1、2020/7/8,.,1,孫氏手術在主動脈夾層中的應用解放軍第150中心醫(yī)院胸心血管外科盧圣勛,2020/7/8,.,2,概 述,主動脈夾層的分型：I 、 II 、 III,主動脈夾層的分型：A、B,目前 背景,2020/7/8,.,3,概 述,頸動脈斑塊性狹窄 三種治療方法,治療方法,內科保守,主動脈夾層的治療,介入,手術或雜交,2020/7/8,.,4,概 述,治療原則,藥物治療 其他治療的前期或后期,手術治療 I、II型主動脈夾層,介入治療 III型夾層或部分的I、II,2020/7/8,.,5,概 述,頸動脈斑塊性狹窄 三種治療方法,方法對比,Bentall,手術治療,孫氏,.,6,2

2、020/7/8,6,概 述,頸動脈斑塊性狹窄 三種治療方法,方法對比,本孫氏手術,I型主動脈夾層,.,7,2020/7/8,7,概 述,方法對比,I型夾層累及整個胸主動脈及主動脈弓， 要求手術對升主動脈（有時包括主動脈瓣 和冠脈）、主動脈弓及降主動脈同時處理 即本孫手術,.,8,2020/7/8,8,概 述,方法對比,手術的準備 大血管CTA，雙側頸動脈 頭臂動脈、股動脈彩超 心電圖，心臟彩超， 有時需冠脈CTA。,.,9,2020/7/8,9,概 述,方法對比,手術的準備 手術材料：帶瓣管道（選擇型號） 四分支人造血管、術中支架（選擇型號） 人血白蛋白、烏斯他?。?00萬） 甲潑尼松（100

3、0mg）、股動脈插管 止血藥品、血小板、冷沉淀、紅細胞、血漿,.,10,2020/7/8,10,概 述,方法對比,手術的準備 術中麻醉監(jiān)測： 上肢、下肢動脈壓監(jiān)測，泵壓監(jiān)測， 腦電監(jiān)測、靜脈氧飽和度。,2020/7/8,.,11,本孫手術過程,手術過程,患者體位：取平臥位，背部墊高，充分暴露 頸部及胸部，右側腋動脈、股動脈標記， 常規(guī)消毒，備雙下肢消毒，鋪巾,.,12,2020/7/8,12,本孫手術過程,手術過程,鎖骨中線處10cm切口，電刀切開皮膚及皮下組織，暴露肌肉，中彎鈍性分離肌肉至深部組織，乳突牽開器牽開，分離腋靜脈，并結扎周圍小分支，牽開腋靜脈，暴露腋動脈，上下游離腋動脈約5cm（

4、至少），近遠端套10號絲線，近端上圈套器（備用）。,.,13,2020/7/8,13,本孫手術過程,手術過程,經(jīng)胸骨正中切口，鋸開胸骨，止血，牽開胸骨，切開心包，并留置部分心包備用，給肝素，阻斷鉗分別阻斷近、遠端腋動脈，切開腋動脈，插入腋動脈插管，接主動脈管道?？p右心耳荷包，插腔房管，接靜脈管道，開始并行循環(huán)并降溫，留置左心引流管并引流,.,14,2020/7/8,14,本孫手術過程,手術過程,游離主動脈周圍心包反折及組織，將無名靜脈游離，套線保護，分別游離三支動脈約（1.5-2.0cm），套線保護。阻斷主動脈，縱形切開主動脈，主動脈根部切口向右心房頂方向，遠端切口向主動脈前方。左右冠狀動脈分

5、別灌注HTK心肌保護液（左冠1000ml，右冠500ml）,心包腔放置冰泥保護心肌。,.,15,2020/7/8,15,本孫手術過程,手術過程,探查主動脈及分支夾層情況，清除血栓和剝離的血管內膜，剪除主動脈瓣，取21#或23#號帶瓣管道（管道型號24#或26#），用二尖瓣置換線（或3-0丙烯線3根連續(xù)縫合）間斷縫合，去除持瓣器，剪斷部分人造血管，縫牽引線，將血管向下牽拉，燒灼器人造血管打孔，縫合左、右冠脈（6-0丙烯線），經(jīng)人造血管灌注心肌保護液檢查冠脈吻合口是否有漏血?？p合右心房與主動脈分流口（6-0丙烯線）至右心耳處，皮頭鉗鉗夾丙烯線備用。,.,16,2020/7/8,16,本孫手術過程,

6、手術過程,溫度降至18-20度，停體循環(huán)，開始選擇性腦灌注，阻斷無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈，松開主動阻斷鉗，剪開主動脈至左頸總動脈和左鎖骨下動脈之間，在分支處剪斷三只動脈，清除血栓和剝離血管內膜，5-0丙烯線帶墊片封閉左鎖骨下動脈近心端，術中支架塑形后置入降主動脈、釋放，展開近端支架覆膜，取四分支人造血管（注意型號匹配），修剪后將血管放置到習慣位置，4-0丙烯線吻合主動脈支架、四分支血管。,.,17,2020/7/8,17,本孫手術過程,手術過程,經(jīng)第四分支接主動脈第二插管，恢復半流量，排除四分支血管氣體，恢復全流量，經(jīng)頸總動脈近心端口穿出左鎖骨下動脈人造血管，無名動脈近心端口穿出左頸

7、總動脈人造血管，開始升溫，6-0丙烯線縫合人造血管和血管口間隙后方，剪斷人造血管，6-0丙烯線吻合左側鎖骨下動脈和左頸總動脈，吻合最后一針時，排氣（先開放遠心端），拉緊打結。,.,18,2020/7/8,18,本孫手術過程,手術過程,修剪主動脈人造血管，吻合帶瓣管道和四分支血管，排氣，開放主動脈，恢復心臟供血，心臟復跳，無名動脈人造血管對應處切開主動脈外膜，將無動脈人造血管穿出，6-0丙烯線縫合切緣與人造血管，避免間隙漏血，6-0丙烯線吻合無名動脈，排氣，恢復正常血供。將三只血管與主動脈分支處剩余縫線縫合完畢，取心包片，將主動脈外膜和心包片縫合包裹人造血管，經(jīng)右心房頂部打開主動脈和右心分流，縫合剩余心包和主動脈外膜。,.,19,2020/7/8,19,本孫手術過程,手術過程,檢查各吻合口漏血情況，必要時加針縫合止血，無明顯出血后停體外循環(huán)，拔除左心引流管、腔房插管和腋動脈插管。