1、,2016年拯救膿毒癥運動（SSC）:國際膿毒癥與感染性休克治療指南,1,膿毒癥概念,Sepsis1.0定義：1991年美國危重癥醫(yī)學(xué)會(Society of Critical Care Medicine,SCCM)和美國胸科醫(yī)師學(xué)會(American College of Chest Physicians,ACCP)將膿毒癥(sepsis)定義為感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)即“膿毒癥”； Sepsis 2.0定義：在Sepsis 1.0基礎(chǔ)上+2條診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括一般指標(biāo)、炎癥反應(yīng)參數(shù)、血流動力學(xué)參數(shù)、

2、器官功能障礙指標(biāo)、組織灌注參數(shù)）； Sepsis 3.0定義：2016年3月膿毒癥的概念更新為“機(jī)體因感染而失控的宿主反應(yīng)所致的危及生命的器官功能障礙”。,2,Sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn),Sepsis = 感染 + SOFA 評分 2,3,Sepsis 3.0診斷流程,4,膿毒癥病因,胰腺炎、組織缺血、創(chuàng)傷和手術(shù)組織損傷、燒傷、血栓栓塞、血管炎、藥物反應(yīng)（包括惡性綜合征），和自身免疫性疾病和腫瘤的過程，如淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征。,5,指南推薦,早期復(fù)蘇 膿毒癥篩查與質(zhì)量提高 診斷 抗微生物治療 感染源的控制 液體治療 血管活性藥物的使用 糖皮質(zhì)激素 血制品 免疫球蛋白 血液凈化,L.抗凝治療

3、 M. 機(jī)械通氣 N.鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 O. 血糖控制 P. 腎臟替代治療 Q.碳酸氫鈉的使用 R.靜脈血栓預(yù)防 S.應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 T.營養(yǎng) U.制定治療目標(biāo),6,推薦級別,2016 拯救膿毒癥運動指南中除了依據(jù)推薦評定、發(fā)展和評估(Recommendations Assessment，Development，and Evaluation，GRADE)系統(tǒng)對每個治療方案提出“強(qiáng)推薦(recommend)”、“弱推薦(suggest)”外，還增加了一種推薦等級，即“最佳實踐聲明”(Best practice statements，BPS)。強(qiáng)推薦指的是推薦的處理方案帶來的獲益顯著高于其可能存在的不

4、良影響，而弱推薦指的是推薦方案帶來的獲益很可能會超過其可能存在的不良影響。推薦意見按照證據(jù)質(zhì)量分成高、中、低及極低4個層面。BPS為強(qiáng)推薦，這種意見代表著作為普遍共識而被廣為接受的意見，并通常有利于膿毒癥患者；盡管常缺乏證據(jù)文獻(xiàn)支持，不可用GRADE系統(tǒng)來進(jìn)行分級，但仍然是按照嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生的。,7,A 初始復(fù)蘇,1. 膿毒癥和感染性休克是臨床急癥，推薦立即開始 治療與復(fù)蘇 （BPS）。 2.對膿毒癥所致的低灌注進(jìn)行液體復(fù)蘇，建議在起始3h內(nèi)輸注至少30ml/kg的晶體液 （強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。 3.在完成初始液體復(fù)蘇后，需要反復(fù)評估血流動力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)后續(xù)的液體使用 （BPS）。 注：評估

5、應(yīng)包括全面的體格檢查、生理指標(biāo)的評價(心率、血壓、動脈血氧飽和度、呼吸頻率、體溫、尿量和其他)及可獲得的有創(chuàng)或無創(chuàng)監(jiān)測參數(shù)。 4.如果臨床檢查無法明確休克類型的患者，推薦采用血流動力學(xué)監(jiān)測（例如評價心功能）以判斷休克的類型 （BPS）。 5.建議盡可能使用動態(tài)指標(biāo)而非靜態(tài)指標(biāo)來預(yù)測液體反應(yīng)性（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。 6. 對于需要使用血管活性藥物的感染性休克患者，推薦初始的目標(biāo)平均動脈壓為65g（1mmHg0.133kPa）（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。 7.乳酸升高是組織低灌注的標(biāo)志，對此類患者建議使用乳酸來指導(dǎo)復(fù)蘇，使 其恢復(fù)至正常水平 （弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,8,解讀,1.與2012指南比

6、較，新指南中初始液體復(fù)蘇的主要變化有：因為“膿毒癥=感染所致的危及生命的臟器功能障礙”定義的變化，所以指南第一條聲明，膿毒癥與感染性休克是緊急情況，治療與復(fù)蘇應(yīng)立即啟動。 2.其次，2016 SSC指南延續(xù)了3 h內(nèi)30 mlkg的晶體液復(fù)蘇策略，但沒有按照早期目標(biāo)治療(EGDT)設(shè)定達(dá)標(biāo)目標(biāo)，而是建議以平均動脈壓(MAP)達(dá)至65 mmHg和血乳酸正常化作為初始復(fù)蘇的目標(biāo)，摒除了尿量、中心靜脈壓(CVP)和中心靜脈血氧飽和度(ScvO)等指標(biāo)。這并不表示2016SSC指南否定了EGDT的理念，指南依然強(qiáng)調(diào)需要早期液體復(fù)蘇，但是不一定放置中心動脈導(dǎo)管監(jiān)測CVP和ScvO等指標(biāo)，同時這些靜態(tài)指標(biāo)

7、也并不能準(zhǔn)確反映患者的容量狀態(tài)或容量反應(yīng)性，作為復(fù)蘇的目標(biāo)存在缺陷。因此，在此基礎(chǔ)上，2016 SSC指南進(jìn)一步要求在完成初始液體復(fù)蘇后，如果血流動力學(xué)仍然不穩(wěn)定，需要反復(fù)評估容量反應(yīng)性來指導(dǎo)后期的復(fù)蘇治療，并根據(jù)近年的研究結(jié)果推薦使用動態(tài)指標(biāo)（用被動抬腿試驗誘導(dǎo)的心搏量變化或通過機(jī)械通氣時脈壓或每博量變異度）預(yù)測液體反應(yīng)性確定是否繼續(xù)補(bǔ)液。乳酸作為評估反應(yīng)組織灌注的重要臨床指標(biāo)，被推薦通過監(jiān)測來指導(dǎo)治療，并使之降至正常，復(fù)蘇的最終目標(biāo)是恢復(fù)組織灌注。,9,B. 膿毒癥篩查與質(zhì)量提高,1.我們推薦醫(yī)院以及醫(yī)院系統(tǒng)應(yīng)該為膿毒癥設(shè)立質(zhì)量提高方案，包括在急危重癥患者，高風(fēng)險患者中篩選膿毒癥（BPS）

8、。,解讀,由于膿毒癥和感染性休克后果嚴(yán)重，而早期識別及規(guī)范化治療可以明顯改善預(yù)后。,10,C 診斷,1.在不顯著延遲抗菌藥物使用的前提下，對疑似膿毒癥或感染性休克患者建議使用抗菌藥之前常規(guī)進(jìn)行合理的微生物培養(yǎng)(包括血培養(yǎng))(BPS)。 注：合理的常規(guī)微生物培養(yǎng)應(yīng)至少包括兩種類型的血培養(yǎng)(需氧和厭氧)。,解讀,2016 SSC指南推薦在不顯著延遲抗菌藥使用的前提下，在抗菌藥使用前對所有可疑的感染灶均要留取標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，而不僅僅是血培養(yǎng)，從而進(jìn)一步提高獲取致病菌的機(jī)率。,11,D 抗微生物治療,1.在確認(rèn)膿毒癥或者感染性休克后1h內(nèi)盡快啟動靜脈抗生素使用（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。 2.對于膿

9、毒癥或者感染性休克的患者，推薦經(jīng)驗性使用一種或者幾種廣譜抗生素進(jìn)行治療，以期覆蓋所有可能的病原體（包括細(xì)菌以及潛在的真菌或者病毒）（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。 3.一旦確認(rèn)微生物，同時藥敏結(jié)果已經(jīng)明確，和/或臨床癥狀體征充分改善，建議將經(jīng)驗性抗生素治療降階梯為窄譜，針對性用藥（BPS）。 4. 對于無感染源的嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)狀態(tài)（例如嚴(yán)重胰腺炎，燒傷），推薦不進(jìn)行持續(xù)全身使用抗生素進(jìn)行預(yù)防感染（BPS）。 5.膿毒癥或者感染性休克患者抗生素的使用劑量應(yīng)該基于目前公認(rèn)的藥效學(xué)/藥代動力學(xué)原則以及每種藥物的特性進(jìn)行最優(yōu)化（BPS）。 6.感染性休克的早期治療建議經(jīng)驗性聯(lián)合使用至少兩種不同種類抗生素以針

10、對最可能的病原體（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,12,D 抗微生物治療,7.對于大多數(shù)的其他嚴(yán)重感染，包括菌血癥不合并休克的膿毒癥，建議不常規(guī)應(yīng)用聯(lián)合治療（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。 8. 對于中性粒細(xì)胞減少的膿毒癥/菌血癥，不推薦常規(guī)聯(lián)合治療（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。 9. 對于初始啟動了聯(lián)合治療的感染性休克，建議在臨床癥狀好轉(zhuǎn)/感染緩解的數(shù)天內(nèi)停止聯(lián)合治療，進(jìn)行降階梯。這一條適合于目標(biāo)性（培養(yǎng)陽性的感染）以及經(jīng)驗性（培養(yǎng)陰性的感染）聯(lián)合治療均適用（BPS）。 10. 建議抗生素治療療程為7-10天，對于大多數(shù)嚴(yán)重感染相關(guān)膿毒癥以及感染性休克是足夠的（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。 11. 我們建議對于以下情

11、況，使用長時程治療是合理的：臨床改善緩慢，感染源難以控制，金黃色葡萄球菌相關(guān)菌血癥，一些真菌以及病毒感染，或者包括中性粒細(xì)胞減少癥在內(nèi)的免疫缺陷?。ㄈ跬扑]，低證據(jù)質(zhì)量）。,13,D 抗微生物治療,12. 對于已經(jīng)解除感染灶后臨床癥狀迅速改善的腹腔內(nèi)感染，泌尿系感染和非復(fù)雜性腎盂腎炎的患者，可適當(dāng)縮短治療療程（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。 13. 對于膿毒癥以及感染性休克患者，建議每日評估抗生素是否有降級可能（BPS）。 14.建議測量降鈣素原（PCT）的水平，可以用于縮短膿毒癥患者使用抗生素的時間 （弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。 15. 對于初始懷疑膿毒癥，但是之后感染證據(jù)不足的患者，建議PCT的水平可以

12、用于支持暫停經(jīng)驗性抗生素的使用（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,14,解讀,抗菌藥物治療是膿毒癥治療的關(guān)鍵，并直接影響患者的預(yù)后。指南仍然推薦在診斷膿毒癥后1 h內(nèi)運用盡可能覆蓋病原學(xué)的抗菌藥物。與2012版指南相比，新指南抗微生物治療意見中最大的改變就在于對膿毒癥與感染性休克的經(jīng)驗性治療有著截然不同的建議。對于感染性休克，建議針對最可能的病原體采用經(jīng)驗性“聯(lián)合治療”，也就是“雙覆蓋策略”，特指針對假定的病原體至少聯(lián)合2種均敏感的具有不同抗菌機(jī)制的藥物，這與為了增加抗菌譜而使用的多藥策略截然不同，新版指南在通過盡量多的方法來減少不合理抗菌藥物的使用，包括積極評估降階梯治療的可能，反對無感染證據(jù)的嚴(yán)重疾

13、病狀態(tài)下運用抗菌藥物，通過監(jiān)測PCT水平指導(dǎo)停用抗菌藥物等。值得注意：PCT不可作為使用抗菌藥的依據(jù)，但可以依據(jù)低水平PCT停用抗菌藥。此外，針對抗菌藥療程，2016 SSC指南做了更為詳細(xì)的規(guī)定，對于感染源已經(jīng)控制并出現(xiàn)臨床癥狀迅速改善的患者，建議縮短抗菌藥物療程。,15,E 感染源的控制,1.盡早診斷或排除膿毒癥或感染性休克，盡早確定感染部位，在開始抗感染 治療后盡早處理感染病灶（BPS) 。 2.當(dāng)血管內(nèi)植入設(shè)備是可能的感染源時，在建立其他血管通路的前提下，盡早取出血管內(nèi)裝置（BPS）。,16,1.只要患者血液動力學(xué)不斷改善，持續(xù)進(jìn)行液體輸注時，推薦容量負(fù)荷試驗并快速輸液（BPS）。 2

14、.對于膿毒癥以及感染性休克患者，在早期液體復(fù)蘇以及隨后的補(bǔ)液中，我們推薦首選晶體液（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。 3.對于膿毒癥或者感染性休克患者，我們建議可以使用平衡晶體液或者生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。 4.當(dāng)需要大量的晶體液時，建議在早期復(fù)蘇及隨后的容量補(bǔ)充階段中除了晶體液還可使用白蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。 5.對于膿毒癥或者感染性休克患者，不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行血容量的擴(kuò)充（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。 6.在膿毒癥或感染性休克復(fù)蘇時，建議使用晶體液而非明膠（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,F 液體治療,17,解讀,2012年指南中建議對膿毒癥誘發(fā)的組織低灌注與低血容量的患者進(jìn)行液

15、體沖 擊，達(dá)到最少30mlkg的補(bǔ)液量。部分患者可能需要更快與更多的補(bǔ)液。2016年指南的建議是當(dāng)血流動力學(xué)指標(biāo)在逐漸好轉(zhuǎn)時，如果需要繼續(xù)補(bǔ)液建議實施液體沖擊試驗。表述上明顯不同，而且液體沖擊試驗應(yīng)該與第一部分的“初始復(fù)蘇”共同考量，即無論是初始復(fù)蘇還是復(fù)蘇之后的輸液，都要利用液體沖擊技術(shù)評價輸液的效果與安全性。 若液體反應(yīng)性和液體沖擊試驗都是陰性，則應(yīng)該停止補(bǔ)液，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的液體過負(fù)荷。 對于液體選擇，與之前的指南無明顯差異，仍然首選晶體液，反對使用羥乙基淀粉，在大量使用晶體時可以考慮聯(lián)合運用白蛋白。晶體液中，新指南未就推薦平衡鹽還是生理鹽水提出進(jìn)一步的意見。,18,G 血管活性藥物的使用

16、,1.推薦去甲腎上腺素作為首先的血管活性藥物（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。 2.為達(dá)到目標(biāo)MAP，建議使用去甲腎上腺素聯(lián)合血管加壓素（最大劑量0.03U/min弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）或者腎上腺素（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量），或者加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min，弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）以降低去甲腎上腺素的劑量。 3.在特定患者（如低風(fēng)險快速型心律失常以及絕對或者相對心動過緩患者）推薦使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管活性藥物（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。 4.不推薦使用低劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。 5.在經(jīng)過充分的液體負(fù)復(fù)蘇及使用血管活性藥物之后，仍然存在持續(xù)的低灌注，建議使用多

17、巴酚丁胺（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。 6.如果條件允許，建議需要血管活性藥物的患者，盡快進(jìn)行動脈置管進(jìn)行連續(xù)性血壓測定（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。,19,解讀,去甲腎上腺素比多巴胺有更多生存益處，更好的血液動力學(xué)特征和更少的不良事件發(fā)生率，去甲腎上腺素是治療感染性休克的一線升壓藥。,20,H 糖皮質(zhì)激素,1.如果充分的液體復(fù)蘇以及血管活性藥物治療后，患者能夠 恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不建議使用靜脈氫化可的松。如果血流動力學(xué)目標(biāo)不能達(dá)成，可每日靜脈使用氫化可的松200mg (弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。,解讀,2016 SSC指南對于激素使用只有一條弱推薦，與之前的指南推薦無顯著差異，但舍棄了激素需要連續(xù)給藥的

18、建議。,21,I 血制品,1.我們推薦當(dāng)血色素降至7g/dl時，進(jìn)行RBC的輸注。但要除外心肌缺血，嚴(yán)重低氧血癥，或者急性出血等特殊情況（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。 2.對于膿毒癥相關(guān)的貧血，不推薦使用促紅細(xì)胞生成素（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。 3.對于沒有出血或計劃性侵入性操作時，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。 4.對于血小板計數(shù)10109/L且無明顯出血征象，或者20109/L同時存在出血高風(fēng)險時，建議預(yù)防性輸注血小板。對于活動性出血，外科手術(shù)，或者侵入性操作，血小板計數(shù)需要達(dá)到50109/L（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。,22,解讀,新版指南在輸注血制品方面較前無明顯

19、更改，輸注紅細(xì)胞的閾值仍然是70 gL，并且目前的證據(jù)質(zhì)量較前進(jìn)一步提升。值得注意的是這個閾值需要根據(jù)具體患者的情況進(jìn)行界定。氧輸送取于心輸出量、血氧飽和度以及血紅蛋白濃度。例如當(dāng)一些老年患者發(fā)生感染性休克組織缺氧，合并心功能不全和COPD等基礎(chǔ)病時，輸注紅細(xì)胞的閾值就不是70gL，而可能需要把紅細(xì)胞提升至100 gL甚至更高來增加氧輸送，糾正組織缺氧。,23,J 免疫球蛋白,1.在膿毒癥或者感染性休克患者中，我們不建議靜脈使用免疫球蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,K 血液凈化,1.對于血液凈化技術(shù)，我們無相關(guān)推薦。,L 抗凝治療,1.對于膿毒癥以及感染性休克患者，我們不建議使用抗凝血酶治療（強(qiáng)

20、推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。 2.關(guān)于膿毒癥或者感染性休克患者，使用血栓調(diào)節(jié)蛋白或者肝素，我們無相關(guān)推薦。,24,M 機(jī)械通氣,1.膿毒癥導(dǎo)致的ARDS患者推薦潮氣量6 ml/kg(預(yù)計體重)，而非12 ml/kg的潮氣量進(jìn)行機(jī)械通氣（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。 2.推薦膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重ARDS患者的平臺壓上限為30cmH2O（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。 3.膿毒癥導(dǎo)致的嚴(yán)重ARDS患者建議使用高PEEP（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。 4.膿毒癥導(dǎo)致的嚴(yán)重ARDS患者建議使用肺復(fù)張手法（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。 5.膿毒癥導(dǎo)致的嚴(yán)重ARDS患者且Pao2/Fio 2150mmHg時，推薦使用俯臥位通氣（強(qiáng)推薦

21、，中等證據(jù)質(zhì)量）。 6.膿毒癥導(dǎo)致的ARDS患者推薦不使用高頻振蕩通氣（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。 7.對于膿毒癥相關(guān)ARDS的無創(chuàng)通氣我們無相關(guān)推薦。 8.對膿毒癥導(dǎo)致的嚴(yán)重ARDS患者且Pao2/Fio 2150mmHg時，建議使用神經(jīng)肌肉阻滯劑小于等于48h（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。,25,M 機(jī)械通氣,9.膿毒癥導(dǎo)致的ARDS若無組織低灌注證據(jù)，推薦采用限制性液體治療策略（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。 10.膿毒癥導(dǎo)致的ARDS患者若無支氣管痙攣，推薦不使用-2 受體激動劑（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。 11.膿毒癥導(dǎo)致的ARDS患者推薦不常規(guī)使用肺動脈置管（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。 12.膿毒癥

22、導(dǎo)致的非ARDS的呼吸衰竭患者，建議使用低潮氣量通氣（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。 13.機(jī)械通氣的膿毒癥患者建議床頭抬高30-45度以減少反流誤吸，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。 14.對于準(zhǔn)備撤機(jī)的機(jī)械通氣膿毒癥患者推薦進(jìn)行自主呼吸試驗（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。 15.對于可耐受脫機(jī)的機(jī)械通氣膿毒癥呼吸衰竭患者推薦使用規(guī)范的脫機(jī)方案進(jìn)行脫機(jī)（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。,26,解讀,新版指南對膿毒癥導(dǎo)致的ARDS患者機(jī)械通氣的推薦意見仍然主張保護(hù)性通氣策略，減輕呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。對于非ARDS的呼吸衰竭患者，同樣建議使用小潮氣量通氣。,27,N 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,1.對于機(jī)械

23、通氣的膿毒癥患者，推薦盡量最小化的持續(xù)性或者間斷性鎮(zhèn)靜，滴定式調(diào)整達(dá)到特定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)(BPS)。,O 血糖控制,1.推薦對于ICU膿毒癥患者，使用基于規(guī)范流程的血糖管理方案，在兩次血糖 180 mg/dL（10mmol/L）時則啟用胰島素治療。目標(biāo)是血糖上限 180mg/dL ，而不是 110 mg/dL （強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。 2.推薦每1-2h對血糖進(jìn)行監(jiān)測，直到血糖水平以及胰島素劑量達(dá)到穩(wěn)定，然后改為每4h對血糖進(jìn)行監(jiān)測（BPS）。 3.由于床旁毛細(xì)血管血糖值測量方法可能無法準(zhǔn)確地估計動脈血或者血漿的血糖水平，因此需要謹(jǐn)慎的解讀（BPS）。 4.如果患者有動脈置管，建議使用動脈血而不是

24、毛細(xì)血管血血進(jìn)行血糖監(jiān)測（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,28,P 腎臟替代治療,1.對于膿毒癥伴有急性腎損傷的患者，建議連續(xù)性或間斷的腎臟替代治療（RRT）（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。 2.對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，建議采用連續(xù)治療方案（CRRT），以便于液體平衡管理（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。 3.在膿毒癥伴急性腎損傷的患者中，對于存在肌酐升高或少尿，而無其他明確的透析指征的情況下，建議不使用腎臟替代治療（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,Q 碳酸氫鈉的使用,1.對于低灌注導(dǎo)致的乳酸酸中毒，PH7.15 ，我們不建議使用碳酸氫鈉用于改善血流動力學(xué)或者減少血管活性藥物的劑量（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。,29

25、,R 靜脈血栓預(yù)防,1.對于沒有禁忌癥的患者，我們推薦使用肝素或者低分子肝素進(jìn)行靜脈血栓栓塞（VTE）預(yù)防（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。 2.如果沒有低分子肝素的禁忌癥，我們推薦低分子肝素而不是普通肝素用于VTE的預(yù)防（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。 3.建議聯(lián)合使用藥物以及物理方法預(yù)防VTE（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。 4.當(dāng)藥物預(yù)防存在禁忌癥時，建議進(jìn)行物理性方法預(yù)防VTE（弱推薦，低 證據(jù)質(zhì)量） 。,S 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防,1.建議對有消化道出血危險因素的膿毒癥或感染性休克患者進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。 2.建議使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻斷劑進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。 3.沒有消化道出血危險因素的患者建議不進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（BPS）。,30,T 營養(yǎng),1.對于耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的