1、2型糖尿病患者健康管理,1. 服務對象,服務對象,轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者，包括既往確診和新確診的2型糖尿病患者 原則上以社區(qū)常住居民為重點， 常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個月以上的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民,2型糖尿病診斷標準,有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間血糖值）11.1mmol/L（200mg/dl）或 空腹血糖（空腹狀態(tài)指至少8小時沒有進食熱量）70mmol/L（126mg/dl）或 葡萄糖負荷后2小時血糖（葡萄糖負荷是指以75克無水葡萄糖或82.5克含1分子水葡萄糖為負荷量，溶于水內口服）11l

2、mmol/L（200mg/dl）,2型糖尿病診斷標準,處于正常與糖尿病診斷血糖水平之間的時期，稱之為糖調節(jié)受損期（IGR），此期的判斷亦以空腹血糖或葡萄糖負荷后2小時血糖為準 空腹血糖6.1 mmol/L（110 mg/dl）7.0 mmol/L（126 mg/dl）時稱為空腹血糖受損（IFG） 葡萄糖負荷后2小時血糖7.8 mmol/L（140 mg/dl）11.1 mmol/L（200 mg/dl）時稱為糖耐量減低（IGT）,糖代謝分類標準（WHO，1999）,2. 服務內容,服務內容,2型糖尿病篩查 糖尿病高危人群健康指導與干預 2型糖尿病患者健康管理,2.1 2型糖尿病篩查,2型糖尿病

3、檢出途徑,結合社區(qū)診斷、基線調查及居民健康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識別高危人群，檢出2型糖尿病患者，特別是無癥狀2型糖尿病患者 通過日常診療、社區(qū)血壓測量站點、家庭訪視等識別高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診2型糖尿病患者 通過社區(qū)登記高危人群的隨訪監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)和確診2型糖尿病患者,2型糖尿病篩查要求,采用葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷依據(jù) 對首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.0mml/L和/或葡萄糖負荷后2小時/任意血糖11.1mml/L而無糖尿病癥狀者，需在不同日復查明確診斷，并做糖化血紅蛋白測定 既往有2型糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范圍者亦應診斷為2型糖尿病 不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)

4、，應盡早將患者轉至上級醫(yī)院檢查確診，對新診斷的2型糖尿病患者盡可能送上級醫(yī)院做糖尿病并發(fā)癥篩查,2.2 高危人群健康 指導與干預,2型糖尿病高危人群判定標準,符合下列一項及以上高危因素者： 有糖調節(jié)受損史者（包括糖耐量減低和/或空腹血糖受損） 有糖尿病家族史者（一級親屬） 肥胖者（BMI28kg/；男性腰圍90cm，女性腰圍85cm） 有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重4kg）分娩史者 高血壓患者（血壓140/90mmHg）和/或心腦血管疾病患者 高密度脂蛋白膽固醇降低（35mg/dl，即0.91mmol/L）和甘油三酯升高（200mg/dl，即2.22mmol/L）者 年齡45歲及以上者，特別

5、是伴超重者（BMI24kg/）,高危人群指導干預,對檢出的2型糖尿病高危人群應進行登記與管理 對各種途徑檢出的高危人群進行登記造冊，包括姓名、性別、出生年月、聯(lián)系電話、家庭住址、主要危險因素等，便于開展健康干預與指導 可利用社區(qū)門診、講座咨詢、上門隨訪等多種形式對高危人群進行健康干預與指導,高危人群指導干預,對各種途徑檢出的2型糖尿病高危人群，應重點針對存在的危險因素，至少每年進行1次個體化的生活方式指導(包括合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等) 2型糖尿病高危人群應每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖,2.3 2型糖尿病患者 健康管理,患者健康管理,管理對象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)

6、和既往2型糖尿病患者 以常住人口為重點，不包括死亡、遷出病例 管理內容：了解患者自覺癥狀，監(jiān)測病情控制情況 定期監(jiān)測血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等 健康教育、非藥物治療與藥物治療指導 患者自我管理技能指導等 管理要求：對患者進行病情評估，提供每年至少4次的面 對面隨訪服務,糖尿病非藥物干預原則,非藥物干預應終身進行，循序漸進，持之以恒 非藥物干預是糖尿病治療的基礎，除糖尿病急癥或嚴重并發(fā)癥外，均應首先或與藥物治療同時應用 干預措施應具體化、量化和個體化，并與日常生活相結合，促使個體逐漸養(yǎng)成健康的行為習慣 針對個體存在的多種不健康生活方式應進行綜合干預,糖尿病非藥物干預內容,合理膳食：控制總熱量

7、攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質 適量運動：保持適當?shù)捏w力活動量 控制體重：體重指數(shù)控制在18.523.9kg/m2正常范圍 超重或肥胖者在36個月內減輕體重510% 消瘦者通過均衡營養(yǎng)計劃恢復并長期維持合理體重 戒煙,合理膳食,低脂肪：減少膳食脂肪特別是飽和脂肪的攝入，脂肪供能30%，飽和脂肪10%；每人每日食油量不超過25克，膽固醇不超過300mg 適量碳水化合物：供能5560%，以復合碳水化合物為主，特別是高膳食纖維食物；蔗糖供能10%，建議選用無熱量甜味劑 適量優(yōu)質蛋白質：供能1520%，出現(xiàn)腎損害患者應限制蛋白質攝入 低鹽：限制鈉鹽的攝入量，每人每日食鹽總量不超過6克 限制酒精攝入：提倡不

8、飲酒，每人每日酒精攝入量應少于1020克,適量運動,2型糖尿病患者和高危個體應保持適當?shù)捏w力活動，運動量和運動形式可根據(jù)個體身體情況確定，以運動后自我感覺良好、保持理想體重為宜 運動形式:應包括有氧運動和肌力練習 運動強度:符合科學鍛煉要求，建議達到中等強度 運動頻度：每周35次、累計時間不少于150分鐘為宜 注意運動禁忌癥,藥物治療原則,掌握個體化的治療原則，在安全前提下注意血糖達標，避免發(fā)生低血糖。 新發(fā)2型糖尿病患者應首先建議飲食和運動治療，1個月后如血糖控制效果不佳，再根據(jù)患者體重選擇治療方案；對血糖嚴重升高（空腹血糖11.1 mmol/L和/或糖化血紅蛋白HbA1c9.0mmol/L

9、）的患者可在非藥物干預同時聯(lián)合口服降糖藥或胰島素治療 應用單種口服降糖藥治療效果不佳時，可聯(lián)合兩種或兩種以上藥物治療；如聯(lián)合兩種或兩種以上藥物治療仍不能有效控制，可考慮聯(lián)合應用口服降糖藥和胰島素治療,降糖藥物種類與選擇,不同類降糖藥物的作用機制不同 ： 促胰島素分泌劑：直接刺激胰島分泌胰島素，增加體內胰島素水平或/及調節(jié)胰島素分泌模式 雙胍類：主要通過減少肝臟葡萄糖輸出而降低血糖 噻唑烷二酮類：屬胰島素增敏劑，主要通過促進靶細胞對胰島素反應而改善胰島素敏感性 -糖苷酶抑制劑：延緩碳水化合物在腸道內的吸收,胰島素治療,多數(shù)2型糖尿病患者在糖尿病的不同臨床階段需要使用胰島素來控制血糖水平，以減少糖

10、尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生危險，延緩并發(fā)癥的發(fā)展，或者需要用胰島素以維持生存 社區(qū)醫(yī)生可以根據(jù)綜合醫(yī)院制定的綜合治療方案給予患者胰島素治療 所有開始胰島素治療患者都必須進行低血糖危險因素、癥狀、自救措施的教育，同時加強血糖監(jiān)測，根據(jù)血糖監(jiān)測結果調整胰島素用量,2型糖尿病控制目標,血糖控制效果評估,群體評估（時點評估）：根據(jù)管理2型糖尿病患者年度未次血糖監(jiān)測情況，采用血糖控制率為指標，對所有管理患者血糖控制情況進行群體評估 個體評估（時期評估）：根據(jù)患者全年血糖監(jiān)測情況，將血糖控制效果分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級 優(yōu)良：全年有9個月以上血糖控制達標 尚可：全年有6個月9個月血糖控制達標 不良：全年有

11、6個月以下血糖控制達標,糖尿病患者轉出管理,管理2型糖尿病患者出現(xiàn)下列情況之一者，須向上級醫(yī)院轉診 病程中出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安或昏迷、惡心嘔吐、突然視力下降、肢體無力或癱瘓，可能發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲綜合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖癥等急性并發(fā)癥癥狀，應作緊急處理后盡快轉診 在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害，如持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）、高血壓危象（收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg），冠心病（心肌梗死）、缺血性腦血管病以及下肢疼痛、感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽，腎臟損害引起的微量白蛋白尿、水腫、高血壓，視力模糊等,糖尿病患者轉出管理,管理2

12、型糖尿病患者出現(xiàn)下列情況之一者，須向上級醫(yī)院轉診 患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應 糖尿病伴發(fā)感染（體溫超過39度），或需手術治療者 妊娠和哺乳期婦女出現(xiàn)血糖高于正常等危險情況 規(guī)律藥物治療3個月，血糖控制不滿意者（空腹血糖16.7mmol/L或空腹血糖3.9mmol/L） 慢性并發(fā)癥需要調整治療方案者 出現(xiàn)其他難以處理的情況,3. 服務流程,2型糖尿病健康管理流程圖,4. 服務要求,服務要求,可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷、門診服務、健康體檢等多種途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)居民2型糖尿病患病情況，要求糖尿病發(fā)現(xiàn)率1% 2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，責任醫(yī)生團隊成員協(xié)同完

13、成。患者隨訪管理應與日常工作相結合，采用門診、社區(qū)設點、上門服務、患者俱樂部、自我管理小組、電話追蹤等多種形式，血糖等指標監(jiān)測也可參照患者近期其它醫(yī)療機構或自我監(jiān)測記錄,服務要求,加強2型糖尿病患者健康管理服務內容宣傳，使更多患者和居民愿意接受服務；對未能按照管理要求接受隨訪的患者，醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性 積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務 每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案 要求糖尿病規(guī)范管理率60%，管理人群血糖控制率25%,5. 考核指標,糖尿病發(fā)現(xiàn)率,指標涵義：考核本地區(qū)通過社區(qū)衛(wèi)生診斷、門診服務、健康體檢、首診測血壓等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病

14、患者的工作情況 指標要求：轄區(qū)內糖尿病發(fā)現(xiàn)率1% 計算方法：發(fā)現(xiàn)并建檔2型糖尿病人數(shù)/服務人口數(shù)100% 分子是指轄區(qū)內通過各種途徑累計發(fā)現(xiàn)新確診和既往確診2型糖尿病患者總數(shù)，要求為患者建立管理檔案并掌握主要信息 分母是指同期在轄區(qū)內連續(xù)居住6個月及以上的常住居民總數(shù)，包括戶籍居民和非戶籍居民,糖尿病規(guī)范管理率,指標涵義：考核本地區(qū)通過各種方式，按照健康管理要求規(guī)范開展糖尿病患者健康管理的工作情況 指標要求：糖尿病規(guī)范管理率60% 計算方法：規(guī)范管理2型糖尿病人數(shù)/發(fā)現(xiàn)2型糖尿病人數(shù)100% 分子是指轄區(qū)內按要求進行規(guī)范管理的建檔2型糖尿病患者總數(shù)，規(guī)范管理應同時滿足定期隨訪（隨訪方式不限，頻

15、率至少每季度1次）和服藥二個條件 分母是指轄區(qū)內通過各種途徑累計發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診2型糖尿病患者總數(shù)， 不包括死亡、遷出患者,糖尿病管理人群血糖控制率,指標涵義：考核本地區(qū)通過實施2型糖尿病健康管理的各項措施，患病人群血糖控制的總體情況 指標要求：糖尿病管理人群血糖控制率25% 計算方法：空腹血糖達標2型糖尿病人數(shù)/發(fā)現(xiàn)2型糖尿病人數(shù)100% 分子是指轄區(qū)內空腹血糖控制達標的建檔2型糖尿病患者總數(shù)，空腹血糖控制達標以年度末次隨訪測量或記錄的空腹血糖值7.0mmol/L為標準 分母是指轄區(qū)內通過各種途徑累計發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診2型糖尿病患者總數(shù)， 不包括死亡、遷出患者,6. 2

16、型糖尿病患者隨訪服務記錄表填寫說明,使用范圍,本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫，主要用于動態(tài)記錄患者癥狀體征、生活方式、藥物治療、指導建議、轉診等隨訪信息 每年對2型糖尿病患者進行綜合評估，并填寫居民健康檔案的健康體檢表,項目填寫說明,編號：根據(jù)居民健康檔案的編碼規(guī)則進行統(tǒng)一編號。 前兩位數(shù)字表示村民委員會或居民委員會，根據(jù)當?shù)赜嘘P部門確定的編碼規(guī)則進行編制；后五位數(shù)字表示居民個人序號，由建檔機構根據(jù)建檔順序編制 癥狀：患者無糖尿病相關癥狀時填“1”；有糖尿病相關癥狀時，根據(jù)實際情況填寫對應的1個或多個選項編號；患者出現(xiàn)無對應選項編號的癥狀時，請在“其他”一欄用文字說明 體征：體

17、質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2） 如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標,項目填寫說明,生活方式指導：在詢問患者生活方式同時進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者填每天吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“支” 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者填每天的飲酒量相當于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩 運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘即“次周，分鐘次”

18、。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標 主食情況：斜線前填寫目前主食量，根據(jù)患者的實際情況估算每天各餐主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的合計攝入量 ，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝入量 心理調整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式,項目填寫說明,輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行糖化血紅蛋白等輔助檢查結果 服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥 藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應 低血糖反應：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應情況進行記錄,項目填寫