1、中性粒細(xì)胞減少腫瘤患者抗菌藥物治療,第三軍醫(yī)大學(xué)附屬第三醫(yī)院 臨床藥學(xué)室 張 濤,中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)(ANC)1h稱為發(fā)熱，發(fā)熱在粒缺腫瘤患者較為常見 化療1個(gè)周期的實(shí)體瘤患者約10-50%出現(xiàn)發(fā)熱 化療1個(gè)周期的血液惡性腫瘤患者80%以上出現(xiàn)發(fā)熱 約20-30%的發(fā)熱有臨床感染證據(jù) 常見感染部位有消化道、肺部和皮膚 菌血癥發(fā)生率約為10-25%，常見于粒減持續(xù)時(shí)間長或重度粒減患者(ANC 0.1x109/L),Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,針對粒缺伴發(fā)熱的腫瘤患者應(yīng)選擇適當(dāng)抗菌藥物，早期開始

2、經(jīng)驗(yàn)性治療！,粒缺伴發(fā)熱腫瘤患者的治療,抗細(xì)菌治療 抗真菌治療 抗病毒治療 造血生長因子治療,粒缺伴發(fā)熱腫瘤患者的抗感染診治流程,風(fēng)險(xiǎn)評估,初始經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療,治療調(diào)整,治療終點(diǎn),臨床評估 MASCC評估,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估，確定初始抗細(xì)菌治療給藥方案,根據(jù)病情進(jìn)展和微生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整初始給藥方案,根據(jù)ANC值、病原體或感染部位確定治療終點(diǎn),Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,粒缺伴發(fā)熱患者重度感染風(fēng)險(xiǎn)評估,粒缺伴發(fā)熱患者應(yīng)進(jìn)行重度感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評估,Freifeld AG et al. Clinic

3、al Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,臨床評估,MASCC評估,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估確定： 給藥方式：口服或靜脈給藥 給藥地點(diǎn)：院外治療或入院治療 治療持續(xù)時(shí)間,經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療,臨床重度感染風(fēng)險(xiǎn)評估,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,臨床案例病例簡介和診斷,病史：65歲女性。以NHL化療后4個(gè)月，鼻塞、耳鳴、呼吸困難1個(gè)月入院?；颊哂?4個(gè)月前在某醫(yī)院行頸部淋巴結(jié)活檢并行6個(gè)周期化療(具體不詳)。1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞、耳鳴、呼吸困難癥狀來我院就診。診斷為

4、NHL并鼻腔浸潤、雙上頜竇炎。入院后因呼吸困難行氣管切開術(shù)，并相繼行咽部放療，每次2Gy，共18 次。后行全身化療。在此期間無不良反應(yīng)。于全身化療結(jié)束的次日突然出現(xiàn)發(fā)熱、多汗、畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、全身肌肉酸痛。 查體：T38.7，BP100/70mmHg，P84/min，R19/min。精神萎靡，淺表淋巴結(jié)未捫及，頸部正中見氣管套管，管腔內(nèi)見少量白色黏液，頸軟，雙肺呼吸音強(qiáng)，雙肺底部聞及濕性羅音。 輔助檢查：WBC0.5109/L，N0.3109/L ，L0.1109/L，RBC2.71012/L ，MCV65.5fl，Hgb80g/L，Plt84109/L 。大便高倍鏡未見到真菌。X線胸

5、片顯示肺部感染 診斷：粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱,如何處理？,高風(fēng)險(xiǎn)患者：MASCC評分0.5x109/L,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,粒缺患者預(yù)防性抗細(xì)菌治療,發(fā)熱在粒缺的腫瘤患者中較為常見 指南推薦對ANC0.1x109/L且持續(xù)時(shí)間7天的高風(fēng)險(xiǎn)患者，給予預(yù)防性抗細(xì)菌治療,預(yù)防性抗細(xì)菌治療：氟喹諾酮,注意事項(xiàng)： 不推薦氟喹諾酮與抗G+菌藥物聯(lián)合預(yù)防給藥,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,發(fā)熱和中性粒細(xì)

6、胞減少經(jīng)驗(yàn)性治療中加用抗革蘭氏陽性微生物活性藥物的適應(yīng)證,血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴(yán)重膿毒癥證據(jù) X線攝片檢查確認(rèn)的肺炎 在最終鑒定和敏感性檢測結(jié)果出來前，血培養(yǎng)革蘭氏陽性細(xì)菌陽性 臨床疑有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染（例如經(jīng)導(dǎo)管輸液時(shí)發(fā)冷或寒顫和導(dǎo)管出入部位周圍蜂窩織炎） 任一部位的皮膚或軟組織感染 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、或耐青霉素肺炎鏈球菌定植 嚴(yán)重黏膜炎，如果已預(yù)防應(yīng)用氟喹諾酮類且經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢他啶治療,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,合理選擇抗菌藥物應(yīng)符合的標(biāo)準(zhǔn),強(qiáng)大的抗菌活性

7、準(zhǔn)確 對常見病原體保持高度敏感，有良好的臨床療效 良好的組織濃度足量 良好的組織穿透性，在感染部位達(dá)有效濃度 良好的安全性安全 具有良好的安全性和耐受性，且毒性低,汪復(fù)主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。2005年版。,粒缺伴發(fā)熱的特殊管理,導(dǎo)管相關(guān)性感染的管理 患者外部環(huán)境管理,粒缺患者CLABSI的治療,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,粒缺伴發(fā)熱患者外部環(huán)境管理,手部衛(wèi)生是預(yù)防院內(nèi)感染傳播的有效方法(A) 所有患者采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，有一定癥狀和體征的患者應(yīng)進(jìn)行特殊隔離(A) 接受HSCT的患者應(yīng)單獨(dú)一個(gè)房間(B)。接受同基因HSCT的患者病房換氣頻率12次/h且能高效分子空氣(HEPA)過濾(A) 粒減患者病房不允許擺放植物和花(A),Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,小結(jié),風(fēng)險(xiǎn)評估,初始經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療,初始治療的調(diào)整,終止治療,放化療等因素導(dǎo)致腫瘤患者極易發(fā)生粒細(xì)胞缺乏；粒缺患者感染發(fā)病率較高 針對粒缺伴發(fā)熱的腫瘤患者因早期選擇適當(dāng)藥物開始經(jīng)驗(yàn)性治療,粒缺伴發(fā)熱患者的抗感染治療流程,臨床評估 MASCC評估,推薦單藥治療 碳青霉烯 頭孢吡肟 哌拉西林