1、.,頸動(dòng)脈斑塊的MR診斷,廣州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像部 魏新華,.,主要內(nèi)容,背景 頸動(dòng)脈斑塊影像檢查技術(shù) MR斑塊檢查技術(shù) 斑塊MR表現(xiàn) 斑塊分型 易損斑塊 斑塊分層 斑塊自動(dòng)分析工具 病例 小結(jié)及展望,.,一、背景,腦卒中 世界人口第二位死因 世界卒中日 頸動(dòng)脈粥樣硬化 20%到30%卒中原因 以管腔狹窄程度來判斷卒中欠可靠 正確評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)及成分、識(shí)別“易損斑塊”,.,Measuring Degree of Stenosis,NASCET ECST CC,.,在頸動(dòng)脈狹窄程度75%的患者中，1年內(nèi)發(fā)生腦卒中的可能性為10.5%，5年發(fā)生的可能為30%-37%。 狹窄程度分

2、級(jí)方法參照北美頸動(dòng)脈外科學(xué)會(huì) （NASCET）標(biāo)準(zhǔn)： 輕度（029） 中度（3069） 重度（7099） 管腔狹窄70%者，狹窄率不作為危險(xiǎn)因素 Becquemin JP, et al. J Endovasc Ther 10:687694, 2003,斑塊局部管腔狹窄評(píng)估,.,Why plaque imaging?,Dong L et al. AJNR.2010; 31:311-16,.,Stenosis is not everything,單純的血管狹窄率評(píng)估是不完全的 ECST研究中，引起癥狀的頸動(dòng)脈有43.8狹窄30； NASCET研究中發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈狹窄率50的患者中，5年內(nèi)同側(cè)卒中發(fā)生

3、率為22.2。 在輕度至中度狹窄的頸動(dòng)脈中，單純應(yīng)用狹窄率并不能很好的評(píng)估發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)程度。,.,臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，多數(shù)近期發(fā)生缺血事件的患者有輕度（30）或中度（30-69）的頸動(dòng)脈狹窄。 單純測(cè)量狹窄率可能會(huì)影響斑塊嚴(yán)重程度的評(píng)估； 頸動(dòng)脈特殊的幾何形狀 動(dòng)脈的正性重構(gòu),Stenosis is not everything,.,頸動(dòng)脈斑塊,病理機(jī)制： 血管內(nèi)皮損傷后的緩慢、復(fù)雜的炎癥性增生過程 由動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積、復(fù)合糖類積聚、出血及血栓形成、纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著等多種不同組合的病理變化過程。,.,可分為5期: 內(nèi)膜水腫 脂紋 粥樣斑塊 纖維斑塊 復(fù)雜斑塊,.,斑塊的成分： 脂質(zhì)核心

4、、纖維帽、鈣化、出血或血腫形成及各種炎癥因子,.,二、斑塊的影像檢查技術(shù),檢查技術(shù)： B超 CT MR 核醫(yī)學(xué) 光學(xué),.,超聲,.,CT,.,脂質(zhì)-黃色；纖維組織-綠色；鈣化-白色；管腔及潰瘍-紅色,CT鑒別斑塊性質(zhì),.,CTA,MRA,DSA,DSA,有創(chuàng)檢查，輻射 準(zhǔn)確判定管腔狹窄 動(dòng)態(tài)觀察 同時(shí)進(jìn)行治療,.,核素檢查 18F-FDG PET可以被用來鑒別炎性斑塊中炎性細(xì)胞的糖酵解活動(dòng)的增加,.,光學(xué)相干斷層成像 對(duì)脂質(zhì)斑塊和纖維鈣化斑塊的檢測(cè)具有很高的敏感性和特異性,.,MR,1.5T或3.0T,.,影像學(xué)檢查的作用 （1）斑塊的定量分析：大小、范圍、部位、血管狹窄程度 （2）斑塊內(nèi)成份

5、的定性分析: 判斷斑塊穩(wěn)定性-診斷易損斑塊，協(xié)助臨床選擇治療方案 （3）監(jiān)測(cè)療效及估計(jì)預(yù)后,.,檢查設(shè)備 檢查線圈,三、磁共振斑塊檢查技術(shù),.,常用序列,黑血技術(shù) 自旋回波序列 Tl加權(quán)像 T2加權(quán)像 PD加權(quán)像 測(cè)量斑塊總體積、識(shí)別斑塊成分(如脂質(zhì)核心、鈣化、纖維帽等)、評(píng)價(jià)斑塊表面形態(tài)(如破潰、纖維帽破裂等),亮血技術(shù) 梯度回波序列, 3D-TOF 顯示附壁斑塊的早期鈣化、纖維帽等低信號(hào),增強(qiáng)掃描 T1W_TSE_QIR DCE_FFE (Ktrans, Kep),其他序列 MP-RAGE,.,TOF,T1WI,CE-T1WI,T2WI,.,TOF, T1, T2, CE-T1WI,(40

6、0%),TOF,T1WI,T2WI,CE-T1WI,.,DCE,.,四、頸動(dòng)脈斑塊MR表現(xiàn),鈣化 脂質(zhì)核心 纖維帽 出血 活動(dòng)性炎癥 疏松間質(zhì),.,鈣化,鈣化與周圍的胸鎖乳突肌相比，均呈現(xiàn)為低信號(hào),.,鈣化,TOF,T1WI,PD,T2WI,CE,.,鈣化在所有序列呈低信號(hào),.,脂質(zhì)核,TOF,T1WI,T2WI,CE-T1WI,.,脂質(zhì)核,TOF ：等信號(hào)； T1WI ：等信號(hào)或稍高信號(hào)； PDWI ：等信號(hào)或稍高信號(hào)； T2WI ：低信號(hào)； CE：低信號(hào)。,.,纖維帽,TOF：低信號(hào)； T 1WI ：等或稍高；PDWI ：高或等；T2WI ：稍高； CE：強(qiáng)化,破裂,薄-完整,厚-完整,.

7、,.,I 型（1w）斑塊內(nèi)出血：在TOF和T1WI上為高信號(hào)，PDW和T2WI上為低信號(hào)。,II型（1-6w）斑塊內(nèi)出血：在各序列上均為高信號(hào)。,出血,.,斑塊內(nèi)出血,斑塊內(nèi)出血，TOF、T1WI、T2WI均為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化，MP-RAGE序列為明顯高信號(hào)，纖維帽不完整,TOF,T1WI,T2WI,MP-RAGE,CE-T1WI,.,1：強(qiáng)化明顯，提示該處有活動(dòng)性炎癥，并且已經(jīng)浸潤(rùn)至纖維帽（易損斑塊）； 2：低強(qiáng)化區(qū)域?yàn)橹|(zhì)/壞死核心； 3：靠近外壁的新生血管； （通過左側(cè)病理結(jié)果證實(shí)）,活動(dòng)性炎癥,T1WI,CE-T1WI,.,T2 SPACE and Ktrans,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR,.

8、,潰瘍及鈣化,.,.,斑塊隨訪出血擴(kuò)大,.,斑塊治療后好轉(zhuǎn),.,他丁類藥物治療 18個(gè)月后隨訪研究,.,斑塊成分MR分型表,Chun Yuan et al.NMR Biomed. 2006; 19: 636654,.,五、頸動(dòng)脈斑塊分型（AHA）,.,Type III:近乎正常的管壁增厚，無鈣化。（*頸總動(dòng)脈，JV頸靜脈）,.,Type III:表現(xiàn)內(nèi)膜偏心性增厚，無鈣化。（*頸總動(dòng)脈，JV頸靜脈）,.,Type IVV: 斑塊內(nèi)有脂質(zhì)或壞死核心，周圍包繞纖維組織。（*頸內(nèi)動(dòng)脈）,.,Type VI:復(fù)雜斑塊，內(nèi)可見出血。（*頸動(dòng)脈分叉）,.,Type VII:鈣化斑塊（*頸總動(dòng)脈，JV頸靜脈

9、）,.,六、易損斑塊,易損斑塊: 所有具有破裂傾向、易于發(fā)生血栓形成和（或）進(jìn)展迅速的危險(xiǎn)斑塊 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成是主要的發(fā)病機(jī)制，而斑塊是否破裂取決于斑塊的易損性。 約70%的致命性急性心肌梗死和/或冠心病猝死、腦卒中是由斑塊破裂引起的,.,易損斑塊的病理組織學(xué)類型： 以大脂核、薄纖維帽以及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的、有破裂傾向的斑塊； 伴有亞阻塞血栓形成及早期機(jī)化的破裂斑塊； 富含平滑肌細(xì)胞、黏蛋白基質(zhì)的侵蝕性斑塊; 伴有亞阻塞血栓形成的侵蝕性斑塊； 斑塊內(nèi)出血； 突入血管腔的鈣化結(jié)節(jié)； 伴有嚴(yán)重鈣化、陳舊血栓形成及導(dǎo)致血管腔偏心性狹窄的斑塊。,.,易損斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn) 斑塊內(nèi)

10、活動(dòng)性炎癥 薄纖維帽及大脂質(zhì)核心 內(nèi)皮細(xì)胞脫落伴表層血小板聚集 裂隙斑塊與受損斑塊 嚴(yán)重狹窄,次要標(biāo)準(zhǔn) 淺表鈣化結(jié)節(jié) 黃色斑塊 斑塊內(nèi)出血 內(nèi)皮功能異常 延展重構(gòu)(正性重構(gòu)),2003年Naghavi等根據(jù)尸檢資料提出,.,易損斑塊的MRI表現(xiàn) （1）薄的纖維帽或纖維帽破損 （2）大的脂質(zhì)核（脂質(zhì)核容積40%） （3）斑塊內(nèi)出血 （4）活動(dòng)性的炎癥（增強(qiáng)掃描）,.,脂質(zhì)核,TOF,T1WI,T2WI,CE-T1WI,大的脂質(zhì)核心和薄的纖維帽,.,斑塊內(nèi)出血,.,潰瘍及炎癥,.,Underhill HR, AJNR Am J Neuroradiol, 2010,七、頸動(dòng)脈斑塊分層,.,八、頸動(dòng)脈自動(dòng)分析工具,斑塊定量及定性診斷,.,.,血管管腔（紅色），血管外壁（靛藍(lán)），脂質(zhì)/壞死核心（黃色），鈣化（黑色），疏松纖維組織（粉紅/白色），出血（桔紅）,.,頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè),.,TOF,T2WI,T1WI,T1WI,MRA,頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué),斑塊處管壁剪切力,斑塊處層流及遠(yuǎn)端湍流,.,九、病例分析,男，73歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力三天,.,頭MRA未見明顯異常,.,頭頸CTA： 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄約70%，其內(nèi)可見鈣化（綠箭頭）,.,頸動(dòng)脈斑塊MR： 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部斑塊形成，內(nèi)可見較大脂質(zhì)核（紅箭頭）及少量鈣化灶（