1、.,1,低分子肝素皮下注射與皮下出血相關(guān)影響因素的 研究進(jìn)展,.,2,低分子肝素(low molecular weight eparin ,LMWH),低分子肝素,是一種能有效抑制血栓形成的新型藥物。皮下給藥即可完全發(fā)揮抑制血栓、抗凝作用，與普通肝素相比，其生物利用度高，半衰期長，出血及血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生率低。但在臨床應(yīng)用中，皮下出血仍是其常見的不良反應(yīng)。,.,3,低分子肝素(low molecular weight eparin ,LMWH),循證國內(nèi)外文獻(xiàn)，導(dǎo)致皮下出血的相關(guān)因素有：,.,4,注射部位的選擇,傳統(tǒng),上臂三角肌外緣,前臂外側(cè),后背,大腿外側(cè),暴露不方便，注射范圍小，長期注

2、射在同一部位，易形成局部硬結(jié)，從而影響藥物的吸收,缺點(diǎn),.,5,注射部位的選擇,徐冬梅等7（湖北省優(yōu)秀護(hù)士婦科護(hù)士長）認(rèn)為應(yīng)該首選腹部作為皮下注射的部位 腹部皮下脂肪層較厚 組織疏松 毛細(xì)血管相對(duì)較少,.,6,注射部位的選擇,史作霞等8（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院）提出讓病人仰臥屈膝，以充分放松腹部，以肚臍為起點(diǎn)向左、右劃一直線，與腹壁外緣做一連線，將此直線等分為3份（選擇外1/3點(diǎn)）為注射區(qū)域 此處的脂肪層比較松弛 出血的發(fā)生率低,.,7,注射部位的選擇,筆者認(rèn)為此方法對(duì)于長期注射的患者不能避免局部重復(fù)注射。 選擇腹部臍上下5cm，左右10cm， 避開臍眼1cm的血管叢 作為腹部注射部位已得到

3、認(rèn)可， 被廣泛應(yīng)用于臨床。,.,8,目前臨床常用的低分子肝素,1、依諾肝素（克賽）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000AxaIU/ 0.6ml/支 2、達(dá)肝素鈉（法安明）： 5000IU/支 3、那曲肝素鈣（速碧林）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000AxaIU/ 0.6ml/支,.,9,用藥途徑及部位,途徑： 皮下注射 部位： 上臂三角肌下緣 腹部,上臂三角肌下緣,注射范圍小 皮下脂肪層相對(duì)薄 皮下組織菲薄 易刺入肌肉層 肌層毛細(xì)血管豐富 刺破后易形成深部血腫,腹部,注射面積大 皮下脂肪多 毛細(xì)血管相對(duì)少 皮下溫度恒定 藥物吸收快 不受運(yùn)動(dòng)的影響,.,12,用藥前

4、全面評(píng)估,詳細(xì)詢問患者的過敏史和疾病史，如合并胃、十二指腸潰瘍，血小板減少癥和血小板缺陷，嚴(yán)重凝血系統(tǒng)疾病，視網(wǎng)膜血管病等病變均應(yīng)慎用。注意個(gè)體差異，腎功能不良的患者藥物半衰期長，易導(dǎo)致出血。同時(shí)注意藥物配伍，與水楊酸類藥合用，口服抗凝藥，血漿增溶劑等藥物使用時(shí)，通過藥物的交互作用，使抗凝作用增強(qiáng)增加出血危險(xiǎn)性，應(yīng)嚴(yán)密觀察。,部位選擇,為腹部臍上5cm至臍下 5cm為上下邊界，左右為 鎖骨中線內(nèi)外5cm范圍 （避開臍周1-2cm）， 左右交替注射， 2次注射點(diǎn)間距2cm。 注射時(shí)避開皮膚破損處，手術(shù)瘢痕及有斑或痣的部位。,注射方法,注射前按摩局部皮膚2min, 至皮膚發(fā)紅 平臥屈膝位、坐位 消

5、毒局部皮膚 囑患者提起腹壁皮膚形成皺褶 垂直角度拔出針帽,注射方法,將針頭朝下, 空氣彈至藥液上方 不用排氣？ 用左手拇指、示指以5 cm6 cm提起腹壁皮膚形成皺褶,右手以握筆式持針,固定針頭垂直進(jìn)針(根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度) 將推注桿推至注射器底部,.,16,排氣方法,在皮下注射前常規(guī)需排凈注射器內(nèi)空氣，以免空氣進(jìn)入皮下。由于低分子肝素鈣注射液劑量極?。?ml），按常規(guī)方法排氣，總會(huì)有0.08ml左右的藥物殘留在注射器中導(dǎo)致藥物劑量不足，藥液殘留問題突出，如果藥物不能充分利用，則達(dá)不到滿意的臨床抗凝效果；同時(shí)由于排氣不當(dāng)藥液往往從針尖內(nèi)溢出，附于針頭表面，在注射中誤傷表皮毛細(xì)血管，

6、導(dǎo)致局部皮膚淤斑形成。因此注射前針頭向下（空氣的密度比液體小，與藥液處于同一注射器中會(huì)浮于液體之上），把空氣彈至藥液上方，注射時(shí)不再需要排氣。注射結(jié)束后空氣正好填充于針乳頭及針頭內(nèi)，用氣體代替藥液，注射器中無藥液殘留，使藥液得到充分利用，同時(shí)保證注射后針尖無藥液沾染，避免了針頭損傷表皮毛細(xì)血管而引起的局部淤斑形成。,注射方法,注射畢停留10s ? 用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注射器，保持手推注射器 囑病人保持捏起皮膚，用三個(gè)手指的指腹輕壓穿刺口310min?，力度以皮膚下陷1cm為度,.,18,注射完畢后停留10s再拔針可使藥液基本擴(kuò)散，皮下組織充分吸收針頭前面的余液，也避免拔針時(shí)藥液反流而刺激

7、皮下毛細(xì)血管引起出血。拔針時(shí)回抽注射器活塞，會(huì)將針頭內(nèi)的余液抽回注射器，避免由于重力作用而將這些余液漏入真皮及皮下，從而減少了發(fā)生皮下出血的機(jī)會(huì)。 有文獻(xiàn)報(bào)道低分子肝素皮下注射后局部壓迫時(shí)間5min可明顯減少皮下出血發(fā)生率及縮小出血面積，與壓迫10min無顯著差異，但明顯優(yōu)于壓迫3min。注意按壓時(shí)不可揉擦，忌熱敷，以防止血管擴(kuò)張引起大面積皮下淤血。,.,19,用藥后觀察,對(duì)用藥超過7d的患者應(yīng)加強(qiáng)觀察。護(hù)士在用藥期間及每次注射前后均應(yīng)詳細(xì)檢查患者的局部出血情況及全身各系統(tǒng)有無出血傾向及其他不良反應(yīng)，如腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、淤斑、疼痛等，應(yīng)警惕有出血可能。在使用過程中定期檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、出凝血

8、時(shí)間（BT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）及肝、腎功能等，使凝血酶原時(shí)間維持在正常人2倍左右，不僅能產(chǎn)抗凝作用，且不引起明顯出血。,不良反應(yīng),疼痛 注射部位皮下血腫 硬結(jié) 腹壁血腫,原因分析,注射過淺：皮膚淺筋膜區(qū)分布較多神經(jīng)和血管，注射過淺或針頭斜著刺入皮膚，造成針頭損傷區(qū)域擴(kuò)大就會(huì)引起明顯疼痛。加之內(nèi)外穿刺點(diǎn)不在同一位置，易造成皮下淤血。 藥液殘留：該藥刺激性強(qiáng)，排氣后針頭處有藥液殘留，進(jìn)針后部分藥液刺激神經(jīng)滲入毛細(xì)血管，增加疼痛出現(xiàn)瘀斑。,.,22,原因分析,注入藥液速度過快：注入速度過快使局部濃 度過高，產(chǎn)生疼痛形成硬結(jié)。 注射部位：未選擇合適的注射部位和方法，如肌

9、肉內(nèi)注射會(huì)引起疼痛，使皮下血腫的癥狀更加明顯。,.,23,原因分析,拔針方法欠準(zhǔn)確：拔針?biāo)俣冗^慢或未沿注射角度拔針，導(dǎo)致部分藥液滲入皮下造成疼痛和瘀斑。 按壓時(shí)間和力度：該藥雖抗凝作用較弱，但與阿司匹林等藥聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)影響血小板聚集造成皮膚瘀斑。,.,24,不良反應(yīng)的處理,康惠爾增強(qiáng)型透明貼外敷 云南白藥貼敷 疼痛、皮下出血 透氣 、 防水 、低過敏 改善局部組織供氧和血液循環(huán) ， 促進(jìn)淤血消散 促進(jìn)水腫 、 淤血吸收，緩解疼痛,.,25,不良反應(yīng)的處理,自行吸收 1.01.5 不等的固定結(jié)節(jié)，為局部小血腫,.,26,不良反應(yīng)的處理,冷敷 當(dāng)發(fā)現(xiàn)有血腫形成時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生停 藥，局部按壓30分

10、鐘，以防繼續(xù)出血，后用 毛巾包裹碎冰塊放局部冷敷，因低分子肝素 的抗凝作用，局部冷敷的時(shí)間可適當(dāng)延長。 在冷敷時(shí)注意防凍傷。,.,27,不良反應(yīng)的處理,穿刺抽吸 如果血腫很大，經(jīng)上述治療仍不能吸收消 退的血腫，可用無菌注射器抽吸或給予皮下血 腫切開清除術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止感染。 操作完后用無菌輔料加壓包扎。如一次抽吸不 凈，可進(jìn)行多次抽吸，直至血腫消退為止。,.,28,不良反應(yīng)的處理,手術(shù) 腹壁血腫,健康宣教,應(yīng)用低分子肝素鈣時(shí)，護(hù)士除了嚴(yán)密觀察病情外，還應(yīng)教會(huì)患者重視并進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，包括注意大便，尿液顏色，皮膚粘膜，牙齦有無出血傾向。用藥期間囑患者不要熱敷腹部以免增加出血危險(xiǎn)性，勿摳鼻，用軟毛刷刷牙；注意安全，盡量避免發(fā)生碰撞或跌倒，如有異常，及時(shí)匯報(bào)。,操作要點(diǎn),操作前按摩 部位選擇 注射前不排氣 捏起皮膚皺褶，垂直進(jìn)針 確定無回血后方可注射 注射完畢停留數(shù)秒 按進(jìn)針角度拔針 壓迫穿刺口力度、方法、時(shí)間 穿刺部