1、a,1,偏癱患者常見問題的解決,a,2,偏癱患者,偏癱是多種原因致腦損害后出現(xiàn)以偏側(cè)肢體無力為主要表現(xiàn)的綜合征，其中以腦卒中和腦外傷最多見，隨著腦卒中和腦外傷的發(fā)生率呈上升趨勢，偏癱患者明顯增加。康復(fù)治療是偏癱恢復(fù)的重要措施，而且貫穿整個疾病的恢復(fù)過程中，也是促進偏癱患者恢復(fù)功能、重返社會、提高和改善生活質(zhì)量的重要手段。,a,3,偏癱常見的功能障礙：,一）運動障礙： 1弛緩期：肌肉松弛，肌張力低下，不能進行自主性運動。 2痙攣期：出現(xiàn)異常的姿勢反射，痙攣、腱反射亢進，導(dǎo)致異常的運動模式。,a,4,痙攣模式,頭：患側(cè)屈曲，面轉(zhuǎn)向健側(cè) ，軀 干：患側(cè)屈曲、后方旋轉(zhuǎn) 肩胛帶：后撤，下沉 骨 盆：上抬

2、、后方旋轉(zhuǎn) 肩關(guān)節(jié)：內(nèi)收，內(nèi)旋 髖關(guān)節(jié)：伸展，內(nèi)收，內(nèi)旋 肘關(guān)節(jié)：屈曲 膝關(guān)節(jié)：伸展， 過伸展 前 臂：旋前 踝關(guān)節(jié)：跖屈，內(nèi)翻 腕關(guān)節(jié)：掌屈，尺偏 趾： 屈曲，內(nèi)收 手指：屈曲，內(nèi)收,a,5,反射抑制性抗痙攣體位 （reflex inhibitory pattern,RIP）,上肢RIP：外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕、指、拇指外展 下肢RIP：髖、膝輕度屈曲；內(nèi)收，內(nèi)旋下肢； 背屈踝、趾,a,6,偏癱其它障礙,感覺障礙：痛覺、溫度覺、觸覺、壓覺、本體感覺和視覺障礙。 語言障礙：失語癥：包括運動性失語、感覺性失語 完全性失語、命名性失語、閱讀障礙、書寫障礙。 構(gòu)音障礙：語言形成障礙 認知障

3、礙：包括：定向、注意、記憶、思維等功能障 及失寫癥和失認癥等知覺障礙。 偏癱并發(fā)癥：褥瘡，肩痛，肩手綜合征，肩關(guān)節(jié)半脫位，異位骨化，焦慮和抑郁 廢用綜合征：廢用性肌萎縮,a,7,康復(fù)目標與訓(xùn)練計劃,a,8,（一）褥瘡良肢位擺放,a,9,（二）疼痛,疼痛,注意力分散，無法集中精力訓(xùn)練 妨礙日常生活活動，無法獨立 疼痛本身抑制肌肉主動活動 情緒低落-抑郁-睡眠質(zhì)量下降-治療中不能充分合作-很少進步-情緒低落,a,10,肩痛在腦卒中早期很少發(fā)生，常在發(fā) 病較長一段時間后才發(fā)生。發(fā)生的原因可 能是多種的，包括痙攣、活動不當或處理 不當造成的軟組織損傷、肩手綜合征等等。,a,11,肩痛的處理措施原則,1

4、、預(yù)防為主：健康宣教，平時注意保護 2、積極進行關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練，在進 行關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練前，可以合并使用熱 療和冷療；擠壓肩關(guān)節(jié)（如上肢的 bobath反射性抑制肢位）； 3、使用吊帶使肩關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的解剖位或在輪椅上 安裝扶手減輕肩關(guān)節(jié)半脫位的程度。但也有人不主張使用吊帶，認為使用吊帶限制了關(guān)節(jié)的活動，易引起攣縮； 4、輔助理療：使用神經(jīng)肌肉電刺激?？梢钥紤]使用吊帶和氣壓袖帶以減 輕局部水腫；,a,12,引起疼痛性損傷的活動,a,13,肩手綜合征 肩手綜合征，又稱反射性交感神經(jīng)營 養(yǎng)不良，是腦卒中后發(fā)生的一種綜合征。 常在腦卒中后的第2-4個月發(fā)生。臨床表 現(xiàn)為主動和被動性的肩關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)疼

5、 痛，尤其在肩關(guān)節(jié)外展、屈曲和外旋活動 時疼痛明顯，伴有局限性的壓痛點；腕部 水腫，伸腕時有劇烈疼痛，伴有深部壓痛； 掌部有輕度水腫，但沒有觸痛；手指呈 梭形水腫，屈曲掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié) 時有劇烈疼痛。,a,14,手部癥狀,期：手部腫脹，色澤改變（粉紅色或淡紫色），肩、手部有疼痛性運動障礙 期：疼痛開始減輕，肌肉萎縮 期：關(guān)節(jié)脫鈣畸形，手掌扁平，大小魚際明顯萎縮,a,15,腕屈曲位長時間受壓,腕被動屈曲影響手靜脈回流,a,16,手關(guān)節(jié)過度牽拉,引起炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)水腫和疼痛 集中精力作業(yè)治療時 膝手跪位練習(xí)時,a,17,預(yù)防和治療,家屬的教育 正確的體位擺放,a,18,避免腕屈曲： 石膏托、

6、腕支具,a,19,壓迫性向心纏繞,a,20,冰療：冰水-2：1,a,21,主動運動 肌肉泵的作用,被動運動 仰臥位，上肢上舉,a,22,其它方法,藥物：鈣拮抗劑、皮質(zhì)類固醇、消炎鎮(zhèn)痛藥 神經(jīng)阻滯及手術(shù)療法：局部交感神經(jīng)阻滯和切除阻斷了自主神經(jīng)系統(tǒng)介入的異常反射 中藥：益氣活血通絡(luò)方 電針療法 毫米波療法 氣壓帶,a,23,肩關(guān)節(jié)半脫位 肩關(guān)節(jié)半脫位在腦卒中患者中比較常 見，診斷主要靠臨床檢查。如果發(fā)現(xiàn)患側(cè) 肩峰和肱骨頭的間隙比健側(cè)大，即認為是 肩關(guān)節(jié)半脫位。,a,24,肩關(guān)節(jié)半脫位,肩關(guān)節(jié)的鎖定機制 關(guān)節(jié)盂向上方傾斜 關(guān)節(jié)囊上部及喙肱韌帶緊張 岡上肌、岡下肌、三角肌后部纖維,a,25,半脫位原

7、因,肩胛骨上提肌的張力下降，特別是前鋸肌上提關(guān)節(jié)盂和肩胛骨旋前的聯(lián)合作用喪失，致關(guān)節(jié)盂向下傾斜，肩胛骨靠近脊柱 翼狀肩胛：胸小肌張力增高 岡上肌、岡下肌和三角肌后部纖維明顯萎縮：關(guān)節(jié)囊松弛,a,26,治療,矯正肩胛骨的位置，使關(guān)節(jié)盂位置正常，以恢復(fù)肩的被動鎖定機制 刺激肩關(guān)節(jié)固定肌的活動及張力 在不損傷關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的前提下，保持肩關(guān)節(jié)無痛性的全范圍被動活動,a,27,雙肩前伸,充分的自助上舉,a,28,患側(cè)負重，保證肩胛骨正確的位置,坐位注意保護肩關(guān)節(jié),a,29,膝過伸,膝過伸也就是膝反張,是偏癱患者在站立步行過程中,膝關(guān)節(jié)伸展超過正常范圍的現(xiàn)象,a,30,膝過伸的原因,一.患側(cè)下肢肌力不

8、足 1.股四頭肌肌力弱,肌力小于4級,過早進行站立訓(xùn)練 2.股四頭肌肌力大于4級,但患者體重偏重 3.股二頭肌肌力差 二.患側(cè)下肢肌張力過高 1.股四頭肌肌張力過高 2.小腿三頭肌肌張力過高 三.患側(cè)下肢深感覺障礙 四.其他原因:混合性失語,認知功能障礙等,a,31,一.軟癱期: 1.注意患側(cè)肢體正確的臥床體位 2.通過充分的被動活動維持關(guān)節(jié)正常活動范圍 3.通過低頻電刺激對抗肌萎縮,增強肌力 4.通過AM800神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建儀誘發(fā)肌肉主動收縮,增強肌力(循環(huán)模式) 5.佩戴矯形支具 6.物理療法:溫?zé)岑煼?肌肉冷刺激等 7.口服抗痙攣藥物:巴氯芬;丹曲林等 8.CPM訓(xùn)練,a,32,二.痙攣期

9、: 1.各種神經(jīng)生理學(xué)方法降低肌張力 2.誘發(fā)及增強痙攣肌群的拮抗肌群 3.利用AM800神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建儀訓(xùn)練拮抗肌群(循環(huán)模式) 4.利用康復(fù)踏車小負荷訓(xùn)練,a,33,恢復(fù)期：坐位伸膝練習(xí): 患者坐于床邊,雙腳踩地,患足延地面向前滑動 患者坐于股四頭肌椅上,做伸膝練習(xí)(根據(jù)患者肌力水平,可采取漸進抗阻訓(xùn)練法或最大負荷力竭訓(xùn)練,對于患足內(nèi)翻下垂嚴重的患者可用繃帶固定患足) 由坐到站(為站立訓(xùn)練做準備):患者坐床邊,雙膝屈曲小于90度,上肢Bobath握手前屈90度,軀干屈曲當雙肩與雙膝垂直時伸雙膝站起;為了增大患側(cè)下肢的負重,可將雙腳前后放置,患腳在后,a,34,站立訓(xùn)練:兩秤等高,雙腳各踩一秤

10、,重心從健腿移到患腿,讓患腿盡可能多負重,同時訓(xùn)練站立為平衡能力 患腿股四頭肌力量不足,可在低頻電刺激下站立訓(xùn)練 當患腿負重接近全體重時(95%),可開始平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練 可利用膝關(guān)節(jié)支具限制患膝的活動范圍 利用平衡儀進行站立平衡訓(xùn)練,a,35,2.股二頭肌肌力訓(xùn)練: A.患者仰臥位,患側(cè)下肢伸髖伸膝位,患足下墊一棉墊,下壓患足做股二頭肌等長收縮,繃緊5秒,放松10秒,10個/組,3組/次訓(xùn)練 B.仰臥位二四頭肌AM800生物反饋模式訓(xùn)練: C.仰臥位患側(cè)小腿放于床下,伸髖位的屈膝練習(xí): 可空踢也可加適當重量的沙袋 D.俯臥位屈膝訓(xùn)練 患者力量強時可以加沙袋,注意踝關(guān)節(jié)姿勢,避免出現(xiàn)內(nèi)翻,a,

11、36,E.患者坐于床邊,雙腳踩地,患足延地面前后滑動 F.患者坐于股四頭肌椅上,做屈膝練習(xí)(根據(jù)患者肌力水平,可采取漸進抗阻訓(xùn)練法或最大負荷力竭訓(xùn)練,對于患足內(nèi)翻下垂嚴重的患者可用繃帶固定患足) G.站立位屈膝訓(xùn)練,a,37,3.膝關(guān)節(jié)深感覺訓(xùn)練: 患者坐于靠背椅上,屈膝90度,患足平放在地上,治療師在患側(cè)膝關(guān)節(jié)上加垂直向下的力壓縮關(guān)節(jié)(為站立作準備) 改善站走時膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定:患者坐于靠背椅上,伸膝,治療師手托患足,沿患側(cè)下肢做關(guān)節(jié)壓縮,并在加壓的情況下,讓患者做510小范圍屈伸,a,38,注意事項:,訓(xùn)練中與患者多溝通,隨時觀察患者的情況 訓(xùn)練下肢的時候,注意上肢肌張力情況,若上肢肌張力增高

12、,及時戴支具 每天詢問患者疲勞情況,以此調(diào)整訓(xùn)練強度,a,39,腦卒中患者足下垂內(nèi)翻的康復(fù)治療,小腿三頭肌持續(xù)痙攣得不到牽伸而致跟腱攣縮 患者長期制動，脛骨前肌及腓骨長短肌活動不足，肌肉出現(xiàn)廢用性肌萎縮，導(dǎo)致足背伸困難 足背屈肌及跖屈肌間肌力不平衡，使患肢足下垂、內(nèi)翻及足跟不能正常著地 膝關(guān)節(jié)伸肌痙攣模式使膝關(guān)節(jié)屈曲不充分，導(dǎo)致典型的代償性“偏癱步態(tài)” 影響患者行走，上下樓梯及日常生活,a,40,（一）被動活動,從患足踝關(guān)節(jié)至腳趾，趾間各關(guān)節(jié)。每個關(guān)節(jié)均需輔以各個方向充分活動，使關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周圍肌腱充分伸展 手法輕柔，用力由小漸大 ，訓(xùn)練要循序漸進 對肌張力高的肌群用安撫性質(zhì)的按摩，使其放松，對肌張力低的則予以按摩和揉捏 器具：楔形板,a,41,（二）神經(jīng)生理學(xué)療法（NPT）：又稱神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法（NDT）,（1）Bobath技術(shù)： （2）Brunnstrom技術(shù)： （3）PNF技術(shù)： （4）Rood 技術(shù)又稱多種感覺刺激療法 （5）運動再學(xué)習(xí)技術(shù),a,42,a,43,a,44,a,45,a,46,（三）神經(jīng)功能性電刺激療法,a