1、第二講: 提出問題 證據(jù)的來源和檢索方法,循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)教研室 鄧可剛 副研究員 2009-03-27,四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院,課程名稱: 循證醫(yī)學(xué),本講主要內(nèi)容,一、提出臨床問題 臨床問題的定義和范圍，提出臨床問題的重 要性，臨床問題的“背景”和“前景”問題，臨床 問題的構(gòu)建和臨床問題的要素，及如何去構(gòu)建 一個(gè)“好的臨床問題”（包括舉例）。 二、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢索步驟、證據(jù)的來源和分類 三、為使用當(dāng)前最佳的證據(jù)進(jìn)行檢索（第一部分） 示例1：從何處去尋找對肺癌進(jìn)行治療的證據(jù),一、怎樣提出可回答的臨床問題,為什么要提出問題？ 臨床問題包括的內(nèi)容有哪些？ 臨床問題有哪些分類？ 如何構(gòu)建臨床

2、問題？,為什么首先要提出問題？,提出問題 不但是找查證據(jù)的第一步，而且提出一個(gè)好的，可回答的問題本身就是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的第一步 不論是作為研究者提供證據(jù)，還是作為用戶使用證據(jù)此均是如此。,提出臨床問題的重要性,針對臨床研究人員 提出一個(gè)好的問題，用可靠的方法回答該問題有助于保障臨床研究質(zhì)量。 針對臨床第一線的醫(yī)生 提出一個(gè)好的問題有助于制定證據(jù)收集的策略，提高解決臨床問題的針對性。,臨床問題包括的內(nèi)容有哪些？,臨床問題包括目標(biāo)人群（例如，成人，兒童，急診患者，長期治療者等）、重要的干預(yù)措施、重要的結(jié)果等，并且可能有進(jìn)行比較的內(nèi)容（例如：比較標(biāo)準(zhǔn)治療與可供選擇的新治療），以及干預(yù)措施危害和風(fēng)險(xiǎn)及對

3、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響等。,臨床問題有哪些類型,診斷問題 治療問題 預(yù)后問題 病因問題,涉及怎樣選擇一個(gè)與診斷有關(guān)的檢查、檢測或檢驗(yàn)方法等 涉及怎樣為所診治的患者選擇一個(gè)利大于弊，價(jià)有所值的治療措施等 涉及怎樣去估計(jì)患者可能出現(xiàn)的臨床進(jìn)程和預(yù)測可能發(fā)生的結(jié)局等 涉及怎樣去辨別引起疾病的原因等,回答各類臨床問題的證據(jù)“金字塔”,Source: Guide to Research Methods: The Evidence Pyramid: .,研究證據(jù)的“5S”模型 Haynes 5S model,Haynes, RB Evidence-based Medicine. 2006;11(6):162-1

4、64,systems,Example Computerized decision support Evidence-based textbooks Evidence-based journal abstracts Systematic reviews Original journal articles,回答各類臨床問題的研究類型,From: /Services/Tutorials/ebm/Question.htm,臨床問題的種類和結(jié)構(gòu),“背景問題” 對一種疾病的一般知識提出問題 包括兩個(gè)基本成份 1. 一個(gè)問題詞根（誰、什么、何處、何時(shí)、怎樣、為何）加

5、上一個(gè)動(dòng)詞 2. 一種疾病或疾病的一個(gè)方面 “前景問題” 對處理病人的特殊知識提出問題 具有4（或3種）種基本成分 1. 病人和/或問題 2. 干預(yù)措施 3. 對比措施（必要時(shí)） 4. 臨床結(jié)局,王家良主編，劉鳴副主編循證醫(yī)學(xué)人衛(wèi)社2006,Asking Question,Foreground Questions,Background Questions,Novice,Expert,Ann McKibbon, et al. Users guide to the medical literature. Part 1. 15,如何構(gòu)建臨床問題,應(yīng)考慮到： Focused Answerable Re

6、levant,構(gòu)建符合要求的臨床問題的要素,應(yīng)包括： Patient/Population or Problem Intervention Comparative intervention Outcome 或應(yīng)回答： Who? What? Alternately? Outcome?,Patient / Population OR Problem,問：“我怎樣來描述類似于我所治療的一組病人?” 注意準(zhǔn)確和簡潔 例：擴(kuò)張性心肌病引起心衰，竇性心律 ,Intervention,問：“哪個(gè)是我考慮的主要干預(yù)措施？” 注意專指性 例：“增加抗凝劑（warfarin)用于心衰的常規(guī)治療”,Comparis

7、on Intervention,問：“什么是主要用于比較的干預(yù)措施？” 注意專指性。 例：僅用常規(guī)治療手段治療心衰,Outcomes,問：“我所關(guān)注的結(jié)局是什么？” ？ “什么是干預(yù)所帶來的真正的影響？” 注意專指性。 例：導(dǎo)致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或發(fā)病率。 這足以值得冒增加出血的風(fēng)險(xiǎn)嗎？,如何構(gòu)建臨床問題示意圖,1. 構(gòu)建不好的問題 干預(yù)措施 病人類型 問題1. 抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？ 2. 構(gòu)建良好的問題 干預(yù)措施 對照措施 病人類型 臨床結(jié)局 問題2.抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低缺血性腦卒中病人遠(yuǎn)期死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)嗎？,王家良主編，劉鳴副主編循證醫(yī)學(xué)人衛(wèi)社2006,對提出的

8、臨床問題評分（示例）,I have a 72-year-old woman who has been admitted to the hospital three times in the last 2 months for decompensated CHF (EF 30% baseline). She is already on enalapril 20 mg bid and furosemide 40 mg bid. BP is 102/70 and without orthostatic symptoms. There is no evidence of ischemia, and s

9、he is compliant with medications and diet. （CHFcongestive heart failure EFejection fraction） George R. et al. Family MedicineJuly-August 2005486-90,Neither Intervention or Outcome component,What can I do with her medication? (quality score 0) George R. et al. Family MedicineJuly-August 2005486-90,In

10、tervention or Outcome components,Should I add spironolactone to her treatment? (quality score 1) George R. et al. Family MedicineJuly-August 2005486-90,Intervention and Outcome components,Should I add spironolactone to her treatment to decrease her frequency of admissions for CHF? (quality score 2)

11、George R. et al. Family MedicineJuly-August 2005486-90,優(yōu)先回答的問題和確定問題的范圍,優(yōu)先回答的問題： 關(guān)系生命、健康、臨床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在臨床工作中再次出現(xiàn)的問題等。 確定問題的范圍 提出問題所確定的范圍應(yīng)盡可能恰當(dāng)，提出的問題太寬和太窄都會(huì)對提供證據(jù)進(jìn)行研究和使用證據(jù)用于個(gè)體病人治療參考帶來不利的影響。,針對不同情況提出臨床問題,1.提供證據(jù)進(jìn)行研究（doer) 為解決（單個(gè)）證據(jù)結(jié)論不一致的問題，回答尚無確切答案的問題或解釋臨實(shí)踐中所遇到的變異問題等。臨床問題的范圍不宜太寬。 2. 使用證據(jù)(user) 根據(jù)

12、當(dāng)前臨床工作的需要,窄,寬,提問范圍,信息量多，異質(zhì)性增大,推廣受限，同質(zhì)性增大,臨床提問（示例1）,P Patients I Intervention C Comparison O Outcome,竇性心律心力衰竭患者 口服抗凝劑 口服抗凝劑與安慰劑比較 能否降低心力衰竭患者總 死亡率和（或）血栓栓塞 事件的發(fā)生率,“竇性心律心力衰竭患者的抗凝治療”的PICO,引自：Cochrane系統(tǒng)評價(jià),臨床提問（示例2）,What are the effects of treatment for resectable non-small cell lung cancer? What are the e

13、ffects of treatments for unresectable non-small cell lung Cancer? What are the effects of treatments for small cell lung cancer? 引自Clinical Evidence肺癌治療部分,臨床提問（示例3）,指南制定最初的關(guān)鍵問題就是確定指南的目標(biāo) ，如： “本指南的目標(biāo)是建議一種在常規(guī)臨床實(shí)踐中合理處理急性喉痛的步驟，并且提供被建議行扁桃體切除術(shù)的合理的標(biāo)準(zhǔn)?！?處理急性喉痛的步驟是綜合的目標(biāo)，而扁桃體切除術(shù)的合理標(biāo)準(zhǔn)是特殊的目標(biāo)。 引自：Scottish Interco

14、llegiate Guidelines Network (SIGN)如何撰寫指南的介紹,臨床提問（示例3）,示例3提出了什么臨床問題？ 1. 常規(guī)臨床實(shí)踐中應(yīng)怎樣合理地處理急性喉痛？ 2. 什么情況下可采用扁桃體切除術(shù)？,臨床提問（示例4）,In a 65 year old man with a stroke and moderate carotid stenosis, can ASA decrease the risk of another stroke compared with no treatment? Does a carotid bruit predict significant

15、carotid stenosis? How effective is a carotid endarterectomy in someone with moderate carotid stenosis? 引自“Centre for Evidence-based Medicine” Practising EBM. University of Toronto Libraries,提出臨床問題（小結(jié)）,臨床問題來源于臨床，提出問題的目的是為臨床決策服務(wù)。 提出一個(gè)好的臨床問題： 應(yīng)深入臨床實(shí)踐，勤于思考，了解構(gòu)建良好臨床問題的要素，記下這個(gè)臨床問題，弄清這個(gè)臨床問題屬于哪類問題，弄清哪類研究能回答

16、此問題，并以此為思路去查找證據(jù)。,二、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢索步驟,對循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行檢索 一般分為5-6個(gè)檢索步驟,證據(jù)檢索步驟（一）,（一） 提出臨床問題并將臨床問題分解為若干要素 臨床問題 ?,P Patients I Intervention C Comparison O Outcome,提出臨床問題的重要性,針對提供證據(jù)（制作系統(tǒng)評價(jià)、EBM指南） 提出的臨床問題將影響系統(tǒng)評價(jià)或指南的制定的全過程 如證據(jù)類型和數(shù)據(jù)庫的選擇、檢索策略制定，臨床相關(guān)性和真實(shí)性評價(jià)及結(jié)果變量的分析等。 針對使用證據(jù) 提出的臨床問題除影響檢索策略制定，還可從檢索結(jié)果所涉及的臨床問題來判斷該證據(jù)能否用于臨床決策參考

17、。,證據(jù)檢索步驟（二）,（二） 選擇檢索方式和選擇可能覆蓋所提臨床問題的數(shù)據(jù)庫 根據(jù)所提臨床問題的類型和現(xiàn)有條件，先檢索最相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，如檢索結(jié)果不能滿足需要再檢索基本相關(guān)數(shù)據(jù)庫。 或先檢索可能相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，當(dāng)結(jié)果不理想，再檢索第二個(gè)或多個(gè)數(shù)據(jù)庫。,獲得可供臨床決策參考用的證據(jù) General search strategy,證據(jù)檢索步驟（三）,（三） 選擇恰當(dāng)?shù)臋z索詞 最好列出一組與臨床問題有關(guān)的詞，這些詞應(yīng)包括free text word（自由詞）和主題詞（如美國國立醫(yī)學(xué)圖書館編制的medical subject headings（醫(yī)學(xué)主題詞表，簡稱MeSH）。,MeSH Search（簡

18、述）,主題詞檢索（Subject Searching）的檢索用詞來自主題詞表，例如美國國立醫(yī)學(xué)圖書館所編制的medical subject headings（醫(yī)學(xué)主題詞表，簡稱MeSH）。醫(yī)學(xué)主題詞檢索又稱MeSH檢索。,主題詞擴(kuò)展檢索,主題詞來源于分等級的樹狀結(jié)構(gòu)表或范疇表，對主題詞進(jìn)行擴(kuò)展檢索（explode searching）可對所選主題詞的全部下位詞進(jìn)行檢索；利用主題詞的樹狀結(jié)構(gòu)，也可縮小檢索范圍，直接對某主題詞的某一下位詞進(jìn)行檢索。但放棄擴(kuò)展檢索，也有可能漏檢相關(guān)文獻(xiàn)。,關(guān)鍵詞檢索 （簡述）,關(guān)鍵詞（Keyword），是指出現(xiàn)在文獻(xiàn)中的具有檢索意義，并能表達(dá)信息實(shí)質(zhì)內(nèi)容的名詞和術(shù)語

19、。出現(xiàn)在文獻(xiàn)題錄、文摘或是全文中的關(guān)鍵詞，通常也被稱為文本詞（text word）。凡是在文獻(xiàn)中不受詞表約束的能被檢索出的有意義的名詞和術(shù)語也被稱作自由詞(free text)。,采用關(guān)鍵詞檢索需要考慮哪些因素?,1. 注意篩選同義詞 如：heart attack和myocardial infarction， physiotherapy或physical therapy等 2. 注意詞形變化 diet or diets or dietary,采用關(guān)鍵詞檢索需要考慮哪些因素?,3. 注意詞的拼寫差異 如：ischemic/ischaemic, paediatric/pediatric, leuk

20、aemia/leukemia, behaviour/behavior 4. 注意縮寫詞 如：EBM or evidence based medicine, SR or systematic review,對選擇檢索詞的說明（示例）,主題詞（MeSH） Lung Neoplasms stroke see Cerebrovascular Disorders Fibrinolysis Plasminogen-Activators Fibrinolytic-Agents 自由詞（Text Word） neoplasm, cancer, carcinoma, tumor plasminogen, pla

21、smin, tPA, t-PA, rtPA, rt-PA,對選擇檢索詞的說明（示例）（續(xù)）,主題詞（MeSH）樹狀結(jié)構(gòu) All MeSH Categories Diseases Category Nervous System Diseases Central Nervous System Diseases Brain Diseases Cerebrovascular Disorders Stroke Brain Infarction Brain Stem Infarctions + Cerebral Infarction +,證據(jù)檢索步驟（四）,（四） 針對所選數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)制定檢索策略 應(yīng)針對所

22、選數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)，制定該庫的檢索策略。 檢索策略是指在分析信息需求的基礎(chǔ)上，選擇適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)庫并確定檢索途徑和檢索詞，確定各詞之間的邏輯關(guān)系與檢索步驟，制定出檢索表達(dá)式并在檢索過程中修改和完善檢索表達(dá)式。,證據(jù)檢索步驟（五）,（五）判斷和評估檢索到的證據(jù)能否回答臨床問題 如果是為使用證據(jù)而檢索，主要是從證據(jù)的級別和臨床適用性來判斷檢索結(jié)果的質(zhì)量。 如果是為制作證據(jù)（如撰寫系統(tǒng)評價(jià)）而檢索，還應(yīng)通過瀏覽檢出文獻(xiàn)所描述的相關(guān)內(nèi)容，鑒別或評估研究設(shè)計(jì)的真實(shí)性、研究結(jié)局的重要性和該研究對所提臨床問題的適用性。,證據(jù)檢索步驟（六）,（六）必要時(shí)再次檢索，并在檢索過程中不斷修改和完善檢索策略 如發(fā)現(xiàn)檢索結(jié)果不能

23、滿足需要，有必要再次檢索已檢索過的數(shù)據(jù)庫或另行檢索新數(shù)據(jù)庫。 如果是為了使用證據(jù)，應(yīng)更多地檢索二次研究的數(shù)據(jù)庫。,三、證據(jù)的種類和來源,（一）證據(jù)來源的各種分類 從文獻(xiàn)和各種相關(guān)網(wǎng)站可以發(fā)現(xiàn)：證據(jù)來源的分類形式各種各樣 但也可以發(fā)現(xiàn)： 最主要的證據(jù)來源渠道大同小異,證據(jù)來源分類之一,國外有的學(xué)者的觀點(diǎn)： 如：Dr. Atle Klavning ：7-step way for finding best evidence 1 The Cochrane library 2 Secondary Journals 3 MEDLINE 4 Primary Journals on the web 5 Gui

24、delines on the web 6 Internet 7 Mailbases,http:/www.uib.no/isf/people/atle/ebm.htm,研究證據(jù)的“5S”模型 Haynes 5S model,Haynes, RB Evidence-based Medicine. 2006;11(6):162-164,systems,Example Computerized decision support Evidence-based textbooks Evidence-based journal abstracts Systematic reviews Original jo

25、urnal articles,證據(jù)來源分類之二,有些醫(yī)學(xué)圖書館將證據(jù)來源分為以下兩類： 1. 背景資源(Background Resources): 如：教科書，專題文獻(xiàn)綜述等，書目文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中的敘述性文獻(xiàn)綜述等。 2. 前景資源(Foreground Resources)： (1) 二次研究資源：Cochrane Reviews Clinical Evidence， ACP Journal Club等 (2) 原始研究資源：書目文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中報(bào)道原始研究的文獻(xiàn)等。,證據(jù)的種類和來源 （參考國外資料修改后的分類）,1. 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索系統(tǒng) The Cochrane library; EBM R

26、eviews 2. 二次研究資源 Secondary Journals; Secondary Textbooks 3. 臨床實(shí)踐指南 NICE, SIGN, NGC 4. 書目數(shù)據(jù)庫 PubMed, MEDLINE, EMBASE; CBMdisc, 5. EBM多元搜索引擎和信息經(jīng)評價(jià)的搜索引擎 SUMsearch, TRIP Database ; 6. 原始研究資源 Primary Journals, NRR 7. 其它證據(jù)來源,三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中檢索證據(jù)的分類,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中證據(jù)檢索的方式，可分為以下兩類： (一). 為使用當(dāng)前最佳證據(jù)而檢索 如：快速檢索證據(jù)用于臨床決策作參考 (二)

27、為提供證據(jù)進(jìn)行相關(guān)研究而檢索 如: 為制作系統(tǒng)評價(jià)研究檢索證據(jù),Evidence Finders （證據(jù)檢索者）,Evidence Users (證據(jù)使用者）,Evidence generator （證據(jù)生產(chǎn)者）,Evidence Ignorer （忽視證據(jù)者）,為什么可將證據(jù)的檢索分為兩類情況? 因各類衛(wèi)生保健從業(yè)人員對證據(jù)的需求有不同,（一）為使用當(dāng)前最佳證據(jù)而檢索,如對治療證據(jù)進(jìn)行檢索，一般： 首選Cochrane Library（CDSR） 不滿意 DARE， ACP Journal Club，EBM指南, Bandolier等 仍不滿意 MDELINE，EMBASE，CBMdisc等

28、 還不滿意 指南、專業(yè)雜志、會(huì)議錄數(shù)據(jù)庫等,檢索示例,示例1： 在臨床工作中需要快速獲得有關(guān)肺癌治療的當(dāng)前可得的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù),例1: 從何處去尋找對肺癌進(jìn)行診治的證據(jù),1. 檢索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源庫 (1) Cochrane library (2) OVID循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫 2（學(xué)校圖書館）,(1) 檢索Cochrane Library,Cochrane圖書館(CLIB)是一個(gè)的收集高質(zhì)量衛(wèi)生保健決策證據(jù)的檢索系統(tǒng)，CLIB協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價(jià)是基于臨床治療決策的高水平證據(jù)，除此之外，CLIB圖書館還收集有來自衛(wèi)生技術(shù)評價(jià)、經(jīng)濟(jì)評價(jià)等系統(tǒng)評價(jià)的摘要信息和單個(gè)臨床試

29、驗(yàn)相關(guān)信息等資源，系統(tǒng)提供的檢索界面可對多個(gè)數(shù)據(jù)庫同時(shí)進(jìn)行檢索。,Cochrane Library的出版方式,1996年由Update Software公司出版發(fā)行了第1期CLIB（光盤版）。此后，CLIB又有了網(wǎng)絡(luò)版，內(nèi)容仍為每季更新，更新后的光盤覆蓋以前的內(nèi)容。從2005年起，CLIB改由Willey公司（John Wiley & Sons Ltd.）出版發(fā)行，仍為光盤版和網(wǎng)絡(luò)版。,Cochrane Library網(wǎng)絡(luò)版 http:,Cochrane Library光盤版,Cochrane Library的瀏覽和檢索,Cochrnae Library的數(shù)據(jù)庫,ISSUE 1, 2009 *

30、3737 complete reviews and 1939 protocols,從Cochrane Library中檢索肺癌,#1 MeSH descriptor Lung Neoplasms explode all trees #2 lung near cancer* #3 lung near neoplasm* #4 lung near carcinoma* #5 lung near tumour* #6 lung near tumor* #7 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6,MeSH Search,Search History,Search Resul

31、ts,Cochrane Reviews圖標(biāo),Show Records,Cochrnae Library的部分檢索規(guī)則,對多個(gè)詞同時(shí)檢索，詞與詞間默認(rèn)有“AND”邏輯運(yùn)算符；可用,代替OR邏輯運(yùn)算符，例如：gene, therapy可替代gene OR therapy 對詞組（短語）進(jìn)行精確檢索，應(yīng)加上雙引號，例如： “clodronate therapy” 緊鄰的兩詞之間可使用“next”進(jìn)行鄰近檢索； 使用“near”相鄰位置算符默認(rèn)狀態(tài)為將兩詞限定在6個(gè)詞以內(nèi)，near/后的數(shù)字表示兩詞之間允許有的詞數(shù)。,檢索時(shí)需要注意的一些問題,在檢索中尤其需要將主題詞檢索和關(guān)鍵詞檢索結(jié)合起來制定檢索策

32、略； 對標(biāo)題、作者字段的限定檢索可針對所有的數(shù)據(jù)庫；對摘要字段的限定檢索可針對DARE和Clinical Trails (CENTRAL) ； 對publication type（出版物類型）字段的限定檢索僅針對Clinical Trails (CENTRAL) 。,(2) 檢索EBM Reviews,EBM Reviews將多個(gè)重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)數(shù)據(jù)庫整合到一個(gè)檢索功能豐富的單一的檢索平臺，該平臺可同時(shí)檢索多個(gè)數(shù)據(jù)庫，并提供有快速、便捷的網(wǎng)絡(luò)超鏈接功能。 EBM Reviews同樣收錄有Cochrane系統(tǒng)評價(jià)數(shù)據(jù)庫、DARE、Cochrane對照試驗(yàn)中心注冊數(shù)據(jù)庫等。,從本校圖書館檢索EB

33、M Reviews 2,OVID database,OVID database,OVID 基本檢索（Basic Search）,引文檢索（Find Citation）,字段限定檢索（Search Fields）,提供用于限定檢索詞的字段，包括刊名、文摘、索取號、著者、著者關(guān)鍵詞、標(biāo)題文本、文獻(xiàn)類型等。 在輸入框內(nèi)輸入檢索詞后，即可在字段列表中選擇所要限定的字段，單選、多選均可。,字段限定檢索（Search Fields）,OVID高級檢索（Advanced Ovid Search）,關(guān)鍵詞檢索（Keyword） 著者檢索（Author） 篇名關(guān)鍵詞檢索（Title） 期刊名稱檢索（Journal）,OVID高級檢索（Advanced Ovid Search）,多字段檢索（Multi-field Search),OVID 的Combine組合功能,獲得檢索結(jié)果和鏈接全文,獲取全文,檢索時(shí)應(yīng)注意的一些問題,根據(jù)所選數(shù)