1、妊娠期肝內膽汁淤積癥的護理,1,目錄,病歷導入 定義及影響 病因及病理變化 臨床表現 處理原則 護理評估及護理診斷 預期目標及護理措施 護理評價,2,病歷導入,肖燕，女，因“孕39+6周，無產兆”入院，既往月經規(guī)則，經期5天/周期30天。LMP：10.2.2，EDC：10.11.9。產檢：宮高31cm，腹圍：98cm，胎方位：LOA；胎心136次/分，宮縮無；先露頭；先露高低高浮，胎膜未破，估計胎兒大小3000g。入院查膽酸高，因“妊娠期肝內膽汁淤積癥，骨盆陳舊性骨折”入院，入院兩天后，家人堅決要求急診手術，予以相關術前準備。 術前診斷：G2P0，孕40+1周待產LOA；妊娠期肝內膽汁淤積癥；

2、骨盆陳舊性骨折。,3,妊娠期肝內膽汁淤積癥-定義及影響,定義：妊娠期肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一種重要的妊娠期并發(fā)癥，是妊娠中、晚期特發(fā)性疾病。臨床以皮膚瘙癢、黃疸和病理上膽汁淤積為特征，主要危及胎兒使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高，其發(fā)病與雌激素和遺傳有密切關系。 影響：流產、早產、胎兒窘迫、死產及產后出血等。,4,妊娠期肝內膽汁淤積癥-病因,病因：ICP的病因尚不清楚，根據其發(fā)病特征，流行病學和遺傳學特點可能與高雌激素水平、遺傳和環(huán)境等因素有關。 1，雌激素與ICP：妊娠期胎盤合成雌激素，致使孕婦體內雌激素水平大幅度提高

3、，且實驗室研究提示雌激素可使Na+、K+-ATP酶活性降低，能量提供減少，導致膽酸代謝障礙；雌激素可使肝細胞膜流動性降低，使膽汁流出受阻；同時，雌激素改變肝細胞蛋白質的合成，導致膽汁回流增加。上述綜合作用導致ICP的發(fā)生。,5,妊娠期肝內膽汁淤積癥-病因,另外，實驗室研究顯示ICP孕婦血中雌激素與正常妊娠一樣平行增加，且雌、孕激素的合成是正常的這說明雌激素不是ICP治病的唯一因素，可能是刺激素代謝異常及妊娠期肝臟對生理性增加的雌激素敏感性過高引起。 2，遺傳與環(huán)境因素：遺傳學研究發(fā)現，母親或姐妹中有ICP病史的婦女中，ICP的發(fā)生率明顯增加，符合孟德爾優(yōu)勢遺傳規(guī)律。 3藥物妊娠期用藥如氯丙嗪、

4、地西泮、硫脲嘧啶、呋喃坦啶、磺胺類、吲哚美辛（消炎痛）等亦可能誘發(fā)ICP。,6,妊娠期肝內膽汁淤積癥-病理變化,病理變化 1，肝臟：光鏡下肝結構完整，肝細胞無明顯炎癥或變性表現，僅在肝小葉中央區(qū)有些肝小管內可見膽汁淤積及膽栓形成，小葉中央區(qū)的肝細胞含有色素，并可見嗜堿性的顆粒聚集。由于病變不明顯有時可被忽略。 電鏡下細胞結構完整，毛細膽管擴張，微絨毛扭曲、水腫或消失。 2，胎盤：滋養(yǎng)細胞腫脹，絨毛基質水腫及間隙縮小，絨毛板及羊膜有膽鹽沉積。,7,妊娠期肝內膽汁淤積癥-臨床表現,臨床表現： ICP孕婦因母體脂溶性維生素K吸收減少，肝臟合成凝血因子減少，導致產后出血發(fā)生率增加；由于母血中膽汁酸含量

5、過高，引起子宮平滑肌收縮導致流產、早產發(fā)生率增加；胎盤病理改變使胎盤功能低下，導致胎兒宮內窘迫、生長受限、死胎、死產的發(fā)生率均明顯升高；此外還可引起新生兒顱內出血及新生兒神經系統(tǒng)后遺癥等。 ICP在妊娠中、晚期出現瘙癢，或瘙癢與黃疽同時共存，分娩后迅速消失。,8,妊娠期肝內膽汁淤積癥-臨床表現,1瘙癢 皮膚瘙癢是首先出現的癥狀，常發(fā)生于妊娠28-30周，亦有極少數患者在妊娠 12周左右出現瘙癢癥狀。瘙癢常呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇。一般先從手掌和腳掌開始，然后逐漸向肢體近端延伸甚至可發(fā)展到面部，但極少侵及黏膜。瘙癢程度不一，可自輕度瘙癢至重度瘙癢，個別因重度瘙癢引起失眠、疲勞、惡心、嘔吐、食欲

6、減退及脂肪痢。另外，大多數患者在分娩后數小時或數日內迅速消失，少數在一周或以上消失。,9,妊娠期肝內膽汁淤積癥-臨床表現,2，黃疸 20%-50%的患者于瘙癢發(fā)生后的數日至數周內（平均為2周）出現黃疽，黃疸程度一般較輕，有時僅鞏膜黃染，同時伴有尿色加深，糞色變淺等高膽紅素血癥的表現，分娩后數日內消失，個別可持續(xù)走產后1月以上。ICP孕婦有無黃疸與胎兒預后密切相關，有黃疸者的羊水污染、新生兒窒息和圍生兒死亡率明顯增加。,10,妊娠期肝內膽汁淤積癥-臨床表現,3，其他癥狀和體征：瘙癢嚴重時可有失眠和情緒上的改變，四肢皮膚可見抓痕。少部分患者可伴有惡心、嘔吐、食欲減退、疲勞等癥狀。臨床可無急、慢性肝

7、病體征，肝大但質軟，可有輕微壓痛。,11,妊娠期肝內膽汁淤積癥-處理原則,積極緩解瘙癢癥狀，恢復肝功能，降低血膽酸水平等對癥處理；加強胎兒宮內狀況及母親監(jiān)護，適時終止妊娠以改善妊娠結局。由于目前尚無特殊治療方法，臨床以對癥和保肝治療為主。,12,妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理評估,(一)病史 評估既往有無不良孕產史，如流產、早產、死產、圍生兒死亡及低體重兒等；既往妊娠或家庭中有無類似病史；口服避孕藥后有無膽汁淤積發(fā)病史等。孕婦在妊娠中、晚期出現皮膚瘙癢和黃疸是ICP最主要的表現。護士在詢問病史時應著重了解患者發(fā)生皮膚瘙癢及黃疸開始的時間、持續(xù)時間、部位以及伴隨癥狀，如惡心、嘔吐、失眠等。,13,妊

8、娠期肝內膽汁淤積癥-護理評估,(二)身心狀況 重點評估瘙癢發(fā)生的時間、程度、有無黃疸、尿色加深、糞色變淺等癥狀；同時重點觀察胎兒宮內發(fā)育情況，有無胎兒生長受限、宮內缺氧及早產征象等；因嚴重瘙癢可引起失眠和情緒改變，因此應評估患者的心理耐受程度，有無焦慮感以及孕婦及家屬對疾病的認知程度。 患者多因瘙癢而在四肢皮膚留下抓痕。護士應注意評估患者皮膚是否受損。若患者出現重度瘙癢，護士應特別注意評估患者的全身狀況。對于出現黃疸的患者，護士還應評估患者黃疸的程度，以及有無急慢性肝病的體征。,14,妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理評估,(三)診斷檢查 1血清膽酸測定 ICP患者血清膽酸較常可增加10-100倍（血

9、清總膽紅素的正常值為1.7-17.1mol/L）并可持續(xù)至產后下降，產后5-8周可恢復正常。因血清膽酸升高升高是ICP最主要的特異性的指標，并且與胎兒預后關系密切，其水平越高，病情越重，出現瘙癢時間越早，因此測定母血膽酸是早期診斷ICP最敏感的方法，對判斷病情嚴重程度和及時監(jiān)護、處理均有參考價值。動態(tài)監(jiān)測孕婦血清膽酸值是判斷病情嚴重程度和胎兒預后的最敏感指標。,15,妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理評估,2肝功能測定 大多數ICP患者的門冬氨酸轉氨酶(AST)、丙氨酸轉氨酶(ALT)輕至中度升高，高于正常值2-10倍。ALT較AST更敏感。合并黃疸者，血清膽紅素輕、中度升高，一般不超過85.5微摩爾

10、每升，其中50%以上為直接膽紅素。 3病理檢查 毛細膽管膽汁淤積及膽栓形成。電鏡切片發(fā)現毛細膽管擴張合并微絨毛水腫或消失。 4，NST檢查及胎兒生物物理評分法：將基線胎心率變異消失作為預測ICP胎兒宮內缺氧的指標。,16,妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理診斷,有皮膚完整性受損的危險：與瘙癢抓傷有關 睡眠形態(tài)紊亂：與夜間瘙癢癥狀加重，或全身嚴重瘙癢有關 知識缺乏：缺乏肝內膽汁淤積癥的相關知識 潛在并發(fā)癥：產后出血 其他：胎兒早產、流產、宮內窘迫等。,17,妊娠期肝內膽汁淤積癥-預期護理目標,治療期間孕婦自訴瘙癢癥狀減輕，皮膚無損傷。 妊娠期間母兒能維持最佳的健康狀態(tài)，無并發(fā)癥發(fā)生。 孕婦分娩經過順利，

11、母兒平安。,18,妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理措施,1一般護理 （1）保持病室安靜、舒適，溫度適宜，床鋪整潔。 （2）指導孕婦選擇寬松舒適透氣性及吸水性良好的純棉內衣褲襪，并保持良好的衛(wèi)生習慣。 （3）避免搔抓加重瘙癢和皮膚損傷，可壓迫局部以減輕癢感，保持手部清潔。禁用過熱的水沐浴，勿使用肥皂擦洗。護士應注意患者因瘙癢可能造成的皮膚受損。對重度瘙癢患者，護士可采取預防性的皮膚保護，如建議患者勿留長且尖的指甲，帶柔軟的棉質手套等。,19,妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理措施,（4）指導孕婦配合做好胎兒監(jiān)護ICP病人的胎兒在宮內的變化往往十分突然，所以要嚴密監(jiān)護。孕婦入院后，我們督促孕婦注意休息，取左側臥

12、位，以增加胎盤的血流量，改善胎兒宮 內缺氧的狀況。指導孕婦進行胎動計數，每天早、中、晚3次，每次1 h，3-5次為正常。協(xié)助孕婦完成胎兒監(jiān)護、B型超聲和實驗室檢查，了解胎兒和胎盤功能情況，一旦發(fā)現異常情況，及時通知醫(yī)師進行相應處理，適時終止妊娠，防止胎死宮內。,20,妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理措施,（5）有計劃安排好護理活動，減少對孕婦睡眠的影響。同時指導孕婦清淡飲食，忌辛辣刺激及高蛋白食物，多食水果蔬菜，補充各種維生素及微量元素 。 2加強母兒監(jiān)護，預防并發(fā)癥的發(fā)生 （1）增加產前檢查的次數，定期測定孕婦血中膽酸、轉氨酶及膽紅素水平，動態(tài)了解病情變化。 （2）對于在32周內發(fā)病者，伴有黃疸、

13、妊高癥或雙胎妊娠、或既往有死胎、死產等不良孕產史者應立即住院監(jiān)護：每日吸氧2次，每次30-60分鐘；適當增加休息時間，取左側臥位，改善胎盤循環(huán)；,21,妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理措施,遵醫(yī)囑給予高滲葡萄糖、維生素及能量合劑，既達到保肝作用又可提高胎兒對缺氧的耐受性，從而改善妊娠結局。由于ICP主要危害胎兒，因此護士應加強胎兒監(jiān)護的管理，及時發(fā)現問題，并及時報告醫(yī)生。 （3）適時終止妊娠是降低圍生兒發(fā)病率的重要措施。因此，當孕婦出現黃疸，胎齡已達36周者；無黃疸、妊娠已足月或胎肺成熟者；有胎兒宮內窘迫者應及時做剖宮產術前準備，及時終止妊娠。如胎兒監(jiān)護正常，肝酶升高不明顯，血膽酸正常，且無妊娠并發(fā)

14、癥及合并癥者可陰道分娩；ICP經對癥治療各項生化指標恢復正常者亦可陰道分娩。同時，與分娩前遵醫(yī)囑補充維生素K1，預防產后出血。,22,妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理措施,（4）在分娩期和產后，由于ICP產婦維生素K的吸收減少，所以應注意縮短第二產程；胎兒娩出后積極遵醫(yī)囑給孕婦注射止血藥物，預防產后出血的發(fā)生。 3，藥物治療的護理：藥物可改善孕婦瘙癢癥狀和圍生兒預后，減輕膽汁淤積癥。 （1）考來烯胺：影響脂溶性維生素A、D、K及脂肪的吸收，用藥時注意補充維生素； （2）苯巴比妥：可增加新生兒呼吸抑制的危險，因此臨近產前不宜應用；,23,妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理措施,（3）地塞米松：遵醫(yī)囑每日12m

15、g，連用一周，在后3日內應逐漸減量至停藥，以防止不良反應的發(fā)生。 （4）通過使用縮宮素和維生素K1，積極有效地進行產后子宮按摩，促進子宮收縮，改善凝血功能，明顯減少了產后出血。 （5）氨茶堿：氨茶堿能擴張血管，松弛子宮平滑肌，提高胎盤及胎兒肝內cAMP的含量，增加胎盤血流量，改善胎盤通透性，恢復胎盤輸送能力；促使胎兒肺型細胞 分泌表面活性物質使胎肺成熟；,24,妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理措施,還能抑制血小板聚集，改善微循環(huán)。近年國內有 報道氨茶堿治療ICP是一種安全、有效、經濟方便的藥物。用法：氨茶堿 100mg每日3次，共2-4周。 4，心理護理：孕婦常因瘙癢影響休息而心情煩躁，擔心胎兒及新生兒預后而焦慮。 （1）耐心傾聽孕婦的敘述和提問，評估瘙癢程度及睡眠質量，詳細講解疾病的相關知識，及時提供其所需要的信息；,25,妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理措施,（2）幫助孕婦及家人認識疾病并保