1、PICC置管的風(fēng)險因素評估,.,護理風(fēng)險是指醫(yī)院內(nèi)病人在治療 、護理過程中可能發(fā)生的一切不安全事件。 對現(xiàn)有和潛在護理風(fēng)險的識別 、評估、評價和處理 ，有組織 、系統(tǒng)地消除或減少護理風(fēng)險事件的發(fā)生及風(fēng)險對病人和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失 ，以最低成本實現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理方法為護理風(fēng)險管理。,護理風(fēng)險的定義,.,PICC風(fēng)險評估的目標(biāo),A,B,建立完整的術(shù)前評估機制,保證導(dǎo)管有效留置和安全使用,.,PICC風(fēng)險評估的意義,PICC置管前進行全面評估,是成功置管的基本保證。,PICC護士需要掌握的基本技能。,減少PICC手術(shù)并發(fā)癥。,為置管做好準(zhǔn)備（確定置管方式、置管部位,及是否需要借助視覺輔助設(shè)

2、備等一系列具體問題）。,為PICC的安全使用及維護帶來保證和便利。,提高了護理人員的安全防范意識 。,.,PICC風(fēng)險評估的步驟,.,PICC風(fēng)險評估的具體內(nèi)容,一、藥物 1、藥物性質(zhì)：需輸注發(fā)皰劑或刺激性藥物、需輸注高滲性藥物 2、給藥速度,常見的刺激性 及發(fā)皰劑,.,PICC風(fēng)險評估的具體內(nèi)容,常見抗腫瘤藥物,.,阿霉素外滲,表阿霉素滲漏,泰素帝外滲,諾維本外滲,長春瑞濱輸注后,5-Fu 輸注后,氨甲碟呤外滲,多巴胺液滲所導(dǎo)致的肌肉損傷,新生兒左腳液滲引發(fā)組織壞死,嬰兒頭部乳液滲出,.,滲透壓 Osmolarity,正常人血液的滲透壓 = 285 - 295 mOsm/l 文獻(xiàn)表明： 藥物

3、滲透壓450 mOsm/l會引起中度靜脈炎 藥物滲透壓600 mOsm/l則必定會引起靜脈炎,.,滲透壓對血管的影響,當(dāng)高滲液體在血管中流動時，會導(dǎo)致血管內(nèi)膜和中膜細(xì)胞萎縮、壞死、脫落； 滲透壓高于600mOsm/L，從周邊靜脈滴入24小時以內(nèi)就會導(dǎo)致沿途血管發(fā)生靜脈炎； 低滲壓低于240mOsm/L，低滲壓的液體在血管中流動時，同樣對血管內(nèi)膜和中膜造成損害，導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。,.,PH 值,PH反映溶液H離子濃度 Acidity 酸性 = pH Alkalinity 堿性 = pH 風(fēng)險 pH 8將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞,.,血栓性靜脈炎,化學(xué)性靜脈炎,下肢靜脈炎,條索狀靜脈炎,.,不適合經(jīng)外周靜

4、脈短導(dǎo)管或中長導(dǎo)管實施的輸液治療包括： 持續(xù)腐蝕性藥物化療 超過10葡萄糖和/或5蛋白質(zhì)的腸胃外的高營養(yǎng)液 PH值低于5或大于9的液體和/或藥物 滲透壓大于500mosm/L的液體和/或藥物,INS實踐標(biāo)準(zhǔn),.,靜脈治療方案評估表,獲得醫(yī)生藥物治療方案24H內(nèi),藥物滲透壓,藥物PH值,由責(zé)任護士根據(jù)下面路徑評估確定靜脈治療方案,靜脈治療時間,靜脈治療時間,在中心靜脈輸液完成靜脈治療,在外周靜脈輸液完成靜脈治療,小于240mosm/l,6-8,小于6,大于360mosm/l,240-360mosm/l,大于8,鋼針,4h-96h,留置針,96h以上,PICC,CVC導(dǎo)管,小于1年,大于7天,小于

5、4h,.,靜脈輸液指南,藥物外滲,藥物滲出,.,給藥的速度,.,PICC風(fēng)險評估的具體內(nèi)容,二、治療方案,.,PICC風(fēng)險評估的具體內(nèi)容,三、患者診斷和病情 絕對禁忌： 縱隔腫瘤 肺癌 慢性腎衰竭或伴人工動靜脈瘺 上腔靜脈綜合征,乳腺癌病人手術(shù)側(cè)肢體,.,患者病情與診斷,乳腺癌根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃,.,INS實踐標(biāo)準(zhǔn),對接受了乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃，或帶有瘺管病人的患側(cè)上肢或?qū)哂衅渌斠航砂Y病人進行靜脈置管前，必須咨詢醫(yī)生并依據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行,.,患者病情與診斷,相對禁忌癥： 1血小板計數(shù)低 2服用抗凝藥物 3出凝血異常 4白細(xì)胞異常 5感染引起的發(fā)熱,出凝血,慎用,異常,感染控制后置

6、管,.,PICC風(fēng)險評估的具體內(nèi)容,四、靜脈血栓的高危因素評估 1、靜脈血栓風(fēng)險評估的要素： 靜脈壁損傷 血液高凝狀態(tài) 血流緩慢,.,PICC風(fēng)險評估的具體內(nèi)容,血液高凝狀態(tài) 腫瘤病人血液呈高凝狀態(tài), 是血栓的高發(fā)人群。有研究顯示, 腫瘤病人發(fā)生血栓的危險性比正常人高7倍, 其中肺癌和消化道腫瘤常見。 腫瘤細(xì)胞可以誘發(fā)血小板聚集, 血小板的聚集以及腫瘤細(xì)胞釋放的促凝因子導(dǎo)致血液凝固性增強, 使腫瘤病人血液處于高凝狀態(tài)。 高血壓、糖尿病包括患者的高齡，肥胖（BMI30kg/m2） ，體質(zhì)指數(shù)超標(biāo)都是深靜脈血栓形成的獨立危險因素。 三酰甘油水平1.75g/l是DVT的獨立危險因素。 脫水癥狀的患者

7、血液濃縮，粘稠度高，易發(fā)生血栓。 放療病人,.,PICC風(fēng)險評估的具體內(nèi)容,靜脈壁損傷 血管損傷被認(rèn)為是導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的始動因素。 （1）導(dǎo)管因素 （2）藥物因素 血流緩慢 （1）導(dǎo)管因素 （2）藥物因素 （3）患者因素,.,PICC風(fēng)險評估的具體內(nèi)容,2、評估血栓高危的生化指標(biāo) 凝血系統(tǒng) 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 0.8-1.2 血小板參數(shù) 30 109/ L 纖溶系統(tǒng)分子標(biāo)志物水平: 纖 維 蛋 白 4 . 0 g / L D-二 聚體 100-600ng/ml,.,PICC風(fēng)險評估的具體內(nèi)容,五、感染的高危因素評估 1、白細(xì)胞 1001L 2、粒細(xì)胞數(shù)0.51L 3、血小板 1010L 4、血

8、清蛋白 25gL,.,六、評估PICC后續(xù)維護能力及患者意愿 1居住地醫(yī)院能否維護PICC 2家屬能否協(xié)助患者維護及日常照護 3核實簽署知情同意書或拒絕同意書,是,否,選用,不選或慎選,.,規(guī)避護理風(fēng)險的三大因素,各項操作不能違法違規(guī) 患者知情同意書 產(chǎn)品責(zé)任,置管知情同意書 拒絕置管知情同意書 拒絕維護知情同意書 拔管知情同意書 帶管出院知情同意書,.,醫(yī)院誰來簽署知情同意書？,管床醫(yī)生 病區(qū)護士長 責(zé)任護士 置管護士,.,有效的知情同意書,病人和家屬必須獲得充分的信息 能夠簽署知情同意書 自愿接受 易于理解的語言/程序及特殊治療 患者本人或授權(quán)的委托人意見 患者本人或授權(quán)的委托人簽名 委托

9、人與患者的關(guān)系 談話醫(yī)生/護士簽名,.,PICC風(fēng)險評估的具體內(nèi)容,七、評估患者雙側(cè)上肢,.,安裝心臟起搏器,.,藥物造成的肘部靜脈炎,重度肘部靜脈炎無法再置入PICC,外周靜脈輸液氨基酸內(nèi) 加入氯化鉀,造成的后果,.,PICC風(fēng)險評估的具體內(nèi)容,八、評估與選擇穿刺靜脈 1、肉眼觀察靜脈顯露程度粗細(xì)走向彈性壓痛等 2、超聲觀察靜脈管徑走向血流血栓靜脈瓣屬支等 3、盲穿選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈 4、小兒還可選擇顳淺靜脈耳后靜脈大隱靜脈 5、超聲引導(dǎo)選擇貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈,Basilic Vein 貴要靜脈 Median Basilic 貴要正中靜脈 Cephalic 頭靜脈 Med

10、ian Cephalic 頭正中靜脈 Accessory Cephalic 附屬頭靜脈,.,靜脈評估,1、超聲檢查預(yù)置管血管的內(nèi)膜是否粗糙、血管壁薄厚 2、超聲檢查血管直徑、血管曲直 3、了解靜脈輸液史和以往用藥、置管情況,.,其它結(jié)構(gòu) 神經(jīng),肘窩處主要神經(jīng) Median 正中神經(jīng)： 在肘窩上部穿刺貴要靜脈有損傷的危險 Radial 橈神經(jīng) Ulnar 尺神經(jīng),.,PICC風(fēng)險評估的具體內(nèi)容,九、評估其他情況 1、意識狀態(tài) 2、年齡、配合程度 3、合并肝炎梅毒或艾滋病等 4、過敏 5、穿刺部位不清潔或有毛發(fā)（置管后一周內(nèi)穿刺口細(xì)菌培養(yǎng)陽性是置管后導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生的危險因素）,.,評估后的應(yīng)對,

11、意識狀態(tài)、配合程度 年齡：老人 小兒 合并肝炎、梅毒或艾滋病等 對消毒劑、導(dǎo)管材料、利多卡因、貼膜或膠布過敏 穿刺部位不清潔或有毛發(fā),煩躁,不配合,鎮(zhèn)靜或約束,血管壁脆和皮膚松弛,根據(jù)月齡及能否行走選擇穿刺靜脈,術(shù)者注意防護,更換相應(yīng)物品,清洗或剪去毛發(fā),.,PICC風(fēng)險評估的具體內(nèi)容,十、管路評估： 1、導(dǎo)管的材質(zhì)： 美國疾病預(yù)防控制中心聲明, 聚氯乙烯、聚乙烯材料導(dǎo)管比聚氨酯、硅膠類導(dǎo)管發(fā)生血栓的危險性高; 應(yīng)用聚氯乙烯導(dǎo)管其血栓性靜脈炎發(fā)生率為7 0 %,硅膠導(dǎo)管為2 0 % 2、導(dǎo)管直徑：與血栓形成密切相關(guān),型號大的導(dǎo)管穿刺針和插管鞘也相對較粗,穿刺創(chuàng)傷大,導(dǎo)管和血管腔的間隙相對狹窄,

12、 血流速度減緩, 送管過程中粗的導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的損傷程度要高于細(xì)的導(dǎo)管。 3、導(dǎo)管尖端位置 研究表明,PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處(上腔靜脈下1 /3)血栓的發(fā)生率低,當(dāng)PICC導(dǎo)管尖端異位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈,5 0 %確診有靜脈血栓。因為上腔靜脈下1 / 3處的血流量大,血流方向一致, 導(dǎo)管對血管的損傷最小。,.,導(dǎo)管的選擇,三向瓣膜導(dǎo)管較末端開口導(dǎo)管在減少導(dǎo)管堵塞方面具有優(yōu)勢,負(fù)壓時，閥門向內(nèi)打開，可抽血,正壓時，閥門向外打開，可輸液,平衡時，閥門關(guān)閉，避免了空氣栓塞、血液反流或凝固的風(fēng)險,.,導(dǎo)管的選擇,硅膠導(dǎo)管較聚氨酯導(dǎo)管 在減少靜脈血栓方面具有 優(yōu)勢,.,導(dǎo)

13、管的選擇,常規(guī)PICC導(dǎo)管不可用于高壓注射泵推注造影劑 只有前段開口無瓣膜導(dǎo)管 可測量中心靜脈壓 可以進行高壓注射,.,導(dǎo)管的選擇,導(dǎo)管應(yīng)在X線下顯影,.,其它結(jié)構(gòu)右心房,Central venous catheter tips should not be placed to the right atrium 中心靜脈導(dǎo)管不應(yīng)該置入至右心房 Standards of practice state that central venous catheter tip is in the vena cava 實踐標(biāo)準(zhǔn)指出中心靜脈導(dǎo)管的頭端是在腔靜脈 Optimal tip placement 優(yōu)化的頭

14、端置入（右心耳）,.,大多數(shù)研究認(rèn)為尖端最佳位置應(yīng)位于上腔靜脈的中下13，或者上腔靜脈與右心房匯合處上方34 cm，而不能進入右心房或右心室 1、置管前體表定位：患者平臥位，置管側(cè)上肢與軀干在同一平面并且垂直(呈90角)，用軟尺從穿刺點測量至右胸鎖關(guān)節(jié)，反折向下測量至第3肋間隙的長度 2、置管后胸片定位位于前肋第23肋間或后肋第56肋） 3、導(dǎo)管腔內(nèi)心電圖，當(dāng)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈和右心房上部時，出現(xiàn)特征性的高尖P波 影響因素：呼吸、手臂運動、臥位（置管患者從臥位到立位的移動會使導(dǎo)管末端移動23 cm） 4、食管超聲心動圖定位 5、數(shù)字減影血管造影（DSA）,PICC尖端定位,.,PICC風(fēng)險評估的具體內(nèi)容,十一、環(huán)境與設(shè)備的評估 1、PICC置管無需在手術(shù)室進行，但環(huán)境應(yīng)保證能夠進行無菌操作并實現(xiàn)最大無菌屏障 2、置管應(yīng)具備超聲等輔助設(shè)備 3、重復(fù)使用的醫(yī)療儀器，應(yīng)嚴(yán)格清潔、消毒和滅菌 4、無菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)，必須保證使用器具的完整性和安全性,無菌屏障,.,PICC風(fēng)險評估的具體內(nèi)容,十二、置管護士的