1、多藥耐藥菌的醫(yī)院感染管理，醫(yī)院致敏部，李曉英，2016年7月6日，多藥耐藥菌(MDRO)在世界范圍內(nèi)廣泛傳播，細菌的耐藥性已引起全世界的關(guān)注。多重耐藥菌的出現(xiàn)和流行已成為一種社會危害，也是醫(yī)院感染經(jīng)驗性治療失敗的主要因素。了解MDRO醫(yī)院感染譜及其流行和變化趨勢，對指導(dǎo)抗生素的合理使用具有重要意義。近年來，多藥耐藥菌(MDRO)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原體。為加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院的傳播，保障患者安全，衛(wèi)生部于2008年6月發(fā)布了關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制的通知，將對減少或延緩多重耐藥菌的出現(xiàn)起到重要作用。多重耐藥菌的定義、傳播概念和流行機制多重耐藥菌增

2、多的原因多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測多重耐藥菌醫(yī)院感染防控主要內(nèi)容醫(yī)院感染和耐藥菌感染是可以預(yù)防的。對美國國家健康和營養(yǎng)研究所的調(diào)查和研究表明，通過實施預(yù)防和控制措施，三分之一的感染是可以預(yù)防的。1.定義：多藥耐藥菌(MDR)，1主要指對臨床使用的三種或三種以上抗菌藥物具有耐藥性的細菌。三大類是指青霉素、頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、林可霉素等三大類。但不是每個類別中的三個類別。參照歐洲疾病預(yù)防控制中心和美國疾病預(yù)防控制中心對多藥耐藥性的定義，什么是類別？青霉素、頭孢菌素和碳青霉烯都是單一類別。如何將它們定義為耐藥性？它們中的任何一種都被定義為這種耐藥性。耐藥性包

3、括天然耐藥性嗎？包括中介嗎？僅指獲得性耐藥，包括中介、臨床微生物學(xué)和感染。doi : 10.1111/j . 1469-0691.2011.03570 . x，定義。多藥耐藥(MDR):對獲得三種或三種以上抗菌藥物不敏感(對每類中至少一種不敏感)泛耐藥(XDR):對獲得除12種抗菌藥物、臨床微生物學(xué)和感染外的所有種類抗菌藥物不敏感。doi : 10.1111/j . 1469-0691 . 2011 . 03570 . x，定殖和感染，定殖是指微生物存在于某個地方并能繁殖，但不引起癥狀和體征(不引起感染)，且一般不需要抗感染治療。感染是一種在當?shù)嘏囵B(yǎng)的致病微生物，伴有感染癥狀，需要抗感染治療才

4、能治愈。一些微生物最初被定殖，當條件合適時，它們將被感染(條件致病菌)。定植與感染、定植與感染之間的區(qū)別是一個動態(tài)過程，應(yīng)根據(jù)患者的臨床變化和檢測結(jié)果不斷驗證或修正。無論多重耐藥菌引起定植還是感染，都應(yīng)重視醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，采取相同的治療方法。第二，MDRO傳播和流行的機制，多重耐藥細菌可能來自內(nèi)源性菌群(條件致病菌存在于皮膚、呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道)或外源性菌群(致病菌由環(huán)境宿主或其他傳播)。當患者的抵抗力下降或免疫功能受損，以及應(yīng)用抗菌藥物時，宿主對病原菌的敏感性增加，從而導(dǎo)致局部感染。內(nèi)源性定植(感染)是通過患者體內(nèi)病原體的轉(zhuǎn)移而傳播的。外源性定植(感染)主要是接觸性感染，尤其是

5、以醫(yī)院工作人員的手為主要傳播媒介，其次是各種侵入性手術(shù)。、呼吸道定植、肺部感染、血源性感染、泌尿道感染、傷口定植和感染、皮膚定植、感染部位、MDRO傳播和流行機制、特點：復(fù)雜性、難治性傳播方式：主要是接觸傳播、液滴傳播-反映在(中國):1。多藥耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加。醫(yī)療費用急劇上升。耐藥菌感染住院患者的治療費用是敏感人群的3倍以上，總住院費用是敏感人群的3.75倍。4.每年，由于耐藥菌的感染，造成數(shù)百億元的損失，相關(guān)的死亡人數(shù)接近50萬。- 30-40%是醫(yī)院工作人員的手，20-25%是選擇抗生素的壓力，20-25%是社區(qū)獲得性病原體，20%來自未知來源(如環(huán)境污染和工人攜帶)，他們

6、的手容易被細菌污染，醫(yī)務(wù)人員的手容易被暫時的細菌污染。每次手術(shù)可能增加100-1000個細菌。護士手印培養(yǎng)24小時后，多藥耐藥菌的易感人群、在耐多藥耐藥菌感染率高的科室住院、采用插管或侵入性手術(shù)的老年患者高危手術(shù)的免疫抑制劑、長期住院患者使用廣譜抗菌藥物或長期應(yīng)用抗菌藥物的呼吸機、G球菌、MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)、MRCNS(耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌)、VRSA(耐萬古霉素金黃色葡萄球菌)、VRE(耐萬古霉素腸球菌)、AmpC(染色體介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶或C-類頭孢菌素酶):陰溝腸桿菌、弗氏檸檬酸桿菌等。非發(fā)酵菌(多藥耐藥):綠膿桿菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、常見多藥耐藥菌、其

7、他細菌、結(jié)核分枝桿菌、常見多藥耐藥菌、泛耐藥鮑曼不動。泛耐藥銅綠假單胞菌(x)，常見泛耐藥菌，4。衛(wèi)生部要求加強監(jiān)測的多重耐藥菌株包括：1)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌2) VRE(耐萬古霉素腸球菌)3)產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌4)克雷伯氏菌：耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(如產(chǎn)碳青霉烯類腸桿菌科細菌)5)耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌6)耐多藥結(jié)核分枝桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌藥物選擇：一般情況：嚴重(全身感染)根據(jù)病情：萬古霉素應(yīng)消毒隔離(空氣、水、呼吸機)，VRE(耐萬古霉素腸球菌)，耐萬古霉素腸球菌(VRE)的耐藥性是由多種基因引起的。目前，已知有四種類型，即van

8、A、vanB、vanC和vanD。含vanA的腸球菌對萬古霉素和替考拉寧高度耐藥。含vanB的腸球菌對萬古霉素有中度耐藥性，但對替考拉寧敏感。含vanC的腸球菌對萬古霉素低水平耐藥，對替考拉寧敏感。VanA和vanB是誘導(dǎo)基因，可被第三代頭孢菌素(如頭孢他啶)、氨基糖苷類和萬古霉素誘導(dǎo)，常見于糞腸球菌和糞腸球菌。質(zhì)粒介導(dǎo)的2-be-內(nèi)酰胺酶不僅能水解青霉素和第一代、第二代頭孢菌素，還能水解第三代頭孢菌素和單環(huán)內(nèi)酰胺類氨曲南，被克拉維酸(CA)等內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制。產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶細菌是醫(yī)院感染的主要病原菌之一。質(zhì)粒的傳播和傳播可以跨越種間預(yù)防措施：洗手、隔離和停用第三代頭孢菌素。產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰

9、胺酶的細菌，產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶的菌株對所有青霉素、頭孢菌素(第14代)和單胺(氨曲南)抗生素都有耐藥性。然而，它對碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)和頭孢菌素類(頭孢西丁、頭孢米諾)敏感。不同的藥物用于治療產(chǎn)生不同內(nèi)酰胺酶的菌株的感染。用于生產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶：碳青霉烯類、復(fù)方制劑、頭孢霉素等。頭孢吡肟是一種穩(wěn)定高產(chǎn)的AmpC(誘導(dǎo)型酶)酶：頭孢吡肟和碳青霉烯類為首選，MDRO監(jiān)測常規(guī)臨床標本，抗菌譜監(jiān)測基于臨床標本的發(fā)病率，分子生物學(xué)監(jiān)測，無癥狀患者主動篩查：重點科室患者主動篩查，環(huán)境微生物監(jiān)測，2020/7/9，31，革蘭氏陰性菌分布(中國西部)，前四位分離的革蘭氏陰性菌分別為大腸桿菌(28.

10、0%)、銅綠假單胞菌(18.3%)、肺炎克雷伯菌(14分布有74，859株革蘭氏陰性菌。臨床科室對多重耐藥菌進行有針對性的監(jiān)測和報告：在接收到疑似或確診的感染者后，應(yīng)將其送去檢查。如果屬于醫(yī)院感染，應(yīng)在24小時內(nèi)報告醫(yī)院敏感科。醫(yī)院感染突發(fā)事件：如果短時間內(nèi)發(fā)生5例以上特殊病原體或新病原體，可能造成重大公共影響或嚴重后果，應(yīng)立即通過電話向醫(yī)務(wù)部和醫(yī)院部報告，節(jié)假日向值班醫(yī)院報告，同時醫(yī)院應(yīng)組織專家組進行調(diào)查并向上級報告。微生物室：實驗室培養(yǎng)多藥耐藥菌陽性，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌，耐萬古霉素腸球菌(VRE)，泛耐藥銅綠假單胞菌，耐碳青霉烯類？耐碳青霉烯類腸桿菌科(CRE

11、)超廣譜-內(nèi)酰胺酶微生物實驗室采用標準實驗方法判斷目標MDRO和新興MDRO的耐藥性。醫(yī)院感染管理部專職人員每天到微生物實驗室了解多重耐藥菌的監(jiān)測情況。到科室對多重耐藥菌的防控進行監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的問題給予反饋和指導(dǎo)。35，監(jiān)測多重耐藥菌的發(fā)生率，根據(jù)臨床標本/1000個病人日/100個住院病人/月的結(jié)果計算某個科室或某個特定MDRO的發(fā)生率。優(yōu)點：可以監(jiān)測MDRO感染的趨勢，及時發(fā)現(xiàn)疫情，評價防控措施的效果，監(jiān)測臨床消毒隔離措施的落實情況。百分比千日感染率分子：符合病例定義(包括定植和醫(yī)院感染)的新確診MDRO病患人數(shù)。在一個病房中監(jiān)測的病例是有限的：MDRO是在被轉(zhuǎn)移到該病房后48小時或更長時

12、間內(nèi)進行的分離培養(yǎng)，沒有感染史，并且患者在被轉(zhuǎn)移到該病房時不處于潛伏期分母。被調(diào)查的醫(yī)療機構(gòu)或病房在一定時期內(nèi)的平均每日住院次數(shù)通常是以每1000名患者的住院天數(shù)計算的。計算MDRO的發(fā)病率。5.衛(wèi)生部關(guān)于MDRO相關(guān)文件和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)預(yù)防和控制多重耐藥菌醫(yī)院感染技術(shù)指南(試行)的通知。(二)加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。(3)加強人員培訓(xùn)。二是加強防控措施(1)加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生。(二)嚴格執(zhí)行隔離措施。(三)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。(四)加強清洗消毒工作。3.抗菌藥物的合理使用。建立和完善多重耐藥菌的監(jiān)測(1)加強多重耐藥菌的監(jiān)測。(二)提高臨床微生物實驗室的檢測能力?！叭壱摇贬t(yī)院達到標準

13、有三個核心條款*，三級綜合醫(yī)院評價標準實施細則(2011年版)*4.20.5.1有多藥耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范和程序，實施監(jiān)督和改進*4.20.5.2有多藥耐藥菌管理的多部門合作機制。*4.20.5.3關(guān)于預(yù)防多重耐藥感染措施的培訓(xùn)。6.為預(yù)防和控制多藥耐藥菌的傳播，抗菌藥物直接管理(藥劑科)用較少的抗生素治療感染，而不是定植或污染，并將其分為多藥耐藥菌感染，結(jié)合臨床表現(xiàn)和早期治療效果。2.多藥耐藥菌感染/定植患者的標準預(yù)防：培訓(xùn)可能無法找到一套MDRO應(yīng)為所有患者采取的預(yù)防措施，如嚴格的手部衛(wèi)生、戴口罩和帽子、必要時戴手套和隔離衣，以及嚴格的無菌護目鏡防護設(shè)備。單間隔離是首選，感染同一種多

14、藥耐藥菌或定植菌的人也可置于同一房間(集中隔離)。病房不足時應(yīng)考慮床邊隔離，不應(yīng)與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、開放性傷口或免疫抑制的患者置于同一房間。(那些不能被隔離在一個房間里的人應(yīng)該被放在病房的一端，而其他病人應(yīng)該有真正的隔離屏障隔離屏。當有許多感染者時，應(yīng)該以保護性的方式隔離未感染者。3，病人隔離：病人隔離標志-進行床邊隔離時，床邊掛有藍色接觸隔離標志。提醒醫(yī)務(wù)人員、家庭成員和清潔工。實施床邊隔離時，應(yīng)首先治療和護理其他患者，最后安排MDRO感染患者。MDRO病人必須包括在早班中。(床號、多藥耐藥菌患者姓名、多藥耐藥菌姓名)白板已標記。(腕帶、病歷)、床邊卡藍色接觸隔離標志、接觸隔離用于E

15、SBL產(chǎn)毒株的定植/感染？產(chǎn)生ESBL病毒的菌株非常普遍，接觸隔離對所有殖民地/感染者的可操作性很差。未在部門登記表中登記的，不進行ESBL生產(chǎn)菌株的接觸隔離。手衛(wèi)生是約1.5%醫(yī)院感染傳播率的關(guān)鍵。如果患者需要離開隔離室進行診斷和治療，應(yīng)首先通過電話通知相關(guān)部門，以便其他部門做好準備，防止感染的傳播。當病人被轉(zhuǎn)到其他科室時，必須有工作人員陪同，并向接受者說明應(yīng)對病人采取接觸傳播的預(yù)防措施。接收部門的設(shè)備在被病人使用或污染后，應(yīng)進行清洗和消毒。(檢查前：必要時戴手套、口罩、隔離衣和一次性治療巾；檢查后：手衛(wèi)生、清潔和消毒)。手部衛(wèi)生，接觸多藥耐藥菌感染者時戴手套，提高手部衛(wèi)生依從性可以降低MDRO，且手部衛(wèi)生依從性越高