1、.,1,肩關(guān)節(jié)損傷查體,馬甲升 寧夏人民醫(yī)院運動醫(yī)學科,.,2,檢查內(nèi)容,視診 觸診 動診（活動度） 量診 特殊查體,.,3,檢查原則,充分暴露 雙側(cè)對比 定位清楚 綜合判斷 重復(fù)損傷動作,.,4,檢查方法,.,5,視診檢查,肌肉萎縮 腫脹 畸形 肢體位置 肩胛骨,.,6,觸診檢查,肩袖 肩峰 肩鎖關(guān)節(jié) 大、小結(jié)節(jié) 肱二頭肌長頭腱 喙突 鎖骨 肩胛岡,.,7,觸診流程,胸鎖關(guān)節(jié) 肩鎖關(guān)節(jié) 肩峰 喙突 小結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)間溝 大結(jié)節(jié) 肩袖 肩胛岡 肩峰后外側(cè),.,8,動診檢查,肩關(guān)節(jié)主動及被動運動 ROM范圍（前屈180，后伸60，外展180，內(nèi)收160，內(nèi)旋70，外旋90） 疼痛弧試驗 如果上臂外展

2、140仍然誘發(fā)疼痛，應(yīng)考慮有肩鎖關(guān)節(jié)損傷,.,9,活動度檢查,.,10,活動度檢查,.,11,量診檢查,為了與頸椎病等疾病鑒別，需要檢查患側(cè)手部感覺、肌力等，另外需要重點檢查肩袖的肌力、撞擊試驗、盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等。有時還需要測量上肢長度等。,.,12,肌力檢查,徒手測量，分5級,儀器測量,.,13,肌力檢查,岡上肌肌力,岡下肌肌力,.,14,特殊檢查,臨床肩關(guān)節(jié)特殊體格檢查指檢查肩關(guān)節(jié)的主動和被動活動度（range of motion,ROM），主要包括肩關(guān)節(jié)的前屈、外展、外旋、內(nèi)旋的活動度。 臨床肩關(guān)節(jié)特殊體格檢查包括：肩關(guān)節(jié)活動度、肩袖損傷的肌力檢查、撞擊誘發(fā)試驗、肱二頭肌長頭腱、盂唇損傷

3、、盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)、封閉試驗及肩鎖關(guān)節(jié)脫位評估。,15,.,肩關(guān)節(jié)活動度檢查,1、摸背試驗：囑患者用手分別從同側(cè)肩上方向后摸對側(cè)肩胛骨上緣，或用手從同側(cè)肩下方向后摸對側(cè)肩胛骨下角。,.,16,肩關(guān)節(jié)活動度檢查,2、肩外展活動度：上肢保持肘關(guān)節(jié)伸直，自身體側(cè)方向上舉直至超過頭頂，外展至最上方時掌心向外。 3、前屈活動度：上肢保持內(nèi)收位，肘關(guān)節(jié)伸直，上肢自前方向上舉直至超過頭頂，前屈至最上方時掌心向前。,.,17,肩關(guān)節(jié)活動度檢查,4、肩外旋活動度：1)內(nèi)收位外旋：患者肩內(nèi)收位，肘部貼緊身體，屈肘90度，前臂旋轉(zhuǎn)中立位。肩關(guān)節(jié)外旋使手向側(cè)方移動。2）外展90位外旋：患者肩外展90度位，屈肘90度，前臂

4、旋后掌心向前。肩關(guān)節(jié)外旋使手向體后移動。 5、肩內(nèi)旋活動度：肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，使手從后下方向上方摸背，保持手心向后。以拇指尖所能觸及到最高的脊椎棘突，作為內(nèi)旋活動度的衡量標志。,.,18,肩袖損傷的肌力檢查,1、岡上肌（肩外展） ： 1)Jobe試驗（倒罐頭試驗Empty can），即肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30度，冠狀位外展8090度，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力?；颊吒杏X疼痛、無力者為陽性。 2)落臂試驗（Drop arm test），檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90度以上，囑患者自行保持肩外展90100度的位置，患肩無力墜落者為陽性。該試驗對診斷岡上肌損傷

5、具有高度的特異性，但陽性率不高，多見于岡上肌完全撕裂的病例。 3）0度外展抗阻試驗：患者雙上肢垂于體側(cè)，外展0-15度時作外展抗阻。（無需過多抬肩，排查撞擊引起的疼痛）,.,19,岡上肌(Supraspinatus) 試驗,Jobe試驗：肩關(guān)節(jié)外展90,向前30，抗阻保持這個位置或抬高上臂 傳統(tǒng)方法：上臂內(nèi)旋（大拇指朝下， Jobe & Moynes 1982）,.,20,Jobe試驗,無論是空杯試驗還是滿杯試驗，檢查結(jié)果為無力時其診斷準確率明顯高于結(jié)果為疼痛，對全層肩袖撕裂診斷的準確率為95%。,落臂試驗,Drop-arm Test 檢查者以一手放置于患肢下方，以能及時托持下墜的上肢,0度外

6、展抗阻試驗,肌電圖顯示0-15位外展岡上肌肌電最活躍。 無需過多抬肩，排查撞擊引起的疼痛。,.,23,肩袖損傷的肌力檢查,2、岡下肌、小圓?。缤庑┩庑×Γ?1)外旋抗阻試驗(the External Rotation Resistence Strength test, ERRS)，患者肩處于內(nèi)收位，屈肘90度，肘部處于體側(cè)并夾緊。囑患者抗阻力將雙肩外旋，使雙手遠離體側(cè)。 2)墜落試驗（Drop test），患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，檢查者使肩關(guān)節(jié)達到最大程度的外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽性者為患者無力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋。提示岡下肌、

7、小圓肌損傷。,.,24,肩袖損傷的肌力檢查,2、外旋肌力： 3)外旋減弱征（External Rotation Lag Sign），患者肘關(guān)節(jié)屈曲90度，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展20度。檢查者一只手固定肘關(guān)節(jié)，另一只手使肩關(guān)節(jié)外旋達最大程度，然后放松囑患者自行保持最大外旋。外旋度數(shù)逐漸減 少者為陽性。提示岡下肌、小圓肌損傷。 4）吹號征：需外展肩關(guān)節(jié)以代償外旋肌力喪失。提示巨大損失。,.,25,外旋抗阻試驗,肩關(guān)節(jié)中立位，屈肘90外旋抗阻力量減弱或疼痛，表示岡下肌或小圓肌病變（Kelly，1996 ）,.,26,回落試驗,Dropping Sign Test 外旋45抗阻，如不能主動外旋抗阻或檢

8、查者未及明顯外旋力，則開始做回落試驗，松開患者前臂，如岡下肌損傷則前臂回落至中立位。,.,27,Hornblowers sign,要求病人外展外旋肩關(guān)節(jié)，盡量去摸頭和頸部，如果不能做這動作，為體癥陽性，表示有大片肩袖損傷，包括崗下肌和小圓肌損傷（Warner & Gerber,1997）,.,28,吹號征,吹號征,.,29,肩袖損傷的肌力檢查,3、肩胛下?。鐑?nèi)旋）內(nèi)旋肌力： 1)Lift off 試驗（推背試驗）：患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時可以適當給予阻力。陽性者為不能完成動作。陽性提示肩胛下肌損傷。 2)Napoleon 試驗，患者將手至于腹部，手背向前

9、，屈肘90度，注意肘關(guān)節(jié)不要貼近身體。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動作?？赡芤蜃藙蓊愃颇闷苼龅牡湫妥藨B(tài)而得名。兩次對比，陽性者力量減弱或屈腕代償。陽性提示肩胛下肌損傷。,.,30,肩袖損傷的肌力檢查,3、內(nèi)旋肌力： 3)內(nèi)旋抗阻試驗(the Internal Rotation Resistence Strength test, IRRS) 0度外展位 4)內(nèi)旋減弱征（Internal Rotation Lag Sign) ，患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無力保持者為陽性。陽性者

10、提示肩胛下肌受損。該試驗對于肩胛下肌損傷尤其是部分損傷陽性率較高。,.,31,肩胛下?。⊿ubscapularis）試驗,抬離試驗（Lift-off test）：要求病人將手放在背后，肩關(guān)節(jié)盡量內(nèi)旋，屈肘90，使手盡量離開背部，保持此位置，如果失敗，則肩胛下肌腱肯定有撕裂（Gerber & Krushell 1991）,.,32,肩胛下肌（Subscapularis）試驗,小結(jié)節(jié)壓痛,壓腹實驗 （Belly-press test）,.,33,拿破侖試驗,Napoleon test：患者必須屈腕90度才能完成壓腹動作，則為陽性；如患者能在用力壓腹時保持手腕平直，則為陰性；若屈腕30-60度，則可

11、疑陽性。,.,34,撞擊誘發(fā)試驗,1、肩峰下撞擊： 1)Neer征，檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈過頂。如果誘發(fā)出疼痛，即為陽性。該試驗的機理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)”與“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛。,.,35,撞擊誘發(fā)試驗,2)霍金斯試驗（Hawkins test），檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗陽性。該試驗的機理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的“喙肩弓”。 3)疼痛?。╬ai

12、n arc），肩外展表現(xiàn)出“疼痛弧”，即肩外展60度120度時出現(xiàn)疼痛。因為在肩外展60度120度時肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近。,.,36,撞擊誘發(fā)試驗,2、喙突撞擊試驗： 肩關(guān)節(jié)在不同角度水平內(nèi)收位，向前屈曲和內(nèi)收時，出現(xiàn)疼痛并伴有咔噠聲為陽性。 3、肩鎖關(guān)節(jié)撞擊：交臂試驗（Cross-arm test）,.,37,撞擊試驗，Impingement tests,經(jīng)典的Neer氏試驗 撞擊注射試驗 （impingement injection test，Neer 1990）,可用于排除其它疼痛原因,肩外展90旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)痛性肩關(guān)節(jié)彈響癥 “abrasion sign”（Matsen，199

13、4），可能為撕裂的腱緣與喙肩峰弓 摩擦所致,.,38,撞擊試驗，Impingement tests,改良的Hawkins撞擊癥（ 1990）,屈肘90肩內(nèi)旋，被動用力屈曲和外展肩關(guān)節(jié)，誘發(fā)疼痛為陽性。,.,39,肱二頭肌長頭腱和SLAP損傷評估,1、Yergason試驗：中立位，屈肘90握拳，掌心向下，抗阻外旋時二頭肌腱溝區(qū)疼痛為陽性，提示二頭肌腱炎。 2、Speed試驗：手心向上，前屈90，伸肘位，抗阻位屈肘，二頭肌腱溝區(qū)疼痛和/或壓痛陽性，提示二頭肌腱炎。 3、OBrien試驗：前屈90，做內(nèi)收前屈抗阻，如疼痛和/或彈響為陽性。此題為使二頭肌腱繞肱骨頭轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，二頭肌腱-盂唇復(fù)合體受到牽拉

14、。,.,40,肱二頭肌試驗（Biceps tests）,疼痛和肌腹下移有臨床意義 肱二頭肌腱穩(wěn)定性檢查,.,41,肱二頭肌試驗（Biceps tests）,肱二頭肌腱長頭斷裂,.,42,Speed試驗,該試驗由Speed醫(yī)生頻繁用直腿抬高試驗檢查患者腰椎病變而導(dǎo)致自己二頭肌建炎后提出。 患肘伸直，前臂旋后。,.,43,肱二頭肌病損檢查,Yegason試驗,OBrien試驗,.,44,盂肱關(guān)節(jié)的“Apley” 旋轉(zhuǎn) 擠壓 研磨,盂唇檢查,.,45,敏感性高，但特異性低。,OBrien試驗,上盂唇從前到后（SLAP）損傷,.,46,主動擠壓試驗：肩關(guān)節(jié)前屈90度，極度內(nèi)旋，抗阻上抬出現(xiàn)疼痛，然后極

15、度外旋，肩關(guān)節(jié)抗阻上抬疼痛消失或減輕為陽性。,OBrien 試驗,.,47,OBrien 試驗,.,48,環(huán)繞試驗,患者手背及前臂背側(cè)完全自其前額處拂過。 陽性者能誘發(fā)疼痛、悶響撞擊感及交鎖感，提示盂唇病變。,.,49,曲柄試驗（Crank Test）,通過上肢過頭動作檢查。 患肢于肩胛骨平面內(nèi)上舉160，屈肘90。 如出現(xiàn)疼痛及響聲，則為陽性。,.,50,擠壓旋轉(zhuǎn)試驗,Compression Rotation Test。 用于檢查上盂唇病變，如SLAP損傷。 如出現(xiàn)疼痛、彈響及交鎖，則為陽性。,.,51,封閉試驗,肩峰下封閉試驗 肩鎖關(guān)節(jié)封閉試驗 肱二頭肌腱鞘封閉試驗 肩胛上神經(jīng)封閉試驗 盂

16、肱關(guān)節(jié)內(nèi)封閉試驗 肩胛下封閉試驗,.,52,注意事項,通過局部封閉試驗可以使患者的疼痛緩解80%-100%。 如果局部封閉試驗對疼痛緩解不滿意，檢查者應(yīng)重新考慮診斷。 需要在注射15-20分鐘以后重新檢查患者。 掌握操作技術(shù),.,53,盂肱關(guān)節(jié)脫位及不穩(wěn),杜加征Dugas（搭肩試驗） 直尺試驗 前抽屜試驗 后抽屜試驗 恐懼試驗 復(fù)位試驗 溝槽征,.,54,肩鎖關(guān)節(jié)脫位,琴鍵征：漂浮感 水平內(nèi)收試驗：肩部前屈90，水平內(nèi)收肩部，肩鎖關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛為陽性。,.,55,肩關(guān)節(jié)特殊檢查,肩關(guān)節(jié)特殊體格檢查較多，對于肩袖損傷疾病的特殊體格檢查的診斷意義，目前結(jié)論不一。 王亦璁等總結(jié)了臨床特殊體格檢查對于肩

17、袖損傷的診斷，其中肱骨大結(jié)節(jié)處及肩峰下壓痛若合并落臂征、疼痛弧征陽性、撞擊試驗、盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音其中一項或以上的陽性體征的可診斷為肩袖損傷。,.,56,肩關(guān)節(jié)特殊檢查,吳曉明等人通過比較20例肩袖損傷患者的術(shù)前理學和術(shù)中所見，認為臨床理學檢查診斷肩袖損傷的靈敏度高，尤其是夜間痛、肩關(guān)節(jié)外展時盂肱關(guān)節(jié)節(jié)律異常、岡上肌無力，對于肩袖損傷的診斷意義較大。但是，特異性較差?？紤]主要是因為在功能上肩袖是一個整體，很難確定一個單獨的臨床體格檢查在肩袖損傷的診斷上是特異的。,.,57,肩關(guān)節(jié)特殊檢查,骨科運動醫(yī)學方面專家Murrell教授通過前瞻性對照400例肩袖損傷的手術(shù)病例，發(fā)現(xiàn) “落臂征”陽性對于巨大

18、的肩袖撕裂有較高的特異性，另外，岡上肌無力（肩外展上抬），肩外旋肌無力，內(nèi)/外旋撞擊陽性，對與肩袖損傷的診斷也有特殊意義。即以上任何2種體征陽性同時患者年齡大于60歲，或同時以上3種體征均陽性，則肩袖損傷的可能性達98%。,交叉臂內(nèi)收試驗,又稱為水平內(nèi)收試驗（horizontal adduction test），若陽性，表明肩鎖關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)炎。,Yocum試驗,該試驗是唯一個通過自主動作來檢查肩袖與喙肩弓之間的撞擊情況。,.,60,胸大肌試驗,胸大肌是內(nèi)收、內(nèi)旋及后伸肱骨，胸大肌斷裂常見于健身運動做臥推時。,.,61,溝槽征（Sulcus sign） = 關(guān)節(jié)囊松弛,溝槽征（凹陷征）:表示盂肱關(guān)節(jié)下方移位的程度，檢查者握住患者的肘關(guān)節(jié)，向下施加壓力，可觀察到肩峰下皮膚的凹陷，可觸及肩峰下間隙的增寬（2cm）。提示下方不穩(wěn)。,.,62, 2cm,Tzannes, A,.,63,.,64,前后抽屜試驗,負荷軸移試驗（Load and Shift test） 著重于盂肱上韌帶及后方關(guān)節(jié)囊完整情況 矢狀位：向前內(nèi)側(cè)成30夾角,.,65,檢查也可以在站立位進行,.,66,前抽屜試驗,.,67,后抽屜試驗,患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展90度，施加后外向應(yīng)力（