1、危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理,內(nèi)五科：張蕾,2,第一節(jié) 病情觀察,3,一、病情觀察的概念及意義 二、護(hù)理人員應(yīng)具備的條件 三、病情觀察的基本方法 四、病情觀察的內(nèi)容,學(xué)習(xí)內(nèi)容,4,病情觀察的概念,病情觀察： 即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、 嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人 情況的信息過程。 要 求：整體性、連續(xù)性,5,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化 預(yù)見病情變化 為治療護(hù)理提供科學(xué)依據(jù) 為搶救贏得時(shí)間,病情觀察的意義,6,護(hù)理人員應(yīng)具備的條件,廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)； 2. 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)； 3. 高度的責(zé)任心； 4. 訓(xùn)練有素、敏銳的觀察能力； 5. 五勤：勤巡視、勤觀察、 勤詢問、勤思考、勤記錄,7

2、,利用自身的感覺器官觀察病人的方法 包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診,（一）直接觀察法,二、病情觀察的基本方法,8, 視 診（Inspection）,定義：醫(yī)務(wù)人員用視覺來觀察病人全身 或局部表現(xiàn)的方法,方法: 通過醫(yī)務(wù)人員的眼睛直接觀察， 特殊部位借助儀器進(jìn)行 內(nèi)容：病人的外觀、行為、意識(shí)、 各系統(tǒng)的生理、病理變化,9,定義： 醫(yī)務(wù)人員用聽覺聽取身體各部位發(fā) 出的聲音而判斷正常與否的方法。 方法： 用耳或聽診器 內(nèi)容：心率、呼吸音、 腸蠕動(dòng)音、傾聽, 聽 診（Auscultation）,10,定義：醫(yī)務(wù)人員通過手的感覺來感知病人身體某 部有無異常的方法 方法：淺部觸診法、深部觸診法 內(nèi)容：體

3、表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、 軟硬度、移動(dòng)度, 觸 診（Palpation）,11,淺部觸診法,深部觸診法,淺部觸診法：將右手放在被檢查部位，以掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行滑動(dòng)按摸以觸知被檢查部位有無觸痛或異常感覺。常用以檢查皮下結(jié)節(jié)、肌肉中的包塊、關(guān)節(jié)腔積液、腫大的表淺淋巴結(jié)、胸腹壁的病變等。,深部觸診法：運(yùn)用一手或雙手重疊在被檢查部位逐漸加壓向深層觸摸，借以了解被檢查部位深部組織及臟器狀況。常用于腹部位檢查，了解腹腔及盆腔臟器的病變,12, 叩 診（Percussion）,定義：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體 表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲 響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器有

4、無異 常的方法。 內(nèi)容：常用于對(duì)胸腹部做評(píng)估，如心界大小、腹 水檢測等。,13,間接叩診法,直接叩診法,14,定義：用嗅覺來辨別發(fā)自病人的異常氣味及與其健 康狀況關(guān)系的方法。 方法：用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，仔 細(xì)辨別氣味的特點(diǎn)和性質(zhì)。 內(nèi)容：呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng) 、皮膚 系統(tǒng)。, 嗅 診（Smelling）,15, 詢 問（Asking） 通過與病人交談而獲取其病情信息的方法 適用于性格內(nèi)向，少言寡語者,16, 思 考（Thinking）,對(duì)觀察結(jié)果的分析、解釋、評(píng)估，根據(jù)情況給予相應(yīng)的處理。,（二）間接觀察法,通過與醫(yī)生、家屬的交流及相關(guān)書面資料獲得病情信息； 借助儀

5、器獲得疾病信息。,18,輔助工具,20,三、病情觀察的內(nèi)容,1. 一般情況的觀察； 2. 生命體征的觀察； 3. 意識(shí)狀態(tài)的觀察； 4. 瞳孔的觀察； 5. 心理狀態(tài)的觀察； 6. 特殊檢查或藥物治療的觀察。,21,1.發(fā)育與體型 發(fā)育 ：正常與否通常以年齡與智力和體格成長狀態(tài) （身高、體重、第二性征）是否相應(yīng)來判斷。,（一）一般情況的觀察,成人發(fā)育正常指標(biāo)： 頭部的長度為身高的1/7-1/8 胸圍為身高的1/2 雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致 坐高約等于下肢的長度,體型 ：身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨 骼，肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài) 勻稱型（正力型） 瘦長型（無力型） 矮胖型（

6、超力型）,23,2. 飲食與營養(yǎng),飲食情況： 病人的食欲、食量； 進(jìn)食后反應(yīng)； 飲食習(xí)慣； 特殊偏好。 營養(yǎng)狀況： 皮膚，毛發(fā)，皮下脂肪，肌肉的發(fā)育情況,3.面容與表情,常見的 幾種典 型面容,急性病容,慢性病容,二尖瓣面容,貧血面容,表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。,表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病等患者。,腎上腺腫瘤,表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。,表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。,29,4.體 位,個(gè)

7、體在臥位時(shí)所處的狀態(tài)，對(duì)某 些疾病的診斷具有一定意義。 常見體位：自動(dòng)體位 被動(dòng)體位（患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置。常見于癱瘓、極度衰弱或意識(shí)喪失的患者。 ） 被迫體位,30,強(qiáng)迫體位常見有： 1強(qiáng)迫仰臥位： 常伴有雙腿屈曲，以減輕腹部肌肉緊張，見于急性腹膜炎。 2強(qiáng)迫俯臥位： 可減輕脊背肌肉的緊張程度，見于脊柱疾病。 3強(qiáng)迫側(cè)臥位： 胸膜疾病的患者多采取患側(cè)臥位，可限制患側(cè)胸廓活動(dòng)而減輕疼痛和有利于健側(cè)代償呼吸。見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的患者。 4強(qiáng)迫坐位亦稱端坐呼吸(orthopnea)： 病人坐于床沿，兩手撐在膝部或床邊，常見于心肺功能不全的病人。這種體位可使膈位置下降，有助于胸

8、廓及輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)，使肺通氣量增加；使回心血量減少，減輕心臟負(fù)擔(dān)。 5強(qiáng)迫蹲位(compulsive squatting)： 患者在走路或其他活動(dòng)過程中，為了緩解呼吸困難和心悸而采取的蹲踞體位或膝胸位，見于發(fā)紺型先天性心臟病。 6強(qiáng)迫停立位(forced standing position)： 在活動(dòng)時(shí)，由于心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，病人立即原位停立，并常用手按撫心前部位，待疼痛緩解、好轉(zhuǎn)后，才離開原位，見于心絞痛。 7輾轉(zhuǎn)體位(alternative position)： 腹痛發(fā)作時(shí)，病人坐臥不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腸絞痛等。 8角弓反張位(opisthotonos positio

9、n)： 由于頸及脊背肌肉強(qiáng)直，致使病人頭向后仰、背過伸、胸腹前凸，軀干呈弓形，見于破傷風(fēng)、腦炎及小兒腦膜炎等。 9強(qiáng)迫卷曲位 患者無論立位或臥位時(shí)，總以雙手捧腹，身體卷曲。見于急性胃腸炎、腸痙攣等腹痛患者。,31,5.姿勢與步態(tài),疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)； 常見典型異常步態(tài)： 蹣跚步態(tài)（鴨步，waddling gait） 醉酒步態(tài)（drinking mans gait）,32,33,6. 睡 眠,睡眠深淺 時(shí)間長短 有無失眠或嗜睡,34,觀察的方法主要靠視診，有時(shí)需配合觸診。 觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、 彈性、有無出血、水腫、皮疹、 完整性等。,7. 皮膚與粘膜,35,觀察的內(nèi)容

10、嘔吐次數(shù)、時(shí)間、方式。 嘔吐物性狀、量、色、 氣味。 嘔吐時(shí)伴隨癥狀,8. 嘔吐物,嘔吐(Vomiting) 胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物, 由于胃腸逆蠕動(dòng)增加， 進(jìn)入食管，通過口腔而排出體外的現(xiàn)象。,36,9.分泌物、排 泄 物,痰液：性質(zhì)、量、氣味 糞便：量、形狀、顏色、內(nèi)容物、氣味 及次數(shù) 尿液：量、顏色、透明度、氣味及次數(shù),37,（二）生命體征的觀察,生命體征包括哪些內(nèi)容？,各項(xiàng)生命體征的正常值？,體 溫,體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。 若體溫低于35，或突然升高達(dá)40以上，提示病情嚴(yán)重。,脈 搏,脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。 如脈搏少于60次/min，或多于140次/min

11、 ，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。,呼 吸,呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。 呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸。 成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。,血 壓,應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。 對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。 若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。,42,（三）意識(shí)狀態(tài)的觀察-重點(diǎn),意識(shí)(Consciousness) 大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)

12、，即對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。 意識(shí)障礙（disturbance of consciousness） 個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。,43,意識(shí)障礙,嗜 睡,意 識(shí) 模 糊,昏 睡,昏 迷,淺昏迷,深昏迷,44,嗜 睡,程度最輕的意識(shí)障礙； 病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)； 可被輕度刺激或語言喚醒； 醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍； 停止刺激后又入睡。,45,較嗜睡深的一種意識(shí)障礙； 思維和語言不連貫； 患者的時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力發(fā)生障礙； 可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫妄或精神 錯(cuò)亂。,意識(shí)模糊,46,昏 睡,病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒； 在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒； 醒時(shí)答話含糊或答非所問； 停止

13、刺激后很快又入睡。,47,淺 昏 迷,意識(shí)大部分喪失； 無自主運(yùn)動(dòng)； 聲、光刺激無反應(yīng)； 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)； 瞳孔對(duì)光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 運(yùn)動(dòng)可存在； BP、P、R無明顯改變，可有大小便異常。,48,深 昏 迷,意識(shí)完全喪失； 對(duì)各種刺激全無反應(yīng)； 深淺反射均消失； BP、P、R有改變，大小便異常。,格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）,GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。 評(píng)分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好,50,（四）瞳孔的觀察,瞳孔的大小與對(duì)稱性 瞳孔的形狀 瞳孔的對(duì)光反應(yīng),51,瞳孔的

14、大小與對(duì)稱性,正常瞳孔直徑25mm，兩側(cè)等大等圓； 雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C(jī)磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒； 單側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)小腦幕裂孔疝的初期； 雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒等； 單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期；,52,瞳孔的形狀,正常瞳孔呈圓形 瞳孔呈橢圓形：青光眼 瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連,53,瞳孔的對(duì)光反應(yīng),正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴(kuò)大。 對(duì)光反應(yīng)消失：病情危重或深昏迷,54,認(rèn)知能力的觀察 情緒狀態(tài)的觀察 壓力及應(yīng)對(duì)的觀察 社會(huì)狀況的觀察,（五）心理狀態(tài)的觀察,55,特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療時(shí)對(duì)病人的觀察： 觀察治療是否 有效、有無并發(fā)癥； 藥物治療病人

15、的觀察：觀察藥物治療的效果 及毒副反應(yīng)。,（六）特殊檢查或藥物治療的觀察,56,（七）其他方面,患者自理能力的觀察： ADL量表（日常生活活動(dòng)能力量表）： 評(píng)定患者生活自理能力，包括生活料理、生活 工具使用等。,57,ADL量表,說明： 1、能吃任何正常飲食（不僅是軟飯），食物可由其他人做或端來。5分指別人夾好菜后病人自己吃 2、5分=必須能不看著進(jìn)出浴室，自己擦洗；淋浴不須幫助或監(jiān)督，獨(dú)立完成 3、指2448小時(shí)情況，由看護(hù)者提供工具，也給5分：如擠好牙膏，準(zhǔn)備好水等 4、應(yīng)能穿任何衣服，5分=需別人幫助系扣、拉鏈等，但病人能獨(dú)立披上外套 5、指1周內(nèi)情況 6、指2448小時(shí)情況,插尿管的病

16、人能獨(dú)立完全管理尿管也給10分 7、病人應(yīng)能自己到廁所及離開，5分指能做某些事 8、0分=坐不穩(wěn)，須兩個(gè)人攙扶；5分=1個(gè)強(qiáng)壯的人/熟練的人/2個(gè)人幫助，能站立 9、指在屋內(nèi)活動(dòng)，可以借助輔助工具。如用輪椅，必須能拐彎或自行出門而不須幫助，10分=1個(gè)未經(jīng)訓(xùn)練的人幫助，包括監(jiān)督或看護(hù) 10、10分=可獨(dú)立借助輔助工具上樓,58,第二節(jié) 危重患者的搶救護(hù)理,一、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備管理 搶救工作的組織管理 -指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組 -制定搶救方案 -制定搶救護(hù)理計(jì)劃 -做好查對(duì)工作、搶救記錄 、做好交接班工作 -安排護(hù)士參加醫(yī)生組織的查房、會(huì)診、病例討論 -搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救

17、器械和藥品 -搶救用物的日常維護(hù),五定內(nèi)容： 定數(shù)量品種 定點(diǎn)安置 定人保管 定期消毒滅菌 定期檢查維修,59,搶救設(shè)備管理 -搶救室 -搶救床 -搶救車 各種常用急救藥品 、急救用無菌物品、其他急救用物 -急救器械,60,搶救設(shè)備,搶救室 搶救床 搶救車 急救器械,61,搶救車內(nèi)物品,急救藥品,無菌物品,其它用物,62,常用急救藥品,63,無菌物品,如氣管切開包、靜脈切開包、導(dǎo)尿包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包，以及心內(nèi)注射長針頭等。,64,其它用物,消毒皮膚用物、開口器、 壓舌板、舌鉗、喉鏡、治 療盤、血壓計(jì)、聽診器、 扣診錘、簡易呼吸器、手 電筒、止血帶、繃帶、膠 布、電源插座等。,6

18、5,常用搶救器械,66,常用搶救器械,67,常用搶救器械,68,常用搶救器械,69,常用搶救器械,常用搶救方位圖,負(fù)壓吸引,燈,氧氣,呼吸機(jī),主搶救醫(yī)生,主搶救護(hù)士,搶救車,心電監(jiān)護(hù)儀,輔助搶救,醫(yī)生,71,二、危重患者的護(hù)理,危重患者的病情監(jiān)測 對(duì)危重患者由于病情危重、病情變化快，因 此對(duì)其各系統(tǒng)功能進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測可以動(dòng)態(tài)了 解患者整體狀態(tài)、疾病危險(xiǎn)程度、以及各系 統(tǒng)臟器的損害程度，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、 及時(shí)診斷和搶救處理是極為重要,72,73,二、危重患者的護(hù)理,-中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 -循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測 -呼吸系統(tǒng)監(jiān)測 -腎功能監(jiān)測 -體溫監(jiān)測,病情監(jiān)測,74,保持呼吸道通暢-重點(diǎn) -清醒患者:定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出 -昏迷患者:應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道泌物，保持呼吸道通暢 -呼