1、臨床心電圖教育(心肌缺血和心肌梗塞)，三江縣人民醫(yī)院牛吉順，主要內(nèi)容：缺血心電圖改變急性心肌梗死的心電圖變化，臨床工作中經(jīng)常使用心電圖評價患者心肌缺血和缺血程度。如果臨床病史不結(jié)合，只依靠心電圖，最合適的治療方法沒有價值。當然，如果沒有患者的臨床病史，心電圖就不是很特別或特別敏感。心電圖有局限性。例如，心電圖完全正常的人，可能有嚴重而廣泛的冠狀動脈疾病。另外，一半以下因急性心肌梗塞住院的患者在發(fā)病初期有典型的心電圖變化，最高20名患者心電圖正?；驇缀跽?。心電圖對心肌缺血、心肌缺血的診斷價值，正常情況下，心室復極過程從心外膜開始到心內(nèi)膜，心肌缺血引起的復極過程的變化：心內(nèi)膜缺血：心內(nèi)膜心肌復極

2、時間延遲，與原心外膜復極向量相對應的心內(nèi)膜復極向量減少或消失ST段下移和t波反轉(zhuǎn)或心外膜心肌缺血或損傷：心肌復極心肌缺血或損傷相關(guān)的T波變化，心肌缺血，1)T波變化(高端)，心肌缺血可引起多種T波變化：T波尖T波是急性心肌梗死最早的變化之一，最常見于胸前導聯(lián)。 孤立于V1 V3導聯(lián)的尖t波也以左心室后壁心肌缺血(t波反轉(zhuǎn)的鏡像變化)、心肌缺血、新發(fā)生的下壁心肌梗塞患者V2和V3導聯(lián)高的t波通報后壁缺血。心肌缺血，心肌缺血T波增加，心肌缺血，arrow head T wave inverse in patient with untable angina，心肌缺血，2)T波逆轉(zhuǎn)，T波逆轉(zhuǎn)T波逆轉(zhuǎn)可

3、能正常：III，ava心肌缺血可能會反轉(zhuǎn)t波，但一定要記住。III、aVR和V1導通t波反轉(zhuǎn)，使QRS波恢復正常。t波反轉(zhuǎn)很深，對稱強烈暗示心肌缺血。心肌缺血，不穩(wěn)定心絞痛是T波，心肌缺血，3)T波雙向變化，部分非通透性心肌缺血患者是雙向T波。特別是胸部產(chǎn)生的前期作用是急性心肌缺血的特征。雙向t波通常發(fā)展為對稱的t波。這種變化發(fā)生在不穩(wěn)定型心絞痛或可變型心絞痛患者身上，強烈暗示心肌缺血。不穩(wěn)定或惡化的心絞痛強烈暗示心肌缺血。心肌缺血、非phasic t waves in man aged 26 with untable angina、心肌缺血、4)ST段下移，典型心肌缺血導致ST段下移。通常，

4、ST段與t形波平滑連接，并且通常很難確定ST段末端和t形波開始。典型心肌缺血使ST段下移。通常，ST度與t波平滑連接，因此很難確定ST段的末端和t波的起始位置。ST段最早、最細微的變化是ST段的平直度，導致ST段和t波之間更明顯的角度。心肌缺血，心電圖showing normal wave form(A)；Flattening of ST segment (b)，making t wave more obvioushorizontal(planar)ST segment depression(c)；and down sloping ST segment depression(d)，心肌缺血，缺

5、血性胸痛患者的細微ST段變化：胸痛無發(fā)作(上)，胸痛發(fā)作時(下)，心肌缺血，缺血性胸痛患者的重要ST段下移，部分患者會發(fā)展為嚴重的近端冠狀動脈狹窄。ST段發(fā)生和消失后，可能會發(fā)生深度t波反轉(zhuǎn)(甚至沒有心肌損傷的酶異常的證據(jù))。，心肌缺血，胸痛患者的可逆性ST段變化：ST段升高與胸痛緩解同時正常，心肌缺血，心肌梗塞后心電圖可發(fā)生缺血、損傷、壞死三種類型。缺血性變化：主要是心肌復極時間延長和t波變化。損傷類型改變：主要是ST段上升；壞死型變化：梗塞部位的心肌沒有電，沒有心電向量生成，但正常心肌像往常一樣去除極點，產(chǎn)生與梗塞部位相反的綜合向量。心肌梗塞主要發(fā)生在心室間隔及心內(nèi)膜心肌心室起始0.03-

6、0.04s脫極化向量脫離壞死部位，指向梗塞部位的病理q波或QS波。心肌梗塞、急性心肌梗塞、急性心肌梗塞、心電圖是AMI診斷的最基本輔助工具；心臟各部位的冠狀動脈血液供應不同。心電圖的變化具有明顯的區(qū)域特征。心電圖對AMI也有位置意義。急性心肌梗死的快速準確診斷很重要，因為積極的再灌注治療能改善預后。急性心肌梗死最常見的診斷標準是至少兩個連續(xù)ST段上升。心肌梗塞引起的ST段上升很容易被識別。但是最基本的是找出一般的“假”梗塞心電圖，避免不必要的溶栓藥。位于心肌梗塞、心肌梗塞心電圖的演變過程、心肌梗塞、梗塞部位的導聯(lián)，可以同時記錄心肌缺血、損傷和壞死的心電圖波形變化：缺血性t波最多，但診斷AMI特

7、異性差異；損傷型ST變化對AMI特異性很強，但也可能出現(xiàn)變異型心絞痛。典型的壞死波被認為是心肌梗塞的可靠診斷依據(jù)。如果三者同時存在，AMI診斷基本成立。心肌梗塞，1)超快速變化的AMI，幾分鐘后心內(nèi)膜心肌缺血首先產(chǎn)生，引起高t波，此后ST段斜型上升迅速出現(xiàn)，與高聳的t波連接，只持續(xù)了幾個小時。初級期的t波變化在前胸壁導聯(lián)最明顯，與前心電圖比較容易發(fā)現(xiàn)。這種t波變化通常在心肌梗塞發(fā)病后持續(xù)5至30分鐘，ST段發(fā)生變化。心肌梗塞，初級期t波，心肌梗塞，2)急性期變化(1)，ST段變化：在實際工作中，ST段上升通常是最先認識到的心電圖的變化，幾個小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀。最初，ST段可能會丟失ST-T波之間的

8、連接點。然后t波變寬，ST段變高，失去正常凹處。更高，ST段演化為弓高上升。ST段上升的程度可能在10 mm(大幅上升)時發(fā)生很大變化。有時，QRS波、ST段、t波融合形成單行線曲線，有所謂“巨大r波”或“墓碑”等變化。下壁心肌梗塞的ST段抬高可能持續(xù)2周左右。前壁心肌梗塞的ST段上升可能會持續(xù)更久。如果形成左室動脈瘤，t波反轉(zhuǎn)可能持續(xù)，有時持續(xù)。心肌梗塞，前壁心肌梗塞有顯著的ST段上升(表示像“墓碑”一樣的r波)，心肌梗塞，病理q波：隨著AMI的進展，r波振幅下降，病理性，q波形成，q波是唯一積極的心肌壞死的證據(jù)。q波出現(xiàn)在急性心肌梗塞12小時內(nèi)，但出現(xiàn)在12小時左右，有時24小時后。大面積

9、心肌梗塞，q波可以作為永久性心肌壞死的象征。有限的心肌梗塞，在愈合過程中痂會收縮，對講機活動區(qū)域減少，q波消失。心肌梗塞，2)急性氣相變化(2)，下壁和前導的病理q波，心肌梗塞，t波變化：急性氣相直立t波開始倒置，逐漸加深；壞死q波、損傷ST段抬高和缺血t波反轉(zhuǎn)可以在急性期同時存在。梗塞后持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天、數(shù)周，屬于心肌梗塞進化過程。，心肌梗塞，2)急性時變(3)，老心肌梗塞長期持續(xù)ST段上升和t波反轉(zhuǎn)(超聲心動圖顯示左心室壁瘤)，心肌梗塞，急性應對ST段，電極指向急性損傷部位，正相電位記錄在損傷部位，背電極記錄在負相電位中，所謂“”如果遠離梗塞部位的寬ST部位下降，則通常表明廣泛的血管疾病，

10、預后不好。被稱為應對性變化(相反的ST分裂變化)，也是診斷心肌梗塞的非常敏感的表現(xiàn)。70的下壁和30的前壁梗塞患者可能出現(xiàn)相應的變化，典型的ST段下移大部分是特征水平或下半型。但是當懷疑ST段上升的臨床重要性時，應對性變化尤其有幫助。相應的變化強烈暗示急性心肌梗塞，特異性，敏感性均為90，沒有相應的變化，不能排除心肌梗塞的診斷。心肌梗塞，下側(cè)壁心肌梗塞中I，aVL，V1，V2導聯(lián)的等效變化，心肌梗塞，相應變化：前側(cè)壁導聯(lián)廣泛存在的ST段向下提示，輕微ST段抬高屬于急性梗塞，心肌梗塞，梗塞部位的位置，急性心肌梗塞心電圖的變化屬于梗塞部位的位置，血管疾病近端動脈閉塞傾向于產(chǎn)生最廣泛的心電圖異常。前

11、壁和下壁是最常見的梗塞部位。前間隔梗死是左前下動脈疾病高特異性的標志。與II、III、aVF鉛隔離的下壁梗死通常暗示右冠狀動脈或回旋遠病變。近端回旋病變常引起側(cè)壁(I，aVL，V5和V6導聯(lián))梗死的變化。心肌梗塞、導聯(lián)的解剖學關(guān)系下壁II、III和aVF導聯(lián)前壁V1 to V4導聯(lián)I、aVL、V5和V6非標準導聯(lián)右心室右心出血V1R to V6R后壁V7 to V9導聯(lián)、心肌梗塞部位的位置、右心室梗塞、右心室梗塞經(jīng)常被忽略，標準40的右心室梗死與下壁梗死有關(guān)，合并前壁梗死，孤立性梗死極少。在12導聯(lián)心電圖中，下壁梗死伴V1導聯(lián)ST段上升，提示右心室梗死。孤立的V1鉛ST上升很少見。右心室梗死的

12、右胸導聯(lián)診斷更加敏感。最常見的引線連接是V4R(電極放置在鎖骨中線的5肋之間)。下壁梗塞患者要及早記錄胸廓電。因為右心室梗死的ST段上升時間很短。、心肌梗塞、右胸導聯(lián)電極放置、心肌梗塞、急性下壁心肌梗塞、急性下壁心肌梗塞(伴右室梗死)、心肌梗塞、孤立后壁梗塞(V1-V3導聯(lián)ST段以下)、心肌梗塞、V8和V9后胸導聯(lián)ST段上升、心肌梗塞III和aVF reed也是重要的ST段以下，ST段上升相關(guān)疾病，胸部reed ST段以下胸部疼痛的68歲男性患者，ST段上升相關(guān)疾病，左束支阻滯患者V1指南“不適當?shù)囊恢滦浴?a)；左束支傳導阻滯患者V6導聯(lián)“不適當一致性”(b)；左束支傳導阻滯V1導聯(lián)“過適當?shù)囊恢滦浴?C)，ST段上升相關(guān)疾病，同一患者住院后立即發(fā)生左束阻滯(注意：V3導聯(lián)ST段下移，