1、. 中醫(yī)醫(yī)院 醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理自查情況匯報院感科于2017年12月對我院醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理工作持續(xù)改進情況、全院醫(yī)院感染管理及消毒隔離技術(shù)規(guī)范執(zhí)行情況等進行了全面梳理和自查?，F(xiàn)將自查情況通報如下：一、醫(yī)院感染組織機構(gòu)1、院領(lǐng)導分工專門有一位副院長負責分管院感工作，全院完成了醫(yī)院感染三級管理網(wǎng)絡(luò)組織：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、各科室醫(yī)院感染管理小組（科主任為組長，護士長為副組長）。由于領(lǐng)導重視、機構(gòu)健全、職責明確、分工負責、定期召開會議，每周下科室檢查督促醫(yī)院感染工作等，運轉(zhuǎn)良好。2、醫(yī)院感染管理科負責醫(yī)院感染日常工作。3、制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。4、抓好宣傳教育

2、和培訓工作，今年2-11月已對全院職工（包括清潔工、安保人員）進行了九次院感知識培訓，并對我院剛招聘的人員進行了崗前培訓。二、醫(yī)院感染監(jiān)測得到了有效的落實1每月對各重點科室進行了空氣、物體表面、消毒液（酒精、碘伏、戊二醛等）、滅菌物品、工作人員手的衛(wèi)生學監(jiān)測一次。每季度對普通病房進行了物體表面、消毒液、滅菌物品、工作人員手的衛(wèi)生學監(jiān)測。2對含氯消毒劑每天進行使用前濃度監(jiān)測。3小型壓力蒸汽滅菌器每周有生物監(jiān)測，每包包內(nèi)、包外有化學監(jiān)測。4一次性物品（如注射器，輸液器等）用后按照分類進行回收，由專門醫(yī)療費物回收中心進行統(tǒng)一無害化處理。5 醫(yī)院感染管理科對重點科室采取定期監(jiān)測或不定期抽查。手術(shù)室、透

3、析室等要求嚴格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應(yīng)的配套設(shè)施。6全院各重點科室及普通病房的細菌監(jiān)測、衛(wèi)生學監(jiān)測，都能達到國家規(guī)定標準。三、抗生素使用情況按照我國抗菌藥物臨床運用規(guī)范及標準，通過抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量控制活動和自查，我院抗菌藥物臨床使用基本達到了國家規(guī)定標準。但仍然需要進一步強調(diào)合理應(yīng)用，嚴格控制在規(guī)定范圍內(nèi)使用。四、存在的問題和持續(xù)改進措施 1、發(fā)熱門診設(shè)置地點、流程不合理。2、無消毒供應(yīng)中心，正在籌備修建中3、個別醫(yī)務(wù)人員無菌操作不夠嚴格，消毒滅菌觀念有待加強。4、個別科室醫(yī)院感染病例有漏報現(xiàn)象五、整改措施1、發(fā)熱門診設(shè)置地點、流程不合理，已經(jīng)向醫(yī)院分管領(lǐng)導反映，醫(yī)院門診大樓改造后整改、完善并加強管理。2、我院目前無消毒供應(yīng)中心，醫(yī)院領(lǐng)導正在籌備修建中。3、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，加強培訓學習，不斷提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識。4、對漏報醫(yī)院感染病例的科室，加強監(jiān)