1、.,.,婦科體格檢查,婦科體格檢查包括全身檢查、腹部檢查和婦科檢查。 體格檢查應(yīng)在詳細(xì)詢問病史后，有條理地進(jìn)行。并可結(jié)合病史對某些體征進(jìn)行對比、分析。,.,全身檢查,常規(guī)測量四大生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。 必要時(shí)測量體重和身高。 對精神狀態(tài)、形體發(fā)育情況的總體了解。 全身各個(gè)系統(tǒng)的檢查，由上至下，有條理地進(jìn)行。 腹部檢查 視診：腹部的總體形態(tài)。 觸診：肝脾有無腫大，有無壓痛反跳痛，能否觸及腫塊及其性質(zhì)。 叩診：有無波動(dòng)感及移動(dòng)性濁音。 聽診：腸鳴音的情況或胎心音的情況。,.,婦科檢查,準(zhǔn)備：囑患者先排尿。 體位：膀胱截石位。 步驟： 外陰檢查 目的：觀察外陰的發(fā)育情況，有無畸形或腫瘤，

2、有無外傷。 陰道窺器檢查 方法：濕潤陰道窺器，將窺器兩葉合攏，傾斜45，沿陰道側(cè)后壁輕輕插入，然后轉(zhuǎn)成正位，張開窺器兩葉直至完全暴露宮頸。 目的：觀察陰道、宮頸的情況；可作宮頸刮片或陰道涂片；取宮頸及陰道分泌物檢查。,.,放松此螺絲 合攏 雙葉， 傾斜 擰緊此螺絲 45。 窺器轉(zhuǎn)正， 暴露 打開， 宮頸， 擰緊 此螺 絲。,.,雙合診 方法：檢查者一手戴手套，食、中兩指或食指伸入陰道內(nèi)，了解陰道宮頸情況；隨后將陰道內(nèi)兩指放在子宮后方，并上抬，同時(shí)另一手在腹部配合檢查子宮的情況，當(dāng)兩指移至陰道側(cè)穹窿，腹部的手移向相應(yīng)的一側(cè)，則檢查附件情況。 目的：捫清陰道、子宮頸、子宮體、輸卵管、卵巢及宮旁結(jié)締

3、組織等情況。,.,三合診 方法：檢查者一手戴手套，將食指伸入陰道內(nèi)，中指伸入直腸，了解子宮或附件與直腸的關(guān)系，及直腸的情況。 目的：了解后位子宮的情況及子宮主、骶韌帶，陰道直腸膈，直腸的情況；也可了解盆腔腫物與盆壁及直腸的關(guān)系。,.,肛腹診 方法：檢查者一手戴手套，食指沾石臘油后伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。 目的：適用于未婚、處女膜閉鎖等不適合作雙合診者。 婦科檢查記錄 外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)類型。 陰道：是否通暢，粘膜顏色及皺壁是否平滑，分泌物情況。 宮頸：大小、是否光滑，糜爛程度，有無贅生物，有無接觸性出血，有無舉擺痛。 宮體：位置、大小、硬度、活動(dòng)度，有無壓痛等。 附件：有無增厚、壓痛

4、，有無腫塊及其大小、邊界、活動(dòng)度，有無壓痛，以及其與子宮的關(guān)系。,.,婦科檢查記錄（范例） 外陰：外觀正常，呈已婚產(chǎn)型。 陰道：通暢，無明顯潮紅，分泌物量多、色黃、無異味。 宮頸：肥大，橫裂，輕度糜爛。 宮體：前位，增大如孕50余天，活動(dòng)欠佳，質(zhì)硬，前壁外隆，無壓痛，后壁可捫及數(shù)顆觸痛結(jié)節(jié)。 左附件增厚，稍有壓痛。 右附件無增厚，無壓痛。,.,婦科輔助檢查,卵巢功能檢查 基礎(chǔ)體溫測定 原理：女性排卵后，在孕激素作用于體溫中樞能使體溫升高。 目的：監(jiān)測有無排卵，測定早孕。 方法：每日睡醒后，在清醒狀態(tài)及無任何活動(dòng)的情況下，將體溫表含在口中，置于舌下5分鐘，測量當(dāng)時(shí)的體溫，并將體溫記錄于表格中，繪

5、成基礎(chǔ)體溫曲線表。 臨床意義： 雙相體溫：一般提示有排卵。 單相體溫：基礎(chǔ)體溫始終處于較低水平（36.5C）。提示無排卵。 持續(xù)高溫相：體溫升高后，持續(xù)在大于36.5 而不下降。若無任何藥物影響，基礎(chǔ)體溫上升在37 左右大于18天，則提示懷孕。,.,卵巢功能檢查,基礎(chǔ)體溫測定,.,卵巢功能檢查,子宮頸粘液檢查 原理：宮頸粘液受雌激素和孕激素的影響而發(fā)生周期性變化。 方法：擦凈宮頸外口及陰道穹窿的分泌物，用干燥的長吸管或長無齒鉗，伸入子宮頸管1cm，取出粘液，在玻片上，順向拉成絲狀，觀察其長度；干燥后顯微鏡檢，了解粘液涂片的形態(tài)。,.,卵巢功能檢查,子宮頸粘液檢查 橢圓體 不典型結(jié)晶 較典型結(jié)晶

6、 典型結(jié)晶 臨床意義： 月經(jīng)周期正常：出現(xiàn)典型結(jié)晶時(shí)，提示排卵。 月經(jīng)停閉：持續(xù)的典型結(jié)晶，提示雌激素水平過高。無結(jié)晶或僅有不典型結(jié)晶，提示雌激素水平過低。 妊娠期：持續(xù)的橢圓體，無羊齒狀結(jié)晶，為妊娠現(xiàn)象。,.,卵巢功能檢查,陰道脫落細(xì)胞檢查 原理：陰道上皮細(xì)胞受卵巢激素的影響，有周期性改變，妊娠時(shí)也有相應(yīng)的變化。 目的：了解卵巢功能及胎盤功能。 方法：取標(biāo)本前24小時(shí)，禁性交及任何陰道操作，用清潔干燥的刮板在陰道上1/3段側(cè)壁輕輕刮取分泌物，在玻片上向一個(gè)方向推移，作均勻薄涂片，固定及染色后進(jìn)行顯微鏡檢。 臨床意義：,.,卵巢功能檢查,陰道脫落細(xì)胞檢查,.,卵巢功能檢查,子宮內(nèi)膜活組織檢查

7、原理：子宮內(nèi)膜隨卵巢激素水平的變化作周期性的改變。 目的：了解卵巢功能。 方法：同診刮術(shù)。一般在經(jīng)前12天至月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)刮取內(nèi)膜，亦可在月經(jīng)第5天刮取。 臨床意義： 經(jīng)前取內(nèi)膜若為分泌期子宮內(nèi)膜，則說明有排卵；若為增生期子宮內(nèi)膜，則說明無排卵。 月經(jīng)第五天取內(nèi)膜，若分泌期內(nèi)膜與增生期共見，則說明黃體萎縮不全。,.,卵巢功能檢查,常用激素的測定 雌激素、孕激素、雄激素、催乳素、卵泡刺激素、黃體生成激素是婦科臨床上常測定的激素，現(xiàn)多采用放射免疫法測定，用以尋求不孕、月經(jīng)失調(diào)等與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)的疾病。 絨毛膜促性腺激素的測定亦采用放射免疫法。用于診斷早期妊娠、先兆流產(chǎn)、異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的診

8、斷、療效觀察、及隨訪。,.,防癌檢查,宮頸刮片檢查 方法：取標(biāo)本前24小時(shí)內(nèi)，患者禁性交，禁一切陰道操作，用陰道窺器暴露宮頸，用干棉枝輕拭去宮頸的白帶，在宮頸鱗狀與柱狀上皮交界處輕輕刮取一周，取材后將其均勻地涂于玻片上，并將玻片置于95%乙醇中固定10分鐘后，用巴氏或蘇木精伊紅染色，鏡下觀察有無癌細(xì)胞。 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 巴氏分級： 級 正常 級 炎癥 級 可疑癌 級 高度可疑癌 級 癌癥,.,HPV感染,HPV感染： 屬于常見的性傳播感染 直接的皮膚-皮膚接觸是傳播的最有效的途徑 會(huì)陰部的接觸是獲得HPV的必要條件，而性交并不是必要的 。,.,生殖器HPV感染的潛伏期變化極大。一般來說，生殖器疣在

9、HPV感染36月后顯現(xiàn)，然而也有研究表明潛伏期有數(shù)個(gè)月甚至幾十年 絕大多數(shù)的HPV感染是一過性的，新發(fā)感染大多1-2年內(nèi)會(huì)發(fā)生自愈 僅有少數(shù)的HPV感染會(huì)保持潛伏性，幾年或幾十年后會(huì)再激活,.,多數(shù)生殖道HPV感染無臨床癥狀 與HPV相關(guān)的宮頸疾病包括：宮頸濕疣、宮頸病變和宮頸癌等 與宮頸癌相關(guān)程度較為清楚的HPV型歸為高危型HPV和疑似高危型HPV 與尖銳濕疣等良性疾病相關(guān)的HPV被歸入低危型HPV，一般認(rèn)為這類HPV的感染不會(huì)誘導(dǎo)宮頸癌的發(fā)生,.,當(dāng)前的HPV檢測策略,常規(guī)的HPV核酸篩查不應(yīng)該面向30歲以下的女性 較年輕的女性會(huì)擁有多次重復(fù)周期的HPV感染 這類感染往往僅與微小的細(xì)胞學(xué)變

10、化相關(guān) 這個(gè)年齡層的女性往往會(huì)自我清除病毒感染并恢復(fù)細(xì)胞學(xué)變化至正常,.,當(dāng)前的HPV檢測策略,HPV篩查宮頸癌 與細(xì)胞學(xué)方法相比，高危型HPV核酸檢測篩查宮頸癌具有較高的靈敏度和較低的特異性 目前推薦在有條件的地區(qū)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)與HPV雙篩查， 30歲以上的婦女普查，兩種檢查均陰性，每3年復(fù)查1次；若HPV陽性，每1年復(fù)查1次,.,防癌檢查,子宮頸活體組織檢查 適應(yīng)證： 宮頸潰瘍或有贅生物需要明確診斷者； 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查巴氏級以上者； 臨床有宮頸接觸出血或可疑癌者； 宮頸特異性炎癥者，如結(jié)核、尖銳濕疣等。 禁忌證： 急性生殖道炎癥者。 方法：取膀胱截石位，常規(guī)消毒后，陰窺暴露宮頸后，常規(guī)消毒

11、宮頸，宮頸鉗鉗夾固定宮頸，用活檢槍檢取組織，取下宮頸組織后將其放入裝有10%甲醛溶液的小瓶中送檢。鉗取組織后，局部填塞紗布以壓迫止血。,.,防癌檢查,子宮頸活體組織檢查 注意事項(xiàng)： 在病變明顯處取材，若病變不明顯，則在鱗柱上皮交界處取材；亦可用復(fù)方碘液涂抹宮頸后在著色淺處取材，或在陰道鏡下取材。 多點(diǎn)取材，取3、6、9、12點(diǎn)，并分瓶標(biāo)記送檢； 活檢標(biāo)本除包括上皮外，應(yīng)有足夠的間質(zhì)，組織大小以0.20.3cm直徑為宜； 24小時(shí)后可取出填塞的紗布，觀察有無宮頸出血； 月經(jīng)來潮前一周不宜作宮頸活檢； 術(shù)后注意預(yù)防感染，禁房事一個(gè)月。,.,防癌檢查,五、診斷性刮宮 適應(yīng)證： 子宮異常出血，須證實(shí)或

12、排除子宮內(nèi)膜病變； 懷疑宮頸管癌變者； 功能失調(diào)性子宮出血者，除了解子宮內(nèi)膜的變化及對性激素的反應(yīng)外，刮宮還可起到止血的作用； 閉經(jīng)，疑有卵巢功能不佳，宮腔粘連或排除子宮內(nèi)膜結(jié)核等； 不孕癥。 禁忌證： 生殖道急性炎癥期。,.,防癌檢查,診斷性刮宮 方法：取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，婦檢了解子宮情況，窺陰器暴露宮頸，常規(guī)消毒宮頸，鉗夾宮頸前唇，探宮深，將紗布墊于后穹窿，用小號(hào)刮匙自宮底至內(nèi)口，順序刮宮一周，了解宮腔情況，取出紗布，觀察刮出物的性狀，將紗布上的組織裝入10%甲醛溶液中固定，并送檢。,.,防癌檢查,注意事項(xiàng)： 若需分別了解宮頸管及宮腔情況可行分段診刮術(shù)，在操作上先診刮宮頸管后才探宮

13、深，以免將宮腔內(nèi)的組織物帶入宮頸管內(nèi)。 為排除子宮內(nèi)膜病變，了解卵巢功能和黃體功能者刮宮應(yīng)選擇在月經(jīng)來潮前3天至來潮后6小時(shí)，或出血量多時(shí)進(jìn)行；若為確定是否黃體萎縮不全，應(yīng)在月經(jīng)第56天進(jìn)行； 操作時(shí)慎防子宮穿孔； 術(shù)后注意預(yù)防感染，禁房事和坐浴兩周。,.,六、輸卵管通暢檢查,輸卵管通液術(shù)（hydrotubation）： 適應(yīng)癥： 1.不孕癥，男方精液大致正常，了解輸卵管通暢情況； 2.對輸卵管粘膜輕度粘連有疏通作用。 禁忌癥： 1.炎癥、出血、可疑妊娠； 2.嚴(yán)重的全身性疾病，不能耐受手術(shù)； 3.體溫37.5. 術(shù)前準(zhǔn)備： 月經(jīng)干凈37天，禁性生活；術(shù)前排空膀胱。,.,手術(shù)方法： 1.體位，

14、暴露，消毒； 2.液體準(zhǔn)備：溫生理鹽水2050ml、慶大霉素、地塞米松等。 檢查通液管是否正常； 3.通液管放入宮腔，充盈氣囊；推注液體，觀察推注液體量、阻力、回流、疼痛情況。 術(shù)后預(yù)防性消炎，禁盆浴及性生活2周。 結(jié)果： 通暢、阻塞、通而不暢,.,子宮輸卵管造影(hysterosalpingography,HSG) 適應(yīng)癥：同輸卵管通液 除了解輸卵管通暢與否外，可了解阻塞部位、子宮腔情況、宮頸情況。 禁忌癥：同輸卵管通液 術(shù)前準(zhǔn)備： 1.月經(jīng)后37天，禁性生活；術(shù)前排空膀胱； 2.術(shù)前碘試驗(yàn)； 造影劑： 油劑：40%碘化油 水劑：76%泛影葡胺,.,內(nèi)鏡輸卵管通暢試驗(yàn)： 腹腔鏡下輸卵管通液檢

15、查； 宮腔鏡下經(jīng)輸卵管口插管通液試驗(yàn)； 宮腹腔鏡聯(lián)合檢查。,.,七、經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù),.,目的,抽取腹腔內(nèi)的積血、積液、積膿進(jìn)行觀察、化驗(yàn)、病理檢查，為婦產(chǎn)科臨床常用的輔助診斷方法,.,【適應(yīng)證】,1.疑是腹腔內(nèi)出血時(shí)，如宮外孕、卵巢黃體破裂等。 2.疑是盆腔內(nèi)有積液、積膿時(shí)，可做穿刺抽液檢查以了解積液性質(zhì)。以及盆腔膿腫的穿刺引流及局部注射藥物。,.,3.盆腔腫塊位于直腸子宮陷凹內(nèi)，經(jīng)后穹窿穿刺直接抽吸腫塊內(nèi)容物做涂片，行細(xì)胞學(xué)檢查以明確性質(zhì)。若高度懷疑惡性腫瘤，應(yīng)盡量避免穿刺。一旦穿刺診斷為惡性腫瘤，應(yīng)及早手術(shù)。 4.B超引導(dǎo)下行卵巢子宮異位囊腫或輸卵管妊娠部位注藥治療。 5.在B超引導(dǎo)下

16、經(jīng)陰道后穹窿穿刺取卵，用于各種助孕技術(shù)。,.,【禁忌證】,1.盆腔嚴(yán)重粘連，直腸子宮陷凹被較大腫塊完全占據(jù)，并已凸向直腸。 2.疑是腸管與子宮后壁粘連。 3.臨床高度懷疑惡性腫瘤。 4.異位妊娠準(zhǔn)備采用非手術(shù)治療時(shí)避免穿刺，以免引起感染。,.,【方法】,物品:陰道窺器、注射器、試管、宮頸鉗、彎盤、消毒用品 患者排空膀胱，取膀胱截石位，外陰常規(guī)消毒，鋪巾。 陰道檢查了解子宮、附件情況，注意陰道后穹窿是否膨隆。 陰道窺器充分暴露宮頸及陰道后穹窿并消毒。 宮頸鉗鉗夾宮頸后唇，向前提拉，充分暴露陰道后穹窿，再次消毒。,.,用22號(hào)長針頭接510 ml注射器，檢查針頭有無堵塞，在后穹窿中央或稍偏病側(cè)，距

17、離陰道后壁與宮頸后唇交界處稍下方行宮頸管刺入，當(dāng)針穿過陰道壁，有落空感（進(jìn)針深約2cm）后立即抽吸，必要時(shí)適當(dāng)改變反向或深淺度，如無液體抽出，可邊退針邊抽吸。 針頭拔出后，穿刺點(diǎn)如有活動(dòng)性出血，可用棉球壓迫片刻。血止后取出窺器。,.,.,穿刺液性質(zhì)和結(jié)果判斷,血液 （1）新鮮血液 （2）陳舊性暗紅色血液 （3）小血塊或不凝固陳舊性血液 （4）巧克力色粘稠液體 膿液 炎性滲出物 腹水,.,【注意事項(xiàng)】,1.穿刺方向是陰道后穹窿中點(diǎn)進(jìn)針與宮頸管平行的方向，深入至直腸子宮陷凹，不可過分向前或向后，以免針頭刺入宮體或進(jìn)入直腸。 2.穿刺深度要適當(dāng)，一般23cm，過深可刺入盆腔器官或穿入血管。若積液量較

18、少時(shí)，過深的針頭可超過液平面，抽不出液體而延誤診斷。,.,3.有條件或病情允許時(shí)，先行B超檢查，協(xié)助診斷直腸子宮陷窩有無液體及液體量。 4.陰道后穹窿穿刺未抽出血液，不能完全排除宮外孕，內(nèi)出血量少、血腫位置高或與周圍組織粘連時(shí)，均可造成假陰性。 5.抽出液體均應(yīng)涂片，行常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查 6. 嚴(yán)重后傾后屈子宮時(shí)，應(yīng)盡量將子宮體糾正為前位或牽引宮頸前唇使子宮呈水平位，以免誤入子宮肌壁。,.,八、 影像檢查,超聲檢查(ultrasound) 1.B型超聲檢查： 經(jīng)陰道B超(Transvaginal Ultrasound) 經(jīng)腹部B超(Transabdominal Ultrasound) 2.彩色多普勒超聲檢查：血流顯像圖 評估血管收縮期和舒張期血流狀態(tài)的三個(gè)指數(shù)： 阻力指數(shù)(RI) 搏動(dòng)指數(shù)(PI) 收縮期、舒張期比值(S/D) 3.三維超聲診斷法：立體圖像,.,超聲在產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用： 了解胎兒、羊水、胎盤、臍帶情況 早孕期：確定胚胎位置、數(shù)目 1114周：超聲篩查，測量NT 2224周：系統(tǒng)B超、胎兒心超 2428周：測量宮頸長度，評估早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) 3032周：B超復(fù)查 分娩前：評估胎兒大小、臍帶、胎盤情況。,.,胎兒頸項(xiàng)透明帶（NT） 1114