1、(第276頁(yè))，第14章內(nèi)分泌和代謝性疾病和營(yíng)養(yǎng)、糖尿病、糖尿病是有遺傳傾向的慢性代謝障礙疾病或內(nèi)分泌疾病。 其內(nèi)分泌變化主要是胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足引起的碳水化合物、脂肪蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)代謝障礙。 其臨床表現(xiàn)有糖耐量降低、高血糖、糖尿病和多尿、多飲、多食、瘦弱無(wú)力(三多一少)等癥狀。 無(wú)法得到滿意的治療，容易并發(fā)心血管、腎臟、眼睛和神經(jīng)等病變的重癥病例會(huì)發(fā)生酮酸中毒、高滲透昏迷、乳酸酸中毒，危及生命。 但是，如果能盡早治療、控制病情，病的生命限制就能明顯延長(zhǎng)，從事正常工作。 營(yíng)養(yǎng)治療是治療糖尿病的基本措施，胰島素應(yīng)用后，營(yíng)養(yǎng)治療原則也從30年代的低熱能、低碳水化合物、高脂肪飲食轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳?/p>

2、主張的合理控制熱能，適當(dāng)提高碳水化合物和食物纖維的攝取，減少脂肪量。 碳水化合物在總熱能中所占的比例從過(guò)去的20%增加到了4565%。 學(xué)者們認(rèn)為，提高碳水化合物、減少脂肪量，有助于防止必然的血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。 糖尿病患者無(wú)論病情輕重，無(wú)論是否注射胰島素，都要合理控制飲食。 人體必須每天從食物中攝取蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、水、無(wú)機(jī)鹽、維生素、食物纖維這7種營(yíng)養(yǎng)素。 這些營(yíng)養(yǎng)素包含在四種食品中。 谷類大豆類和肉、鳥、魚、奶、蛋類蔬菜類油脂類。 碳水化合物(含糖分的食品)是中國(guó)人的主食，葡萄糖、蔗糖等吸收快，糖尿病患者應(yīng)該盡可能少吃。 谷類、薯類等多糖類吸收慢，特別是雜糧可以適當(dāng)多使用。

3、請(qǐng)不要吃各種糖制的甜食。 無(wú)糖食品是指不加蔗糖的食品，應(yīng)該計(jì)算糧食的含量，不應(yīng)該多吃。 蛋白質(zhì)是生物重要物質(zhì)的基礎(chǔ)，每天必須攝取足夠量的蛋白質(zhì)食物，一般需要約23個(gè)肉蛋等。 脂肪主要來(lái)源于食用油、動(dòng)物油、動(dòng)物器官和硬果類。 動(dòng)物脂肪的一般患者很注意，但植物油很容易被忽略。 肥胖人的食用油每天要限制在1015克(11.5茶匙)，每月要控制在300500克以下，不要油炸。 硬果食品也不能隨便吃。 2個(gè)核桃、30?；ㄉ?、25克向日葵相當(dāng)于10克植物油，要計(jì)量。 食物纖維素是不吸收的多糖類，能延緩大便和血糖吸收，來(lái)源于蔬菜、粗食，如蕎麥面、玉米、魔芋、木耳等，糖尿病患者可以適當(dāng)添加。 有些保健食品以纖

4、維素食品為中心，這種保健食品可能有助于控制飲食，但不能代替控制飲食，不能代替藥物治療。 吃水果是糖尿病患者關(guān)注的問(wèn)題。 血糖值不控制的患者不應(yīng)該吃水果，控制穩(wěn)定的人在吃飯和睡覺(jué)前能吃25克主食水果(主食減少25克)。 不負(fù)責(zé)任的宣傳、香蕉、蛋糕隨便吃是不可取的。 即使是對(duì)血糖控制滿意的胰島素治療患者，也不能隨便吃各種過(guò)剩食品。 眾所周知，飲食治療是糖尿病最基本、最重要的治療方法之一，合理的飲食能有效地控制糖尿病。 研究表明，即使食物中含有等量碳水化合物，人體的血糖反應(yīng)也不一樣，專家提出了“食物血糖生成指數(shù)”的概念，以幫助糖尿病患者更有效地控制飲食。 目前世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)糧食農(nóng)業(yè)組織向人們，

5、特別是糖尿病患者推薦參照食物血糖生成指數(shù)表，合理選擇食物，控制飲食，在食物標(biāo)簽上注明總碳水化合物含量和食物血糖生成指數(shù)值。什么是食品血糖生成指數(shù)？ 實(shí)際上，它是測(cè)定飯后血糖反應(yīng)的有效指標(biāo)，是指含有50克碳水化合物的食物和一定時(shí)間(一般為2小時(shí))的體內(nèi)血糖反應(yīng)水平的比例，它是比較數(shù)值，反映食物比葡萄糖上升血糖的速度和能力，葡萄糖的血糖生成指數(shù)通常為100。 一般來(lái)說(shuō)，食物血糖生成指數(shù) 70是高食物血糖生成指數(shù)的食物，進(jìn)入胃腸時(shí)消化快，吸收率高，葡萄糖釋放快，葡萄糖進(jìn)入血液時(shí)峰值高的食物血糖生成指數(shù)55是低食物血糖生成指數(shù)的食物，在胃腸停留時(shí)間長(zhǎng)，吸收率低，葡萄糖釋放慢，葡萄糖具體而言，通常豆類、

6、乳類總是血糖值低或低的食物，谷類、薯類、水果根據(jù)品種和加工方式血糖值變化的情況很多，特別是使其中的食物纖維的含量變化。 蔬菜一定是低食物的血糖生成指數(shù)。 特別是葉子和莖的蔬菜，碳水化合物的含量在6%以下，食物纖維豐富，所以對(duì)血糖的影響很小。 實(shí)際上，任何一種食品都有低或高食物血糖生成指數(shù)不同的品種，主要差異在于碳水化合物的含量和食品加工、品牌和配方的差異，光靠種類很難高、低。 在粥煮時(shí)間越長(zhǎng)血糖指數(shù)越高的同時(shí)，食物的血糖生成指數(shù)也受多方面因素的影響。 比如食物中碳水化合物的種類、結(jié)構(gòu)、食物的化學(xué)成分和含量、食物的物理狀況和加工制作過(guò)程的影響等，無(wú)視這些差異，很難控制血糖的穩(wěn)定。 首先，在食品烹

7、飪加工過(guò)程中，會(huì)影響血糖生成指數(shù)。 例如“淀粉糊化程度”加工中，淀粉粒子在水和熱的作用下，會(huì)發(fā)生一定程度的膨脹，淀粉粒子中有些會(huì)破裂分解，容易消化。 例如，做粥的時(shí)間越長(zhǎng)，血糖生成指數(shù)越高，對(duì)血糖的影響越大。 “粒的大小”也是食物粒越小越容易水解吸收，血糖生成指數(shù)也高，所以食物不太細(xì)。 其次，食物的成分也影響血糖。 豆類食品不易消化，血糖生成指數(shù)低時(shí)面粉容易消化，因此食物的血糖生成指數(shù)高。 可溶性粘性纖維增加了腸道內(nèi)容物的粘性，降低了淀粉和消化酶的相互作用，含有大量燕麥、豆類等粘性纖維，是低食物血糖生成指數(shù)食品。 另外，由于脂肪和蛋白質(zhì)的增加可以降低胃排出和小腸的食物的消化率，所以高脂肪食物比

8、等量的低脂肪食物血糖生成指數(shù)相對(duì)低，但是應(yīng)該記住，無(wú)論什么種類的脂肪食物，都應(yīng)該在限制范圍內(nèi)使用，不管該食物的血糖生成指數(shù)的高低。 另一方面，隨著碳水化合物攝取量的增加，人體內(nèi)的胰島素反應(yīng)隨著碳水化合物攝取量的增加而提高，血糖不會(huì)無(wú)限增加，長(zhǎng)期較高的胰島素反應(yīng)加重了胰臟的負(fù)擔(dān)，容易引起胰島素抵抗性糖尿病。 因此，吃含有高碳水化合物的食物時(shí)，選擇低食物血糖生成指數(shù)食品對(duì)降低胰島素分泌很重要。 另外，酸能延緩食物的胃排出率，延長(zhǎng)進(jìn)入小腸的時(shí)間，所以能降低血糖值，在各種醋中紅曲醋最好，檸檬汁的作用也不容忽視。 控制低“血糖生成指數(shù)”的食物，1、“粗”的糧食，從食物的血糖生成指數(shù)的概念來(lái)看，控制糧食磨

9、的精細(xì)程度是很重要的。 以面包為例，白面包的食物血糖生成指數(shù)為70，但混合了75%80%的麥粒的面包為34，因此提倡用加入了粗粉或粉碎顆粒的面包代替白面包。 2 .蔬菜不簡(jiǎn)單切就切不完，豆類一粒就不能磨。蔬菜也一樣，一般的薯類、蔬菜等請(qǐng)不要切成太小或泥狀。 更喜歡嚼，腸道運(yùn)動(dòng)，有利于血糖控制。 3、多吃食物纖維可溶性食物纖維有很多種類，日?？梢灾苯淤?gòu)買的是魔芋。 另外，多選擇芹菜、竹筍等天然食物纖維豐富的蔬菜。 木耳、香菇類也是很好的來(lái)源。 4、主食中蛋白質(zhì)增加一般小麥面條的食物血糖生成指數(shù)為81.6，蛋白質(zhì)強(qiáng)化意大利面條的食物血糖生成指數(shù)為37，加蛋小麥面條55。 典型的意大利通心粉由含蛋白

10、質(zhì)的高粒小麥顆粒粉組成，食物血糖生成指數(shù)僅為46。 餃子是北方常用的食物，蛋白質(zhì)和纖維都很高，也是低食物血糖生成指數(shù)食品。 5、急火煮、不加水的食物軟硬、生熟、稀薄、顆粒大小對(duì)食物血糖生成指數(shù)有影響。 因此，除了營(yíng)養(yǎng)治療的特別需要，谷類必須長(zhǎng)時(shí)間高溫。 因此，加工時(shí)間越長(zhǎng)，溫度越高，水分多，糊化好，食物的血糖生成指數(shù)也高。 6、吃醋發(fā)酵后產(chǎn)生酸性物質(zhì)，能降低飲食整體血糖生成指數(shù)。 副食中加入醋和檸檬汁是很簡(jiǎn)單的方法。 7、高低搭配高、中食血糖生成指數(shù)的食物，可與低食血糖生成指數(shù)的食物一起，制作中食血糖生成指數(shù)的食物。 高度和高度當(dāng)然只有高度。 糖尿病飲食療法的新概念、飲食療法是治療各種糖尿病的

11、基礎(chǔ)，無(wú)論病情輕重、有無(wú)并發(fā)癥、有無(wú)用藥者，都要嚴(yán)格執(zhí)行飲食療法原則。 隨著糖尿病基礎(chǔ)和臨床研究的加深，對(duì)糖尿病人的飲食療法提出了以下新認(rèn)識(shí)和原則要求。 1 .控制總熱量：首先，強(qiáng)調(diào)對(duì)每天總熱量的限制，原則上保持理想體重或標(biāo)準(zhǔn)體重。 例如，中等活動(dòng)量的成人，每天平均體重需要25公斤卡路里。 但是，具體要根據(jù)各患者的狀況和活動(dòng)量靈活掌握，勞動(dòng)強(qiáng)度大，對(duì)長(zhǎng)期的青少年、孕婦、保姆或并發(fā)其他消耗性疾病的人適當(dāng)提高熱量。 肥胖的人必須減少卡路里，以達(dá)到減肥和治療的目的。 總之，必須根據(jù)情況而定。 2 .三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的比例必須合理：糖尿病人實(shí)際上和健康人一樣，攝取的主要三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的脂肪、蛋白質(zhì)和糖的比例

12、如果不合理，肝臟這一化工廠就會(huì)相互轉(zhuǎn)化，消耗很多能量，像北煤南運(yùn)、南糧食北調(diào)一樣消耗運(yùn)輸能力所以現(xiàn)在，總卡路里的脂肪占30%(2535% )，蛋白質(zhì)占16%(1020% )，糖占5560%，甚至達(dá)到65%。 蛋白質(zhì)過(guò)多對(duì)糖尿病并不是好事，臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，高蛋白飲食提高了患者腎小球?yàn)V過(guò)壓，而濾過(guò)壓提高的患者容易發(fā)生糖尿病腎病，因此目前美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)將糖尿病患者每天的蛋白質(zhì)攝取量控制在每公斤體重0.8克目前，我國(guó)一些糖尿病腎病患者也有減少糧食多吃高蛋白的單方面認(rèn)識(shí)和要求，特別是對(duì)于已有糖尿病腎病的人，必須糾正這種想法。 然而，長(zhǎng)期的青少年、孕婦、奶媽和老年人有必要放寬對(duì)蛋白質(zhì)的限制。 3 .脂

13、肪和膽固醇的限制：目前美國(guó)糖尿病患者脂肪攝入量的限制與美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)推薦的一致。 也就是說(shuō)，每天的脂肪量不能超過(guò)一天總卡路里的30%。 以不飽和脂肪酸為主，每天膽固醇攝取量不得超過(guò)300毫克。 年輕、年紀(jì)大的糖尿病人不能選擇蛋黃、黃油、甲殼類魚和動(dòng)物的內(nèi)臟(特別是心、腎臟、肝臟、腸、腦)等膽固醇高的食物。 室溫下是固體的油，像牛、豬、羊油一樣飽和脂肪酸多，不吃不飽和脂肪酸是植物油、硬果、鳥類脂肪。4 .限制鈉鹽的攝?。禾悄虿∪撕推渌艘粯?，不要放太多鹽分，鈉鹽的攝取過(guò)多容易導(dǎo)致高血壓，所以美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)建議每天鈉鹽的攝取不要超過(guò)3g。 有高血壓的情況下，鈉鹽每天必須在2g以下。 目前，中國(guó)居民

14、包括糖尿病人在內(nèi)多放鹽(平均10天前后)，所以糖尿病人，特別是合并高血壓的人必須嚴(yán)格限制鹽的量。 多吃容易吃的糖和高纖維食品：蔗糖、糖、各種糖果、甜點(diǎn)心、餅干、冰淇淋、軟飲料等吸收快，血糖峰值顯著，對(duì)糖尿病人不利。 豆類、塊根類、綠色蔬菜、谷物(米、大麥、小麥、燕麥、黑麥、玉米)和鮮果等高纖維素食品中的纖維素明顯改善高血糖，減少胰島素和口服劑量，延遲糖的吸收，提高胰島素的敏感性。 6 .減少飲食，增加飲食次數(shù)：能降低飯后血糖峰值，對(duì)控制高血糖非常有利。 單純藥物效果不好的人，有時(shí)可以通過(guò)分開飲食來(lái)控制病情。 痛風(fēng)、痛風(fēng)是與遺傳相關(guān)的嘌呤代謝率紊亂引起的疾病。 其臨床特征為反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)

15、直或畸形、腎實(shí)質(zhì)損害、尿路結(jié)石、高尿酸血癥。 痛風(fēng)不是單一的疾病，很多疾病會(huì)引起血尿酸上升，沉積在關(guān)節(jié)、結(jié)締組織和腎臟，從而導(dǎo)致這些部位的損害。高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要特征。 尿酸的血中水平取決于尿酸發(fā)生和排泄的平衡。 正常男性血尿酸的上限為417molL-1。 98%臨床痛風(fēng)患者、血尿酸417molL-1、34%女性痛風(fēng)患者、血尿酸在357417molL-1，因此女性痛風(fēng)患者的血尿酸高僅限于357molL-1。 尿酸的高度還受人種、飲食習(xí)慣、年齡、體質(zhì)(肥胖)等因素的影響。 高尿酸血癥可以是尿酸發(fā)生過(guò)多(75% )，也可以是尿酸排泄過(guò)多(25% )。 尿酸是布丁的最終代謝產(chǎn)物。 嘌呤存在于核酸

16、中，參與DNA和蛋白質(zhì)的合成。 嘌呤來(lái)源：內(nèi)源性嘌呤的合成增多，主要利用谷氨酸在肝內(nèi)合成內(nèi)源性核酸代謝不斷更新，最后分解為尿酸外源核酸分解，所有的蛋白質(zhì)都是嘌呤的來(lái)源。 根據(jù)病因痛風(fēng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。 原發(fā)性痛風(fēng)是先天性遺傳性的繼發(fā)性痛風(fēng)和高尿酸血癥是其他疾病過(guò)程中繼發(fā)的臨床表現(xiàn)，也是部分藥物所致。 痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)、痛風(fēng)在中國(guó)被認(rèn)為是過(guò)去少見(jiàn)的，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。 在西方成人中為0.51%。 因?yàn)殛P(guān)節(jié)炎就診者的5%是痛風(fēng)，特發(fā)性高尿酸血癥為520%。 男性多見(jiàn)，好發(fā)年齡為3040歲，約50%有遺傳家族史。 國(guó)內(nèi)浙江醫(yī)院報(bào)告40例中有39例(97.5% )在50歲以后發(fā)病。 在肥胖和腦

17、力勞動(dòng)者中很常見(jiàn)。 發(fā)病似乎與啫酒、盛食、過(guò)敏體質(zhì)有關(guān)。 女性痛風(fēng)僅占5%，多發(fā)生于更年期后。 1、無(wú)癥狀期的這個(gè)階段只是高尿酸血癥，沒(méi)有關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、腎結(jié)石等臨床表現(xiàn)。 高尿酸血癥的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于痛風(fēng)。 2、急性期以急性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)。 首次發(fā)作在大腳趾中踝關(guān)節(jié)中占60%。 3、間歇期，即兩次發(fā)作之間的靜止期。 4、慢性期慢性期的主要表現(xiàn)為痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、尿路結(jié)石及痛風(fēng)性腎炎。 痛風(fēng)的防治1、無(wú)癥狀期高尿酸血癥的治療應(yīng)避免飲酒。 肥胖是禁忌，應(yīng)該進(jìn)入低卡路里、低布丁食物，飲用水多，血尿酸明顯變高等，也應(yīng)該考慮藥物治療。 2急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的治療應(yīng)在急性期臥床，多喝水，禁酒，應(yīng)采用低熱量低脂肪食物。 診斷明確后，盡快進(jìn)行藥物治療。 治療越快，治療效果越好。 控制急性癥狀的藥物有秋水仙堿、消炎痛、保泰松。痛風(fēng)飲食治療的原則，痛風(fēng)飲食治療的目的是減少外源性核蛋白，降低血清尿酸水平，增加尿酸的排出。 1總熱量維持或達(dá)到理想體重，低于理想體重1015%的體重減少對(duì)策，要經(jīng)過(guò)幾個(gè)月，必須避免急劇減少。 由于突然的卡路里減少，酮血癥、酮體和尿酸競(jìng)爭(zhēng)排出，尿酸的排出減少，促進(jìn)痛風(fēng)急性發(fā)作。 2 .蛋白質(zhì)攝取適量，體重每公斤0.81.0g，或每天5070g。 選擇牛奶、雞蛋、谷類和蔬菜作為蛋白質(zhì)的主要來(lái)源。 3 .脂肪主張脂肪能減少尿酸的正常排泄，所以是中量或低脂肪量，一般來(lái)說(shuō)每天可