1、.,1,個(gè)人簡(jiǎn)介,程斌：副主任藥師，藥學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)雙學(xué)位 浙江省優(yōu)秀藥師。 浙江省癌痛專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員； “癌痛規(guī)范化治療示范病房”評(píng)審專(zhuān)家組成員 主持省、廳局級(jí)課題5項(xiàng)，以第一或通訊作者發(fā)表論文20余篇，其中SCI2篇。 參與制定浙江省癌痛規(guī)范化治療示范病房評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)， 參與編寫(xiě)浙江省癌痛規(guī)范化治療示范病房制度和流程指南,.,2,創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化醫(yī)院”臨床藥師工作模式,浙江省腫瘤醫(yī)院藥劑科 程 斌,.,3,“癌痛示范病房”創(chuàng)建情況,內(nèi) 容 提 要,.,4,癌痛規(guī)范化治療示范病房,為進(jìn)一步加強(qiáng)我國(guó)腫瘤規(guī)范化診療管理，逐步完善重大疾病規(guī)范化診療體系，提高癌痛規(guī)范化治療水平，提高腫瘤患者生存質(zhì)量，衛(wèi)生

2、部于2011年在全國(guó)范圍內(nèi)啟動(dòng)了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)。 全國(guó)67個(gè)單位作為衛(wèi)生部第一批癌痛規(guī)范化治療示范病房；20個(gè)單位作為衛(wèi)生部第一批癌痛規(guī)范化治療示范病房培育單位。,.,5,浙江省癌痛示范病房,“評(píng)審一家、指導(dǎo)一家、合格一家、通過(guò)一家” 第一批評(píng)審 評(píng)審30家，通過(guò)27家，合格率90% 第二批評(píng)審 評(píng)審47家，通過(guò)44家，合格率93.6% 第三批評(píng)審 評(píng)審77家，通過(guò)63家，合格率81.8%,三批共評(píng)審154家，最終掛牌134家， 其中三級(jí)94家，二級(jí)40家,.,6,癌痛規(guī)范化治療示范病房,各示范病房要繼續(xù)做好癌痛規(guī)范化診療工作，充分發(fā)揮技術(shù)輻射和帶動(dòng)作用。 各省級(jí)衛(wèi)生行政部

3、門(mén)要建立完善癌痛規(guī)范化診療相關(guān)制度，以“癌痛規(guī)范化治療示范病房”為依托，充分發(fā)揮其示范和帶動(dòng)作用，組織相關(guān)培訓(xùn)，提高本地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)癌痛的治療水平，進(jìn)一步規(guī)范癌痛臨床診療行為。,.,7,癌痛示范醫(yī)院創(chuàng)建的通知,.,8,癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院,“癌痛規(guī)范化治療醫(yī)院”定義 -以“癌痛規(guī)范化治療示范病房”為依托，通過(guò)示范病房的帶動(dòng)和示范作用，以點(diǎn)帶面，不斷提高醫(yī)院癌痛規(guī)范化診療水平，加強(qiáng)麻醉和精神藥品臨床應(yīng)用管理，提高腫瘤患者生存質(zhì)量，爭(zhēng)取在全院所有臨床科室實(shí)現(xiàn)癌痛規(guī)范化治療，達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)生委對(duì)癌痛規(guī)范化治療的相關(guān)要求。,.,9,升級(jí)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),.,10,指定藥劑科負(fù)責(zé)人和臨床藥師參與創(chuàng)建活動(dòng)項(xiàng)

4、目小組, 專(zhuān)職臨床藥師負(fù)責(zé)癌痛藥物合理應(yīng)用和用藥指導(dǎo)。2分,示范醫(yī)院臨床藥師的檢查標(biāo)準(zhǔn),方法： 查閱醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)文件（醫(yī)務(wù)科提供），明確創(chuàng)建活動(dòng)項(xiàng)目小組應(yīng)有藥劑科負(fù)責(zé)人和臨床藥師參與。 需要專(zhuān)職臨床藥師對(duì)臨床用藥進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。（看查房記錄、藥歷、病程記錄要體現(xiàn)有臨床藥師參與）,.,11,示范醫(yī)院臨床藥師的檢查標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)方法： 查閱動(dòng)態(tài)分析報(bào)告（臨床藥師提供），應(yīng)定期出具動(dòng)態(tài)分析報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括藥物用量及使用合理性監(jiān)控（全院分各個(gè)病區(qū)或科室的動(dòng)態(tài)分析報(bào)告）。 查閱資料記錄，是否監(jiān)控復(fù)方制劑超量超時(shí)間使用以及即釋藥物長(zhǎng)期應(yīng)用于慢性疼痛治療。 與醫(yī)護(hù)人員會(huì)談確認(rèn)是否得到臨床藥師反饋和指導(dǎo)并提供資料。

5、,定期對(duì)全院癌痛治療藥物（包括含有麻醉藥品的復(fù)方制劑）使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析,為臨床合理用藥提供指導(dǎo)。2分,.,12,示范醫(yī)院臨床藥師的檢查標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)方法： 提供門(mén)診處方和住院癌痛醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的資料，并且需要對(duì)點(diǎn)評(píng)不合理的處方和醫(yī)囑有改進(jìn)措施。 查看數(shù)據(jù)，能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)臨床合理使用癌痛藥物。,定期對(duì)全院門(mén)診處方和住院癌痛醫(yī)囑的合理性進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，措施得當(dāng)有效，做到用藥規(guī)范、安全、有效。4分,.,13,示范醫(yī)院臨床藥師的檢查標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)方法： 疑難癌痛患者開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù) 有會(huì)診記錄 用藥宣教,對(duì)疑難癌痛患者開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)、參與會(huì)診及用藥宣教。3分,.,14,示范醫(yī)院臨床藥師

6、的檢查標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)方法： 疑難癌痛患者開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù) 有會(huì)診記錄（超大劑量和疑難癌痛患者） 用藥宣教（包括醫(yī)生、護(hù)士、患者）,對(duì)疑難癌痛患者開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)、參與會(huì)診及用藥宣教。3分,.,15,示范醫(yī)院臨床藥師的檢查標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)方法： 查閱資料記錄，實(shí)地詢(xún)問(wèn)藥劑人員。 查看麻醉藥品專(zhuān)用病歷和麻醉處方，調(diào)查麻醉藥品合理使用情況。,門(mén)診藥房藥劑人員對(duì)門(mén)診麻醉處方合理使用情況的監(jiān)控。3分,.,16,在創(chuàng)建過(guò)程中臨床藥師開(kāi)展的工作,藥歷（每月2份）和藥學(xué)監(jiān)護(hù) 以合理用藥為主的藥歷-分析醫(yī)生的用藥的合理性 以解決問(wèn)題為主的藥歷-協(xié)助醫(yī)生解決疑難雜癥 在藥歷中記錄藥學(xué)監(jiān)護(hù)（發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問(wèn)題;解決實(shí)際發(fā)

7、生的用藥問(wèn)題;防止?jié)撛诘挠盟巻?wèn)題發(fā)生）的過(guò)程，為患者提供直接的、負(fù)責(zé)的與藥物有關(guān)的監(jiān)護(hù)，目的是改善病人生活質(zhì)量。,.,17,在創(chuàng)建過(guò)程中臨床藥師開(kāi)展的工作,癌痛會(huì)診（目前我們已有院內(nèi)會(huì)診50余次， 院外電話答疑10多次）。,.,18,在創(chuàng)建過(guò)程中臨床藥師開(kāi)展的工作,培訓(xùn)對(duì)象 醫(yī)生、護(hù)士、患者。 目前我們臨床藥師對(duì)癌痛進(jìn)行過(guò)20多次講課培訓(xùn)-包括院內(nèi)10多次，院外（省中、同德、樂(lè)清衛(wèi)生局、省繼續(xù)教育研討會(huì)等） 要保留幻燈片、簽名表和照片等,.,19,在創(chuàng)建過(guò)程中臨床藥師開(kāi)展的工作,每 季 度 1 次,定期癌痛醫(yī)囑全點(diǎn)評(píng),全院麻醉藥品的使用分析,患者一次住院過(guò)程中麻醉藥品的使用分析,.,20,全院

8、麻醉藥品的使用分析,使用情況分析,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,分析問(wèn)題,臨床藥師建議,改善情況,各藥的特點(diǎn)和地位,.,21,緩控釋制劑 硫酸嗎啡緩釋片,腎功能不全患者服用嗎啡,各藥的特點(diǎn)和地位,代謝產(chǎn)物M6G升高,肝臟代謝：60-70%與葡萄糖醛酸結(jié)合，10%脫甲基，20%為游離型； 腎臟排泄：,興奮輸尿管平滑肌、胃腸道平滑肌、膽道平滑肌、支氣管平滑肌。,過(guò)度鎮(zhèn)靜、器質(zhì)性腦功能失調(diào)的癥狀,慢性癌痛首選藥,嚴(yán)重肝功能不全禁用！嚴(yán)重腎衰慎用！ 前列腺肥大排尿困難、支氣管哮喘禁用！,.,22,各藥的特點(diǎn)和地位,緩控釋制劑 鹽酸羥考酮緩釋片,滴定,慢性癌痛首選藥,中重度肝功能不全、重度腎功能不全禁用！ 慢性便秘、嚴(yán)重或

9、急性哮喘禁用！,肝臟代謝:活性代謝產(chǎn)物去甲羥考酮和羥氫嗎啡酮。 腎臟排泄: 增加腸道平滑肌、支氣管平滑肌張力。,.,23,各藥的特點(diǎn)和地位,肝臟代謝：CYP3A4酶代謝為無(wú)活性產(chǎn)物，肝臟疾患可延遲其清除，但藥代動(dòng)力學(xué)與正常人比無(wú)顯著差異。外周脂肪組織有儲(chǔ)池作用。 腎臟排泄: 僅6%的芬太尼以原型排泄，對(duì)腎功能負(fù)擔(dān)極小。 輕中度肝腎疾病時(shí)可以使用，需監(jiān)測(cè)毒性，必要時(shí)減量； 重度肝腎疾病應(yīng)避免使用。,.,24,口服不是首選 起效慢 不易調(diào)整劑量 貼劑的弊端 安全性差 只能用于阿片耐受患者,芬太尼貼劑的弊端 出汗芬太尼貼劑脫落 洗浴需要特別小心 皮膚過(guò)敏紅、腫、癢 貼片上需要標(biāo)記時(shí)間才記住的煩惱,N

10、CCN成人癌痛指南警示 發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會(huì)加速芬太尼貼劑的釋放，應(yīng)盡量避免使用,貼劑所受影響因素較多，醫(yī)生不易掌控， 如：個(gè)體差異、皮下脂肪的厚薄等，使得劑量不易掌控，療效受到影響,各藥的特點(diǎn)和地位為什么避免首選芬太尼貼劑？,.,25,速釋劑型 嗎啡片 嗎啡針 可待因片 布桂嗪針 哌替啶針,各藥的特點(diǎn)和地位,滴定,爆發(fā)痛的解救,干咳,術(shù)后疼痛,.,26,各藥的特點(diǎn)和地位,手術(shù)用針劑 芬太尼針 舒芬太尼針 瑞芬太尼針 氯胺酮針 麻黃堿針,麻醉,麻醉后低血壓,.,27,我院2012年3季度麻醉藥品使用情況,使用情況分析：總體使用量,.,28,品規(guī)（4種劑型，17個(gè)品規(guī)） 總體使用量 緩控

11、釋和速釋制劑使用 手術(shù)用針劑用量 哌替啶用量,各個(gè)麻醉藥品的使用情況,.,29,劑量換算表,使用情況分析：緩控釋制劑使用分析,.,30,我院2012年2-3季度緩控釋制劑使用情況,使用情況分析：緩控釋制劑使用分析,.,31,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,2季度 口服：貼劑 = 0.61,口服是癌痛治療的最佳選擇 能口服的患者盡量選擇口服,.,32,分析問(wèn)題,術(shù)后不能口服的患者,？,芬太尼貼在我院主要用于,口服禁忌 或不能耐受口服不良反應(yīng),阿片耐受患者,無(wú)理由首選貼劑,.,33,說(shuō)明書(shū)：,藥物特點(diǎn)：,外科患者特點(diǎn)：,FDA警告：,術(shù)后病人很多存在發(fā)熱，會(huì)導(dǎo)致芬太尼釋放增加，有呼吸抑制危險(xiǎn)。特別是胸外科手術(shù)靠近膈肌，

12、術(shù)后呼吸功能本來(lái)就比較低落，用芬太尼貼存在潛在的嚴(yán)重后果。,適用于慢性疼痛。有肺通氣不足的不良反應(yīng)，禁忌下明確指出，多瑞吉不應(yīng)用于急性或手術(shù)后疼痛的治療，因?yàn)樵谶@種情況下沒(méi)有機(jī)會(huì)在短期內(nèi)逐漸增加用量，并可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重或威脅生命的肺通氣不足。,芬太尼為受體激動(dòng)劑，其效力為嗎啡的100倍，由于其脂溶性高，很容易進(jìn)入中樞，過(guò)量易致死亡。,芬太尼貼只能用于對(duì)阿片類(lèi)藥物耐受，有慢性疼痛及其他止痛藥不起作用的患者。不適于突然發(fā)作，偶爾發(fā)作或輕度疼痛患者，也不適于術(shù)后止痛。,不合理,術(shù)后患者用芬太尼貼的合理性探討,.,34,臨床藥師建議,術(shù)后禁食患者可采用注射劑型止痛藥，如帕瑞昔布，氟比洛芬，曲馬多針，地佐

13、辛針，噴他佐辛針，布桂嗪針，嗎啡針等。 不能口服又拒絕注射的患者可考慮直腸粘膜給藥，如嗎啡栓劑、吲哚美辛栓等。 如一定要用多瑞吉貼，應(yīng)注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，特別是伴發(fā)熱患者，需警惕呼吸抑制，及時(shí)處理相關(guān)副作用。,.,35,麻醉藥品動(dòng)態(tài)分析,.,36,根據(jù)癌痛規(guī)范化治療的內(nèi)容設(shè)計(jì)點(diǎn)評(píng)表 抽取使用阿片類(lèi)緩控釋制劑的病歷（外科除外） 填寫(xiě)點(diǎn)評(píng)表 統(tǒng)計(jì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果 反饋給臨床并采取干預(yù)措施促進(jìn)合理用藥,調(diào)查醫(yī)院癌痛規(guī)范化治療的情況,.,37,醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)表,.,38,醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)表,.,39,點(diǎn)評(píng)結(jié)果,抽查：201份病歷 對(duì)癌痛有評(píng)分：149份（74.1%） 進(jìn)行滴定：44份（21.9%） 符合癌痛規(guī)范化治療：22份（1

14、0.9%）,抽查：74份病歷 100%合理,普通病房,癌痛示范病房,.,40,調(diào)查結(jié)果的反思,癌痛示范病房用藥相對(duì)比較規(guī)范，癌痛示范病房的醫(yī)生對(duì)癌痛的治療都有較高水平（專(zhuān)職的癌痛臨床藥師作用相對(duì)較弱）。 癌痛示范病房起到示范作用較弱，帶動(dòng)全院病房癌痛規(guī)范化治療，把我們醫(yī)院建設(shè)成癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院還有很長(zhǎng)的路要走。 臨床藥師按照檢查標(biāo)準(zhǔn)的要求去做，還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。 臨床藥師作為癌痛規(guī)范化治療示范病房的一員，應(yīng)充分發(fā)揮我們的優(yōu)勢(shì)，利用用藥指導(dǎo)、處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、培訓(xùn)、會(huì)診以及合理用藥軟件，輻射并帶動(dòng)更多的病房、醫(yī)生加入到癌痛規(guī)范化治療。,.,41,普通醫(yī)生 對(duì)癌痛規(guī)范化治療的了解不夠,原因分

15、析,癌痛規(guī)范化示范病房臨床藥師宣講： 如何評(píng)估 如何進(jìn)行劑量滴定和劑量換算 如何處理爆發(fā)痛 如何防治不良反應(yīng),干預(yù)措施,臨床藥師工作的點(diǎn)到面的第一步,.,42,專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)（2014年4月-6月）,對(duì)我院2014年4-6月住院病歷中使用緩控釋強(qiáng)阿片類(lèi)制劑治療癌痛醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)（外科、介入科除外） 點(diǎn)評(píng)癌痛醫(yī)囑378份，不合格醫(yī)囑265份，占70.1%。癌痛示范病房除外，共318份，合格率為18.6%。癌痛示范病房60份，合格率為91.7%。,.,43,專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)（2014年4月-6月）,根據(jù)不規(guī)范理由按百分比做了餅狀圖，如下： 造成醫(yī)囑不合格的前3大原因?yàn)椋簾o(wú)滴定；未預(yù)防不良反應(yīng)（便秘）；無(wú)評(píng)估,.,

16、44,1、癌痛臨床藥師在癌痛示范病房還是有一定作用的，至少當(dāng)出現(xiàn)沒(méi)有按規(guī)范處理癌痛時(shí)可以提醒，起到監(jiān)督作用。 2、光靠培訓(xùn)宣教的推廣力度是不夠的，藥師做了很多事情，但做的事沒(méi)有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室領(lǐng)導(dǎo)的支持，效率是很低的 3、如果能借助信息系統(tǒng)，利用電腦系統(tǒng)規(guī)范醫(yī)生的行為，那是最好的。（比如評(píng)估、滴定、不良反應(yīng)預(yù)處理、大劑量會(huì)診等提醒功能）,調(diào)查結(jié)果的反思,.,45,癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院,目標(biāo)一-“示范病房” 目標(biāo)二-“示范醫(yī)院” 目標(biāo)三-“示范縣、市、省” 理想狀態(tài)-“全國(guó)推廣，讓所有癌痛患者都能接受到癌痛規(guī)范化治療?！?.,46,我院開(kāi)具麻醉處方的流程信息系統(tǒng),.,47,我院開(kāi)具麻醉處方的流程

17、,.,48,我院開(kāi)具麻醉處方的流程,.,49,抓住時(shí)機(jī)-領(lǐng)導(dǎo)支持,非癌痛示范病房2014年3次點(diǎn)評(píng)情況,1、2014年8月，我院將有癌痛示范病房回頭看，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提出創(chuàng)建“癌痛示范醫(yī)院”的口號(hào)。-機(jī)會(huì)來(lái)了。 2、我們實(shí)行了實(shí)時(shí)點(diǎn)評(píng)新增癌痛病歷，有問(wèn)題的病歷及時(shí)反饋給各個(gè)科主任及負(fù)責(zé)醫(yī)生。,.,50,臨床藥師亮點(diǎn)工作,.,51,制定用藥方案助手 藥品供應(yīng)聯(lián)絡(luò)員 患者教育伙伴 規(guī)范化管理監(jiān)督者,藥師的工作定位,.,52,藥師積極建言獻(xiàn)策,.,53,電子化處方管理,.,54,處方檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,.,55,9家醫(yī)院開(kāi)展隨訪系統(tǒng)電子化,.,56,開(kāi)單步驟一：信息補(bǔ)充,.,57,開(kāi)單步驟二：填寫(xiě)隨訪信息,.,58,開(kāi)單步驟三：病歷內(nèi)容預(yù)覽確認(rèn),.,59,門(mén)診隨訪信息,.,60,DDDs自動(dòng)統(tǒng)計(jì)軟件功能(浙一醫(yī)院）,自動(dòng)計(jì)算各科目標(biāo)藥品的使用DDDs 可根據(jù)商品名和通用名兩種模式計(jì)算 可自定義最終輸出統(tǒng)計(jì)指標(biāo),.,61,軟件初步形成,.,62,癌痛阿片消耗分布（二季度）,.,63,各科阿片用藥結(jié)構(gòu)分析（二季度）,.,64,臨床藥師工作的點(diǎn)到面的延伸,癌痛示范病房到癌痛示范醫(yī)院 點(diǎn)-點(diǎn) 體現(xiàn)在會(huì)診（醫(yī)生、藥師） 點(diǎn)-塊 體現(xiàn)在培訓(xùn)（醫(yī)生、護(hù)士、藥師） 點(diǎn)-面 體現(xiàn)在麻醉藥品的動(dòng)態(tài)分析（宏觀-藥師）和癌痛醫(yī)囑全點(diǎn)評(píng)（微觀-藥師、醫(yī)生） 持續(xù)發(fā)展-一定是院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生、護(hù)士、藥師全面配合的