1、兒童糖尿病急性并發(fā)癥診治,西安市兒童醫(yī)院 閻曉莉,一、酮癥酸中毒,1、發(fā)生率 5070%的糖尿病患兒發(fā)生一次或多次酮癥酸中毒 2535%的患兒以酮癥酸中毒為糖尿病的首發(fā)癥狀 酮癥酸中毒的死亡率高達(dá)10%以上,2、誘因 胰島素或口服降糖藥劑量不足 進(jìn)食過多或減少 活動(dòng)量減少 刺激（疲勞、失眠、激惹、緊張、頭痛） 感染或疾病 外傷,3、病理生理 高血糖加重：血糖300-400mg/dl（16.822.4 mmol/L），甚至達(dá)500800mg/dl（2844.8 mmol/L） 高酮血癥：血酮高達(dá)50100 mg/dl 原因： 肝臟產(chǎn)生過量酮體 組織利用減少, 水電解質(zhì)紊亂：Na+ K+ Cl-

2、PO4- Mg+ =6.5.4.3. 0.5mg/kg 滲透壓：高糖高滲 利尿 相對低Na+：細(xì)胞外高滲水向細(xì)胞外流 脫水：K+高滲利尿脫水, 酸中毒：酮體乙酰乙酸 -羥丁酸 乳酸（2 mmol/L，甚至5 mmol/L） 組織分解酸性代謝產(chǎn)物：硫酸、磷酸、有機(jī)酸 腎排H+能力, PH，堿儲 代酸 高滲 中樞利用氧 昏迷 脫水 心血管功能障礙 循環(huán)衰謁,4、臨床表現(xiàn)及癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)精神萎靡、嗜睡、反應(yīng)遲鈍昏迷 驚厥少，但腦水腫，高滲性酮癥 脫水口干舌燥，眼壓 酸中毒面色潮紅，口唇櫻紅，呼吸深快深大，呼氣有丙酮味（爛蘋果味） 晚期：面色發(fā)灰、白、涼、發(fā)紺，血壓下降、厭食、惡心、嘔吐,5、實(shí)驗(yàn)診斷

3、 血糖：明顯升高，大于16.7mmol/L(300mg/dl) 尿糖：陽性 血酮：增高，20mg/dl以上 尿酮：陽性 酸中毒：CO2結(jié)合率15mmol/L PH7.3-7.2（輕度酸中毒） PH7.2-7.0（中度酸中毒） PH7.0 （重度酸中毒） 電解質(zhì)紊亂：血Na 血K 血Ca、P 尿素氮：升高 血容量不足一過性 腎衰持續(xù)性 血?dú)夥治?心電圖,二、非酮癥高滲性糖尿病昏迷,表1 酮癥性昏迷與非酮性高滲性昏迷的比較,三、糖尿病乳酸性酸中毒,表2 酮癥酸中毒和乳酸性酸中毒的區(qū)別,四、治療,胰島素治療： 1、靜點(diǎn)R10.1u/kg 計(jì)3-4h按0.30.4u/kg加入液體180240ml 靜點(diǎn)

4、速度1ml/分 重癥加靜推R10.1/kg 1次 血糖下降速度不宜太快，5.5mmol/L(100mg/dl/h),2、靜點(diǎn)葡萄糖 血糖降至13.8mmol/L(250mg/dl)左右時(shí)加點(diǎn)葡萄糖 葡萄糖濃度2.5-3% 外源性糖以1：3R1對抗 血糖維持11 mmol/L (200mg/dl)為好,3、皮下注射R1 病情平穩(wěn)，開始進(jìn)食前30分鐘給 新治病例首次R10.25u 停止靜注R1后按常量正規(guī)皮下注R1 無條件靜注R1時(shí)，可用肌注R1，首次量0.25u/kg，以后8-12小時(shí)0.1u/kg，以后參考血糖、尿糖調(diào)整。,五、液體療法：,累積按10%脫水程度補(bǔ) 首批20ml/kg 1-1.5

5、小時(shí)輸入（生理鹽水） 二批用0.45%生理鹽水總量1/2于8-10h輸入 余1/2量16-24h輸入 生理1500ml/m2/24h計(jì)，1/3張液，其中Na+30mmol/L、K+20mmol/L 補(bǔ)K+20-40-60 mmol/L輸入，口服1-3g/d共3-5日 堿性液：1.4%NaHCO3，酸中毒輕-4-至給5-15-25ml/kg 磷補(bǔ)充：3mEg/kg,六、治療中實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測指標(biāo),急性期監(jiān)測： 尿糖、尿酮應(yīng)隨時(shí)檢測 血糖治療開始應(yīng)1-2小時(shí)測一次 血糖下降達(dá)13.816.6mmol/L（250-300mg/dl）開始加入葡萄糖，以防止低血糖及腦水腫 血糖下降速度5.5mmol/L/h（

6、100mg/dl） 血糖達(dá)13.8mmol/L（250mg/dl）2-4小時(shí)測一次血糖 血糖持續(xù)小于11.02mmol/L（200mg/dl）病情平穩(wěn)，6-12小時(shí)測一次血糖。,穩(wěn)定期監(jiān)測：,表4 糖尿病穩(wěn)定緩解期的實(shí)驗(yàn)室檢查,七、治療效果評價(jià)：,表3 兒童糖尿病治療效果評價(jià),八、糖化血紅蛋白測定意義：,評估糖尿病治療效果（最近48周的血糖水平） 評估以后治療 每年監(jiān)測34次 正常值：HbAc7% 大于12%表示治療不當(dāng)。,九、尿中糖類檢測,尿葡萄糖定性試驗(yàn)：正常為陰性 表5 班氏定性法尿糖結(jié)果判斷,生理性變動(dòng)：,飲食因素 進(jìn)食大量糖類食物后可使尿糖增多 精神因素 小兒極度恐懼可使腎上腺素分泌增多，致使尿糖增多。 藥物 注射腎上腺素后可發(fā)生尿糖陽性。 其他 乳兒發(fā)生胃腸功能紊亂時(shí)可出現(xiàn)乳糖尿致尿糖定性陽性。,臨床意義：,（一）真性糖尿 （二）假性糖尿 使用嗎啡、水楊酸、阿司匹林、水合氯醛、噻嗪類利尿劑、速尿、消炎痛、口服避孕藥、維生素C、鏈霉素、異煙肼等，可致患者尿糖假陽性。 尿葡萄糖定量試驗(yàn) 正常值：0.561.11mmol/L或0.565.0mmol/