1、麻醉深度的監(jiān)測,1,麻醉深度與安全,麻醉深度監(jiān)測一直是麻醉醫(yī)生關(guān)注的問題，過淺或過深都會給患者帶來身體或精神的傷害。,2,麻醉是什么？ 麻醉是無反應(yīng)狀態(tài) -Prys-Roberts,3,麻醉狀態(tài)的現(xiàn)代定義,“麻醉深度”的定義在不斷演變。隨著麻醉藥物的出現(xiàn)以及藥物對人體作用的知識體系變化而變化 麻醉是多種刺激、不同反應(yīng)以及藥物誘導(dǎo)機(jī)體對刺激可能無反應(yīng)的復(fù)雜的相互作用 麻醉可以被定義為有催眠作用（無意識）和鎮(zhèn)痛作用（緩解疼痛）兩個部分組成。,4,麻醉狀態(tài)的現(xiàn)代定義,麻醉狀態(tài)的必要條件是無意識，或者是缺乏有意識的思考 定義“麻醉深度”的主要困難是不能直接測量無意識狀態(tài),5,麻醉狀態(tài)的現(xiàn)代定義,所能測

2、量的“麻醉深度”是對刺激的反應(yīng) 患者對指令有反應(yīng)嗎？ 切皮時有反應(yīng)是否提示存在意識感知？ 患者的心率或血壓對手術(shù)操作有反應(yīng)性上升嗎？ 患者是否記得術(shù)中的事件、談話或疼痛？,6,適宜的麻醉深度,意識消失 鎮(zhèn)痛良好 肌松適度 適當(dāng)抑制應(yīng)激反應(yīng),7,麻醉過淺的主要危害,顯著的應(yīng)激反應(yīng) 內(nèi)分泌紊亂 代謝異常 術(shù)中知曉(awareness) 耗氧增加,8,大的、前瞻性的、多途徑的研究 19,576病人被訪問 術(shù)后或術(shù)后一星期隨訪病人 對各種麻醉和患者進(jìn)行合理采樣,Sebel et al Anesth Analg 2004; 99:833-9,美國術(shù)中知曉的情況,9,國人術(shù)中知曉期研究,中國人的術(shù)中知曉發(fā)

3、生率為0.41%,10,術(shù)中知曉,手術(shù)操作期間蘇醒、尤其感受到疼痛的蘇醒是一種創(chuàng)傷事件，在發(fā)生術(shù)中知曉后，3369的病人罹患遲發(fā)心理癥狀，包括創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）。,11,術(shù)中知曉,PTSD的主要癥狀包括惡夢、性格改變、情感解離、麻木感（情感上的禁欲或疏離感）、失眠、逃避會引發(fā)創(chuàng)傷回憶的事物、易怒、過度警覺、失憶和易受驚嚇。,患者承受巨大痛苦！,12,醫(yī)患糾紛,要全部切掉！ 為什么沒睡著？,麻醉深度與安全,13,過淺麻醉危害,循環(huán)反應(yīng) 催汗反應(yīng) 內(nèi)分泌,疼痛 運(yùn)動反應(yīng) 呼吸反應(yīng) 血壓心律 出汗 應(yīng)激,感覺 運(yùn)動 呼吸反應(yīng),14,麻醉過深的主要危害,應(yīng)激反應(yīng)低下（不足） 生命中樞抑制 呼吸

4、功能抑制（通氣不足、呼吸停止） 循環(huán)功能抑制（血壓顯著下降、心搏停止） 蘇醒延遲,15,如何監(jiān)測麻醉的深度？,16,麻醉深度監(jiān)測-臨床體征,目前，臨床體征的觀察仍是判斷麻醉深度的基本方法。 臨床體征是機(jī)體對手術(shù)刺激和麻醉藥抑制綜合的結(jié)果，因此增加了以此來判斷麻醉深度的難度。 -于布為,17,麻醉深度監(jiān)測-臨床體征,心血管系統(tǒng)：血壓、脈搏 眼征 呼吸系統(tǒng) 體動反應(yīng) 皮膚顏色和溫度 吞咽活動,18,麻醉深度監(jiān)測-MOAA/S,改良警覺/鎮(zhèn)靜觀察評估法 （modified observre assessment of alertness/sedation MOAA/S）,19,麻醉深度的電生理監(jiān)測,

5、腦電雙頻指數(shù) BIS是以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度的較為準(zhǔn)確的一種方法，目前在臨床廣泛應(yīng)用。,20,BIS VISTA,21,麻醉深度的儀器監(jiān)測-BIS,反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài) 與鎮(zhèn)靜、意識、記憶有高度關(guān)聯(lián) 與正常生理睡眠密切相關(guān),22,BIS降低PASD發(fā)生率,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD ），全麻過淺最嚴(yán)重并發(fā)癥。,BIS監(jiān)測有助于減少危重病人術(shù)中知曉發(fā)生,23,專 家 共 識,術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測 專家共識（2008）,中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會,這是在2005年，ASA發(fā)布術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測的臨床建議報告之后，中國醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會第一次發(fā)布的關(guān)于此項(xiàng)內(nèi)容的專家共識。,24,提倡

6、用腦功能監(jiān)測設(shè)備監(jiān)測麻醉（鎮(zhèn)靜）深度，如BIS，以確保麻醉中BIS值60。 推薦意見：目前沒有100%敏感和特異的預(yù)防知曉的監(jiān)測儀。根據(jù)文獻(xiàn)證實(shí)，能夠減少術(shù)中知曉發(fā)生率的腦功能監(jiān)測儀，目前只有BIS監(jiān)護(hù)儀（B級）。,專 家 共 識,25,麻醉藥物與BIS（1）,丙泊酚、七氟醚效應(yīng)部位濃度和BIS值密切相關(guān) 丙泊酚或吸入麻醉時，低濃度阿片類藥物不改變BIS反應(yīng)，當(dāng)給予大劑量阿片類藥物時，給予足夠劑量的催眠藥物確保意識消失很重要 氧化亞氮濃度達(dá)70%時對BIS的影響依然很小,26,麻醉藥物與BIS（2）,產(chǎn)生無反應(yīng)狀態(tài)的氯胺酮劑量（0.25-0.5mg/kg）不改變BIS值，一種麻醉藥加用氯胺酮是

7、會使BIS的解釋復(fù)雜化，需考慮臨床情況 肌松藥可能會使麻醉深度監(jiān)測儀器的確切性出現(xiàn)混亂，神經(jīng)肌肉阻滯程度可影響B(tài)IS對傷害刺激的反應(yīng) 影響交感神經(jīng)系統(tǒng)的藥物可能會影響麻醉深度監(jiān)護(hù)儀的結(jié)果。但右美托咪定對麻醉深度監(jiān)護(hù)儀結(jié)果的作用尚未深入研究,27,實(shí)際臨床中應(yīng)用BIS后能夠完全絕對避免術(shù)中知曉嗎？！ BIS監(jiān)測可降低而不是消除術(shù)中知曉的風(fēng)險,28,BIS監(jiān)測與術(shù)中知曉,BIS監(jiān)測的患者仍可能發(fā)生術(shù)中知曉的原因： 對指數(shù)變化反應(yīng)不足 未發(fā)現(xiàn)錯誤數(shù)值或干擾波 即使BIS值在推薦范圍內(nèi)仍可能發(fā)生術(shù)中知曉,29,麻醉深度的電生理監(jiān)測,聽覺誘發(fā)電位( Auditory evoked potential,

8、AEP)： 給予聲音刺激，在頭皮上所記錄到由聽覺神經(jīng)通 路所產(chǎn)生的電位。,30,麻醉深度的電生理監(jiān)測-AEP,AEP的原理 聽覺是麻醉時最后消失的一個感覺，也是清醒時最先恢復(fù)的一個感覺。 聽覺被麻醉藥抑制是一漸變過程而非突然消失。 AEP是聽覺系統(tǒng)在接受聲音刺激后，從耳蝸毛細(xì)胞至各級中樞產(chǎn)生的相應(yīng)電活動。,31,麻醉深度的電生理監(jiān)測-AEP,AEP index 能反映皮層興奮或抑制狀態(tài)，可用于監(jiān)測麻醉的鎮(zhèn)靜成分。 能反映皮層下的腦電活動，因而可以在一定程度上監(jiān)測傷害性刺激引起的疼痛和體動等的變化。,32,麻醉深度的電生理監(jiān)測-AEP,AEP index的臨床意義 AEP index的數(shù)值也為0

9、100，但與BIS不同 60100 清醒狀態(tài) 4060 睡眠狀態(tài) 3040 淺麻醉狀態(tài) 30 臨床麻醉狀態(tài) AEP index 45.5 ，50%病人發(fā)生體動 33時，發(fā)生體動的可能性小于5%,33,麻醉深度的儀器監(jiān)測-AEP,AEP index的優(yōu)點(diǎn) 使麻醉的維持更為平穩(wěn) 減少麻醉藥的用量 確保病人術(shù)中無知曉、術(shù)后無記憶 可更準(zhǔn)確地判斷意識的有無 可瞬時監(jiān)測麻醉深度變化,34,麻醉深度的儀器監(jiān)測-AEP,AEP index局限性 AEP index監(jiān)測儀對使用環(huán)境要求較高。 由于誘發(fā)電位弱，易受干擾。 AEP index監(jiān)測不適用于聽力障礙的病人。 臨床應(yīng)用受限制！,35,麻醉深度的電生理監(jiān)

10、測-熵,熵的概念 德國物理學(xué)家Rudolf Clausius首先于1850年提出，指物理系統(tǒng)不能用于作功的能量的度量，是一種廣延量，主要用來描述信號的不規(guī)則性。 醫(yī)學(xué)上常將熵的概念用于生物電的采集和處理。,36,麻醉深度的電生理監(jiān)測-熵,熵的臨床意義 Datex-Ohmeda公司在2002年研制出熵麻醉深度監(jiān)測。 熵測定的是EEG和FEMG的不規(guī)則性，其值與病人的麻醉狀態(tài)相關(guān)。 熵值高 EEG和FEMG的電信號呈高度不規(guī)則性清醒狀態(tài)。 熵值低電信號規(guī)則，進(jìn)入麻醉狀態(tài)。,37,麻醉深度的電生理監(jiān)測-熵,熵的臨床意義 熵也以0-100表示 100 完全清醒，反應(yīng)靈敏 60 臨床意義的麻醉深度 40

11、 有意識的概率很小 0 皮質(zhì)腦電完全抑制,38,麻醉深度的電生理監(jiān)測-熵,熵的本質(zhì)是監(jiān)測EEG和FEMG，只是對電信號的采集和處理方法不同。 因此，它在麻醉深度監(jiān)測中的應(yīng)用價值與BIS、AEP類似。,39,麻醉深度的電生理監(jiān)測-Nacrotrend,該監(jiān)護(hù)儀顯示單通道原始EEG，反應(yīng)病人腦部意識狀態(tài) 可兼容使用普通的心電極片，不必使用專利的電極帶。 目前已廣泛應(yīng)用于歐洲臨床 早期研究發(fā)現(xiàn)Nacrotrend與BIS相似,40,麻醉深度的電生理監(jiān)測-Nacrotrend,41,麻醉深度的電生理監(jiān)測-Nacrotrend,Nacrotrend較BIS監(jiān)測的優(yōu)勢： Narcotrend電極成本低 Narcotrend可在大腦任意位置進(jìn)行電極擺放 Narcotrend的反應(yīng)時間更短，約3-5 秒 Narcotrend可進(jìn)行左右腦半球?qū)Ρ?42,麻醉深度監(jiān)測-前景,BIS和AEP index是臨床麻醉深度監(jiān)測較理想的指標(biāo)，但仍存在很多局限，需不斷完善。而熵的臨床價值仍需進(jìn)一步觀察。 2007年美國麻醉學(xué)雜志發(fā)布文獻(xiàn)，證明NARCOTREND在目前同類產(chǎn)品里面數(shù)據(jù)更為可靠。,43,麻醉深度監(jiān)測-前景,期望用一種監(jiān)測儀來解決麻醉深度，防止術(shù)中知曉的問題并不現(xiàn)實(shí)。 麻醉深度是對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛水平和刺激反應(yīng)程度等指標(biāo)的綜合反映，而