷他定其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物：曲尼司特可能減少口服糖皮質(zhì)激素劑量的藥物，包括口服免疫調(diào)節(jié)劑等中醫(yī)中藥,.,緩解藥物 速效吸入型2受體激動(dòng)劑 短效口服速效2受體激動(dòng)劑 吸入性抗膽堿能藥物 短效茶堿 全身性糖皮質(zhì)激素,控制藥物 吸入型糖皮質(zhì)激素 吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑（須與吸入激素聯(lián)合） 色甘酸鈉 白三烯調(diào)節(jié)劑 緩釋茶堿 全身性糖皮質(zhì)激素 抗IgE抗體 其他有助于減少全身激素劑量的藥物,哮喘常用

5、藥物簡(jiǎn)介,.,抗炎 抗過(guò)敏 抗纖維化 免疫抑制 抗毒素及抗休克,糖皮質(zhì)激素的藥理作用,.,糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制,支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。 抑制炎癥反應(yīng)過(guò)程干擾花生四烯酸代謝；減少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化；抑制細(xì)胞因子的合成； 抑制過(guò)敏反應(yīng)介質(zhì)釋放 提高2受體功能增加細(xì)胞膜上2受體的合成 降低血管通透性減少微血管滲漏 抑制M受體功能,.,.,糖皮質(zhì)激素在哮喘中的作用分類(lèi),吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作用少。多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好地控制哮喘。嚴(yán)重哮喘者長(zhǎng)期大劑量吸入激素也是有益的。 口服法：適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大

6、劑量吸入激素聯(lián)合治療無(wú)效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后序貫治療。一般使用半衰期較短的激素（潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍）。 靜脈滴注法：嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈給予琥珀酸氫化可的松400-1000mg/d或甲潑尼龍80-160mg/d，能獲得快速、確切的療效。無(wú)激素依賴(lài)傾向者，可在是短期內(nèi)（3-5d）停藥，有激素依賴(lài)傾向者應(yīng)逐步減少激素用量。 根據(jù)作用部位分：局部給藥和全身用藥。,.,哮喘的激素治療-吸入給藥,適應(yīng)癥：吸入激素（ICS）是長(zhǎng)期治療哮喘的首選推薦用藥。 常用激素：布地奈德 常用劑型：布地奈德福莫特羅粉吸入劑布地奈德霧化混懸液； 妊娠期哮喘：首選吸入布地奈德（FDA:級(jí) ）,注意事項(xiàng)：

7、本品不應(yīng)作為哮喘發(fā)作的首要治療手段； 抽煙可以降低激素的效果，故吸煙者須戒煙并給予較高劑量的吸入激素； 霧化吸入本品常與特布他林、沙丁胺醇溶液混合使用。,.,布地奈德的使用劑量,劑量應(yīng)個(gè)體化，成人初始劑量為200-1600g/d，分2-4次給藥（輕微病例200-800g/d，較嚴(yán)重的800-1600g/d）。一般1次200g，早晚各1次，病情嚴(yán)重時(shí)1日4次，7歲以上的兒童：200-800g/d，分2-4次使用。2-7歲兒童，200-400g/d，分2-4次使用。維持劑量成人一日100-1600g/d，兒童100-800g/d；當(dāng)哮喘控制后可減量至最低有效維持劑量。 霧化：建議在噴霧吸入或干粉制

8、劑不滿(mǎn)意時(shí),應(yīng)用霧化，起始劑量、嚴(yán)重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時(shí)的劑量：成人一次1-2mg，一天2次，兒童一次0.5-1mg，一天2次。維持劑量應(yīng)是使病人保持無(wú)癥狀的最低劑量而個(gè)體化，成人一次0.5-1mg，一天兩次，兒童一次0.25-0.5mg，一天兩次。 噴鼻：成人及6歲以上兒童，起始劑量為一日265g。,.,常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量與互換關(guān)系,.,吸入激素（ICS）的劑型,使用不同的吸入裝置，可能產(chǎn)生不同的治療效果,福莫特羅：長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑 沙美特羅：長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑,氣霧劑(pMDI):,干粉吸入劑對(duì)（DPI）:使用方便，吸入下呼吸道的藥物量較多。,溶液:患者吸氣配合的要求不高

9、，適用于輕中度哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療,丙酸倍氯米松氣霧劑（輔舒酮） ； 布地奈德氣霧劑（普米克） ； 丙酸氟替卡松氣霧劑（輔舒酮） 。,布地奈德干粉吸入劑（普米克都保） ； 布地奈德福莫特羅粉吸入劑（信必可都保）； 沙美特羅氟替卡松粉吸入劑（舒利迭）,布地奈德霧化混懸液（普米克令舒）。,.,吸入用激素和2受體激動(dòng)劑聯(lián)用的好處,吸入用布地奈德混懸液霧化使用，局部濃度高，可避免全身用藥所致的嚴(yán)重不良反應(yīng)。而且霧化吸入對(duì)患者吸氣配合的要求不高，但霧化給藥后不能立即奏效，故作為速效平喘藥的聯(lián)合用藥，而且吸入用激素布地奈德和2受體激動(dòng)劑特布他林二者聯(lián)合應(yīng)用還可獲得相當(dāng)于（或優(yōu)于）應(yīng)用加倍劑量吸入激素時(shí)的療

10、效，并可增加患者的依從性、減少較大劑量吸入激素引起的不良反應(yīng)。多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好地控制哮喘。嚴(yán)重哮喘者長(zhǎng)期大劑量吸入激素也是有益的。,.,藥物被直接送到呼吸道，局部藥物濃度高，起效快。 可同時(shí)吸入多種藥物，常用激素與2激動(dòng)劑合用。 無(wú)需患者主動(dòng)吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重的患者。,霧化吸入激素方法,布地奈德霧化混懸液 成人：1mg/次, 2次/日 兒童：0.5mg/次,2次/日,.,不良反應(yīng)： 可導(dǎo)致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感； 可能口腔咽喉部念珠菌感染； 長(zhǎng)期高劑量吸入有可能出現(xiàn)皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等全身不良反應(yīng)。 注意事項(xiàng)： 要求每次用藥后

11、用清水仔細(xì)漱口； 選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少；使用氣霧劑時(shí)配合使用儲(chǔ)霧罐也能減少口咽部殘留的藥量 霧化吸入時(shí)要用口唇包住接口端，通過(guò)接口端平靜呼氣，避免藥滴外露; 禁止用口對(duì)著吸入裝置吹氣; 霧化吸入時(shí)禁止談話(huà) 如果霧化使用的是面罩，使用前要洗臉，洗臉后不要涂抹油脂類(lèi)，使用后要洗臉并漱口，以溫水淋洗面（口）罩并晾干，應(yīng)避免噴入眼內(nèi)。,吸入激素注意事項(xiàng),.,哮喘的激素治療-口服給藥,適應(yīng)癥：中、重度哮喘急性發(fā)作；慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無(wú)效；作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療 常用激素：一般是半衰期較短的潑尼松（強(qiáng)的松）、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍） 、甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍） 。 口服

12、激素與靜脈給藥療效相當(dāng)，副作用小，推薦用法：潑尼松30-50mg/d，每日單次給藥，用藥5-10天。癥狀緩解或肺功能改善后可考慮停藥或減量，改吸入激素。維持劑量：潑尼松10mg/d。,.,哮喘的激素治療-靜脈給藥,適應(yīng)癥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作或口服激素不能耐受者 治療原則：適時(shí)、足量、短程 常用激素劑量及方法：甲潑尼龍80-160mg或氫化可的松400-1000mg分次給藥。地塞米松半衰期長(zhǎng)，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用強(qiáng)，一般不推薦使用。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用2-3d，繼之以口服激素3-5d.比如： 甲潑尼龍30mg/Kg,此劑量可于48小時(shí)內(nèi)每4-6小

13、時(shí)重復(fù)1次，2天。有效后，激素減量50%3天，改口服甲潑尼龍8mg bid5天。總療程約7-14天。之后可過(guò)渡到吸入激素劑型。 停用全身激素，不宜驟停，要逐漸減少，緩慢過(guò)渡： 無(wú)激素依賴(lài)傾向者,控制哮喘癥狀后可在短期(35天) 內(nèi)停藥改吸入激素；有激素依賴(lài)傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量，過(guò)渡至吸入激素。,.,哮喘使用激素原則：,緊急治療：不要太晚（Late）；不要太低(Low)；不要太長(zhǎng)(Long)。多靜脈用藥。 短期治療：選擇起效快，抗炎性強(qiáng)，排泄較快的激素（如氫化可的松琥珀酸鈉/甲潑尼龍）；治療時(shí)間一般10天；無(wú)激素依賴(lài)者可很快停藥。 長(zhǎng)期治療：選用抗

14、炎性強(qiáng)及HAP軸抑制較弱的激素（潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍等）；采用1次/早或隔天療法；最佳、最小維持劑量。 藥物選擇：選擇肺泡上皮襯液中的分布容積大、濃度高及滯留時(shí)間長(zhǎng)（如甲潑尼龍），肺沉積率高的激素（如布地奈德吸入劑）；選擇抗炎性強(qiáng)、水鈉潴留小的激素；注意藥物配伍禁忌。 如并發(fā)感染：同時(shí)抗生素/抗結(jié)核治療。（尤其注意老年人、免疫低下者、糖尿病人、通氣治療和介入治療者）,開(kāi)始要慎重，結(jié)束要謹(jǐn)慎！,.,根據(jù)哮喘病情控制分級(jí)制定治療方案,.,激素劑量?jī)稉Q,1、計(jì)量換算（mg）： 可的松25=氫化可的松20=強(qiáng)的松5=強(qiáng)的松龍5=甲強(qiáng)龍4=曲安西龍4=倍他米松0.8=地塞米松0.75=氯地米松0.

15、5 2、抗炎作用（mg）： 可的松0.8=氫化可的松1=強(qiáng)的松3.5=強(qiáng)的松龍4=甲強(qiáng)龍5=曲安西龍5=倍他米松25=地塞米松30=氯地米松40,.,臨床藥師要監(jiān)護(hù)患者飲食狀況及可能出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng) 飲食方面：大劑量激素應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)惡心、腹脹、上腹痛等消化道癥狀，易并發(fā)或加重消化道潰瘍。所以臨床藥師查房時(shí)，要詢(xún)問(wèn)患者食欲情況，詢(xún)問(wèn)有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，注意觀察嘔吐物及大便性狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生給予制酸藥。 根據(jù)妊娠安全等級(jí)分類(lèi)，吸入用布地奈德是B級(jí)，福莫特羅是C級(jí)，沙美特羅是C級(jí)，氟替卡松是C級(jí)，如有用藥需要，應(yīng)選擇安全性相對(duì)較高的布地奈德福莫特羅粉吸入劑！

16、,哮喘使用激素患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù),.,提醒醫(yī)生： 由于哮喘反復(fù)發(fā)作且病程長(zhǎng)。使用激素后多出現(xiàn)副反應(yīng)和并發(fā)癥，許多病人尤其年輕人由此而產(chǎn)生憂(yōu)慮、緊張、恐懼、悲觀等心理。因此，對(duì)病人要有高度的同情心，多給病人介紹本病的基本知識(shí)、已治愈病人的實(shí)例、激素類(lèi)藥物的作用及其副反應(yīng)的表現(xiàn)及防治方法，消除疑慮，穩(wěn)定情緒，使病人主動(dòng)參與疾病的治療。 臨床查房時(shí)，要監(jiān)測(cè)患者的血糖，觀察患者有無(wú)新的感染發(fā)生以及胃腸道系統(tǒng)不適癥狀存在。,.,提醒護(hù)士： 1 激素可提高中樞神經(jīng)的興奮，可能會(huì)引起患者興奮、失眠，所以要努力創(chuàng)造良好的休息環(huán)境 2感染：激素對(duì)病原微生物無(wú)抑制作用，但可抑制炎性細(xì)胞的反應(yīng)，從而降低病人的抵抗力，容

17、易并發(fā)感染并掩蓋早期癥狀。因此，要做好預(yù)防措施，保持病室內(nèi)空氣新鮮、溫度適宜，保持口腔清潔，發(fā)現(xiàn)有口腔潰瘍者及時(shí)處理。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚十燥。 3激素可抑制胃腸對(duì)鈣的吸收，抑制成骨細(xì)胞的活力，可引起骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折、低鈣血癥，應(yīng)囑護(hù)士注意安全，防止患者跌倒、墜床。,.,告之患者： 飲食要以清淡易消化為主，應(yīng)富含優(yōu)質(zhì)蛋白，少食多餐，忌辛辣等刺激胃腸黏膜的食物。故飲食，保護(hù)胃腸黏膜。 長(zhǎng)期激素口服或使用霧化器吸入治療的病人應(yīng)常規(guī)漱口，亦可應(yīng)用制霉菌素溶液或口泰溶液漱口，應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑轉(zhuǎn)移因子、細(xì)胞因子、白介素提高免疫防御功能。 休息和活動(dòng)：指導(dǎo)重癥病人應(yīng)臥床休息，輕者可以適當(dāng)活動(dòng)，但以不疲

18、勞為宜。以免病情反復(fù)，病情緩解后應(yīng)避免激烈的體育活動(dòng)。,.,布地奈德福莫特羅粉吸入劑用藥教育,使用：第一次使用時(shí)，使藥瓶垂直，左旋一次，聽(tīng)到“咔噠”聲后，停止旋轉(zhuǎn)，側(cè)頭（不要對(duì)著藥瓶）深吐一口氣后，用嘴將吸入劑的口全部包住，用力吸一口氣（要短暫、迅速），迅速將藥瓶從口中抽出（以免唾液殘留到裝置中，阻塞通道，使裝置無(wú)法使用）。閉氣5-10秒鐘（不要用鼻子或嘴巴出氣，憋氣憋到盡力為止），緩慢吐氣，之后用干燥的面巾紙將瓶口輕輕擦拭，這樣完成一次吸入用藥，一次160ug。如果醫(yī)生開(kāi)具一次兩次的醫(yī)囑，則第二吸按以下步驟進(jìn)行。從第二次使用開(kāi)始，左手拿瓶身，右手?jǐn)Q旋鈕，先右旋一次再左旋一次，上藥成功，便可吸入第二次，旋轉(zhuǎn)時(shí)要保持瓶身垂直，隨吸隨旋！,.,.,注意事項(xiàng)： 使用后可能會(huì)出現(xiàn)口咽部真菌感染（如咽部出現(xiàn)白斑，用棉棒涂抹時(shí)涂抹不掉或鵝口瘡等）和聲音嘶啞，故吸入完畢后要清水仔細(xì)深入的漱口，如若出現(xiàn)上述不適癥狀，要多加漱口次數(shù)。 患者不要自覺(jué)癥狀減輕，就自行停藥。若出現(xiàn)氣促、喘息加重，不要擅自增加藥物劑量以及使用次數(shù)，要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。 復(fù)診時(shí)攜帶布地奈德福莫特羅吸入劑。（方便檢查患者使用方法是否正確。）,.,參考文獻(xiàn)：,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)支氣管哮喘防治指南（基層版）J.中華結(jié)核和呼吸志,2