1、.,下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理,寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張會(huì)梅,.,.,深靜脈血栓國(guó)內(nèi)現(xiàn)況,內(nèi)科：腫瘤患者發(fā)生率為28 腦血管疾病患者為67 外科：膝髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者發(fā)生率為48 4 但死亡率高達(dá)9至50！,.,病例分享,患者，男，45歲，因膽囊炎入院，行膽囊切除術(shù)后第二日下床活動(dòng)，猝死，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)死亡原因是肺栓塞。遂進(jìn)行醫(yī)鬧。,.,一、深靜脈血栓概述,.,下肢深靜脈血栓定義,血液在深靜脈內(nèi)非正常凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，以下肢靜脈多見，血栓形成大多發(fā)生在制動(dòng)狀態(tài)。,.,深靜脈血栓的病因,靜脈血流滯緩,心腦血管疾病，長(zhǎng)期臥床手術(shù)以及肢體長(zhǎng)期制動(dòng),靜脈壁的損傷,靜脈

2、留置導(dǎo)管檢查和治療、盆腔，下肢骨骼及軟組織損傷,血液高凝狀態(tài),妊娠、產(chǎn)后、術(shù)后、創(chuàng)傷、腫瘤，長(zhǎng)期服用避孕藥等情況,靜脈血流滯緩和血液髙凝狀態(tài)是兩個(gè)最主要的原因。常常是2個(gè)或3個(gè)因素的總和作用而造成DVT.,.,深靜脈血栓主要表現(xiàn),.,深靜脈血栓特殊表現(xiàn),股青腫：發(fā)病急驟，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。在股靜脈部位可摸到條索物，并壓痛。嚴(yán)重者患肢皮色呈青紫,股白腫：血栓形成迅速而廣泛，數(shù)小時(shí)內(nèi)就腫脹嚴(yán)重，張力高。下肢動(dòng)脈痙攣發(fā)生早，表現(xiàn)為皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張,臨床上較少見，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，才能挽救生命。,.,深靜脈血栓分型,中央型：發(fā)病急，先有腹股溝區(qū)脹痛，隨

3、后下肢迅速出現(xiàn)廣泛性粗腫、脹痛，股9三角區(qū)壓痛，Homans征（-）。,混合型：患肢皮膚呈暗紅色，廣泛粗腫、脹疼股三角區(qū)壓痛，Homans征（+）。,周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹及壓痛，Homans征（+）,Homans征(直腿伸踝試驗(yàn)) 囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽(yáng)性,提示小腿深靜脈血栓形成,.,深靜脈血栓檢查,血漿D二聚體測(cè)定,靜脈造影“診斷金標(biāo)準(zhǔn)”,彩色多普勒超聲探查,放射性核素血管掃描檢查,螺旋CT靜脈造影,深靜脈血栓,.,二、 深靜脈血栓的評(píng)估,.,深靜脈血栓危險(xiǎn)因素,年齡,BMI

4、,活動(dòng)情況,外傷,手術(shù),特殊危險(xiǎn)因素,Autar 量表,高危疾病,.,深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Autar評(píng)分表）,.,深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Autar評(píng)分表）,.,深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Autar評(píng)分表）,.,三、深靜脈血栓的預(yù)防,.,深靜脈血栓的預(yù)防措施,中風(fēng)險(xiǎn),高風(fēng)險(xiǎn),低風(fēng)險(xiǎn),基本措施,基本措施+物理措施,基本措施+物理措施+藥物措施,.,指南推薦的Dvt的預(yù)防措施,抬高患肢，禁止胭窩及小腿下單獨(dú)墊枕；踝泵運(yùn)動(dòng) 避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺 術(shù)后適度補(bǔ)多飲水，避免脫水 戒煙戒酒控制血糖血脂 多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作 常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)盡早下床,基本預(yù)

5、防,物理預(yù)防,藥物預(yù)防,足底靜脈泵 間歇充氣加壓裝置 梯度壓力彈力襪 下列情況禁用： 充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫 下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞 下肢局部情況異常，血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等,遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素、普通肝素、維生素K拮抗劑（華法林）因價(jià)格低廉，被用于下肢靜脈血栓的長(zhǎng)期預(yù)防。 絕對(duì)禁忌癥：近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙、嚴(yán)重頭顱外傷或孕婦 相對(duì)禁忌癥：既往顱內(nèi)、胃腸道出血、急性顱內(nèi)腫物，血小板減少,.,基本預(yù)防措施,禁止吸煙,禁止飲酒,監(jiān)測(cè)血糖,.,基本預(yù)防措施,早期功能鍛煉,早期下床活動(dòng),有效抬高患肢,操作輕柔,.,基本預(yù)防措施,踝泵運(yùn)動(dòng)

6、,.,物理預(yù)防措施,梯度壓力彈力襪,足底靜脈泵,間歇充氣加壓裝置,.,藥物預(yù)防措施,.,深靜脈血栓預(yù)防和護(hù)理流程,患者入院,發(fā)生肺栓塞,評(píng)估,DVT治療護(hù)理措施,危險(xiǎn)病人宣教觀察,DVT患者,未發(fā)生DVT患者,DVT預(yù)防措施,治愈、未發(fā)生肺栓塞,肺栓塞緊急處理,.,四、深靜脈血栓的處理及護(hù)理,.,治療措施,C 手術(shù),A 抗凝,B 溶栓,.,治療措施,A抗凝,低分子肝素鈉 低分子肝素鈣 華法林鈉片,B溶栓,溶栓藥物首選尿激酶。急性期血栓起效快、效果好、過敏反應(yīng)少、常見的不良反應(yīng)是出血。,.,治療措施,C手術(shù)取栓,D其他（下肢靜脈濾器）,.,觀察要點(diǎn),1、患肢有無腫脹：最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)

7、肢體突然腫脹?；贾[脹對(duì)深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測(cè)量比較記錄患肢不同平面周徑。 2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度，如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮溫升高，可能發(fā)生靜脈血栓。 3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診，如有壓痛，Homans征陽(yáng)性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。 4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、 、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。 5、肺栓塞(PE)癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。,.,知識(shí)鏈接,腫脹分度：,o級(jí)：無腫脹 I級(jí)

8、：較正常皮膚腫脹，但皮紋存在 Il級(jí)：皮膚腫脹伴皮紋消失，但無水皰 Ill級(jí)： 出現(xiàn)張力性水泡,Homans征即直腿伸踝試驗(yàn)：,即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽(yáng)性,提示小腿深靜脈血栓形成,小腿周徑：兩側(cè)應(yīng)在同一水平部位測(cè)量（最腫脹部位），軟尺的拉力應(yīng)適中。,.,護(hù)理,1絕對(duì)臥床休息1 0一14天，抬高患肢20一30，肢體制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。,.,護(hù)理,2觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的

9、周徑，以判斷療效。,大腿：髕骨上緣15cm,髕骨下10cm,.,護(hù)理,3給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食，有心力衰竭者，給予低鹽飲食，協(xié)助床上大小便，保持大便通暢，防止用力大便導(dǎo)致血栓脫落及重心臟負(fù)荷。,.,護(hù)理,4抗凝溶栓治療：用藥前了解患者有無出血性疾病，在抗凝溶栓期間要密切觀察患者的穿刺點(diǎn)、鼻腔、牙齦、皮膚有無出血，有無黑便，咖啡樣或血性嘔吐物，有無意識(shí)模糊、偏癱、失語(yǔ)等，并密切注意凝血機(jī)制。,.,護(hù)理,5出血的護(hù)理：最常見的并發(fā)癥，加強(qiáng)巡視，記錄用藥的時(shí)間、劑量、給藥途徑，患者的凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及相應(yīng)的檢查化驗(yàn)結(jié)果。 6心理護(hù)理：DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后，患

10、者長(zhǎng)期臥床，接觸的人少，講話的機(jī)會(huì)少，護(hù)士要主動(dòng)與患者交談，態(tài)度誠(chéng)懇，讓患者發(fā)泄內(nèi)心的抑郁，運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病相關(guān)知識(shí)，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。,.,并發(fā)癥,出血 （最常見）,肺栓塞 （最嚴(yán)重）,.,肺栓塞一沉寂的“殺手”,住院患者大約1死于PE 90PE患者血栓來自下肢靜脈 80PE患者起病時(shí)無臨床癥狀 2/3 PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生,.,肺栓塞,發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。 易漏診及誤診：國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80以上，不經(jīng)治療死亡率可高達(dá)20至30，僅次于腫瘤及心肌梗死，診斷明確并經(jīng)過積極治療者死亡率可下降至2至8。,.,肺栓塞,A,咯血,B,胸痛,C,呼吸困難,D,其他,E,咳嗽,F,暈厥,表現(xiàn),.,肺栓塞,肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時(shí)癥狀并不典型。 對(duì)突發(fā)的呼吸困難，紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者