1、.,1,新生兒肺出血病因與治療,.,2,新生兒肺出血是新生兒主要的死亡原因 之一。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心的建立 及診療護(hù)理水平的提高，其發(fā)病率已逐 年下降至0.23.8，但病死率仍高 達(dá)2550。,.,3,原因與肺出血病情發(fā)生突然、發(fā)展迅速、 早期診斷困難、治療手段有限等有關(guān)， 而更進(jìn)一步的原因是發(fā)病機(jī)制不明，只 能作出晚期診斷與晚期治療，從而導(dǎo)致 病死率難以降低。,.,4,病因,（一）臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均可明確證實(shí)的 肺出血病因 1.缺氧性肺出血 低體溫/寒冷損傷（包括硬腫癥）： 占肺出血的13.71，為導(dǎo)致肺出血的 最常見(jiàn)病因。,.,5, 各種圍產(chǎn)期缺氧：占肺出血的35.53 ，亦為導(dǎo)致肺出血

2、的最常見(jiàn)病因。常 見(jiàn)疾病有吸入性肺炎、青紫型復(fù)雜心臟 畸形、呼吸窘迫綜合征，少見(jiàn)疾病有缺 氧性顱內(nèi)出血、重度新生兒窒息。,.,6,孕母患妊娠期高血壓疾病：妊高病 孕婦血ET-1異常升高、NO生成減少， 導(dǎo)致胎盤(pán)血管持續(xù)痙攣，造成不可逆 的子宮-胎盤(pán)、胎盤(pán)-胎兒血流受阻， 引起胎兒慢性缺血缺氧與宮內(nèi)窘迫。,.,7,并導(dǎo)致胎兒PVEC亦異常釋放ET-1及減 少NO生成，使胎肺血管異常收縮，胎 兒缺氧，從而對(duì)胎兒PVEC亦產(chǎn)生損傷 作用，最終引起胎兒/早期新生兒肺 出血。,.,8,2.感染性肺出血 嚴(yán)重感染所致肺出血占50.76。常 見(jiàn)有感染性肺炎、敗血癥、壞死性 小腸結(jié)腸炎、腹膜炎，化膿性腦膜炎。

3、,.,9,細(xì)菌毒素進(jìn)入機(jī)體后，TNF-、IL-1、 8等炎性因子過(guò)度釋放，誘導(dǎo)白細(xì)胞遷 移，OFR等釋放、導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏、 肺組織結(jié)構(gòu)破壞、紅細(xì)胞滲出，進(jìn)而發(fā) 生肺出血。,.,10,（二）有相應(yīng)理論依據(jù)，但例數(shù)過(guò)少或 意見(jiàn)不一，臨床尚須進(jìn)一步探討的病因 1.呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng) 可導(dǎo)致肺細(xì)胞產(chǎn)生許多與炎癥反應(yīng)有關(guān) 的細(xì)胞因子和化學(xué)趨化因子，引起急性 肺損傷而致肺出血。,.,11,2. exPS的應(yīng)用 有認(rèn)為當(dāng)存在有左向右分流的PDA、滴入 的exPS分布不均或天然exPS制劑中存在 血小板活化因子成分時(shí)，應(yīng)用exPS可引 起肺出血。,.,12,3.氧中毒 高濃度氧可致OFR生成增加，損傷PVE

4、C、 促進(jìn)多種炎性細(xì)胞因子表達(dá)；OFR 亦可 與肺組織中 NO 結(jié)合，生成高活力的有 害物質(zhì)如NO2、NO3等，導(dǎo)致並加重PVEC 損害而發(fā)生肺出血 。,.,13,（三）可基本排除為肺出血的病因 1.急性心力衰竭 有認(rèn)為肺出血可能為新生兒急性左心衰 竭導(dǎo)致的出血性肺水腫 ，但其后有報(bào) 告新生兒難治性心衰16例，病理未見(jiàn)肺 出血。,.,14,肺出血大鼠無(wú)論是心肌琥珀酸酶活性還 是心肌電鏡檢查亦未見(jiàn)異常。臨床肺出 血兒多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心室收縮 功能亦未見(jiàn)異常，說(shuō)明心功能並未受影 響，肺出血並非急性心力衰竭所致。,.,15,2.高粘滯血癥/紅細(xì)胞增多癥 1986年己有認(rèn)為紅細(xì)胞增多癥並非肺出

5、血病因，90年代8篇文獻(xiàn)共246例及近期 2篇文獻(xiàn)共79例新生兒紅細(xì)胞增多癥， 無(wú)1例發(fā)生肺出血。我院肺出血死亡788 例，亦無(wú)1例被診為本癥。,.,16,3.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 70年代肝素治療的失敗，己證實(shí)DIC並 非肺出血病因。臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)， 肺出血的病理生理改變主要為血管因素， 并非血小板因素或凝血因素。,.,17,4.核黃疸 1988年曾報(bào)道21例新生兒核黃疸中8例有 肺出血，認(rèn)為可能屬“膽紅素神經(jīng)外損 害”，其后亦有117例肺出血中3例伴核 黃疸的報(bào)道，但均無(wú)說(shuō)明核黃疸導(dǎo)致肺 出血的原因及其依據(jù)。,.,18,我院788例肺出血死亡兒中，核黃疸29 例，但導(dǎo)致核黃疸的原

6、發(fā)病均為嚴(yán)重 感染，因而推測(cè)該29例肺出血病因仍 為感染因素而非核黃疸本身。,.,19,5.早產(chǎn)/低出生體重 曾報(bào)道早產(chǎn)/低出生體重兒肺出血發(fā)生 率分別高達(dá)54.7及71.7，出生體重 越低，肺出血發(fā)生率越高，因而認(rèn)為早 產(chǎn)/低出生體重是肺出血的重要病因。,.,20,盡管早產(chǎn)/低出生體重兒肺出血比例確多 于足月兒，但我院統(tǒng)計(jì)早產(chǎn)/低出生體重 兒366例，有肺出血者242例，其病因均 為缺氧與感染，且以缺氧為主，余124例 單純?cè)绠a(chǎn)/低出生體重者並無(wú)發(fā)生肺出血。 國(guó)外早產(chǎn)發(fā)生率高于我國(guó)，但未見(jiàn)僅因 早產(chǎn)而發(fā)生肺出血的報(bào)道。,.,21,治 療,肺出血在臨床上主要表現(xiàn)為失血性低容 量性休克及由血液積

7、聚于肺泡引起的血 氣交換障礙。因此，治療上必須針對(duì)五 個(gè)環(huán)節(jié)：,.,22, 抗失血性低容量性休克；血液積聚 于肺泡引起的血?dú)饨粨Q障礙；抗ET-1 導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓；抗導(dǎo)致肺出血的 有害因素； PVEC的修復(fù)。最根本的還 是抗ET-1的異常分泌。,.,23,一、常規(guī)治療 （一）病因治療 治療導(dǎo)致缺氧性或感染性肺出血的原發(fā) 病。 （二）一般治療 注意保暖，保持呼吸道暢通，輸氧，限 制輸液量為60ml/kg.d，滴速為34ml /kg.h。,.,24,（三）補(bǔ)充血容量 對(duì)肺出血致貧血的患兒可輸新鮮血， 每次10ml/kg，維持血紅細(xì)胞壓積45 以上。,.,25,（四）抗失血性低容量性休克 彌漫性肺出

8、血常致失血性低容量性休克， 可作抗休克治療。對(duì)敗血癥休克伴輕度 肺出血患兒，作雙倍量換血，或有一定 療效，既治療原發(fā)病，亦控制了肺出血。 對(duì)彌漫性肺出血，無(wú)論是輸血或換血， 均無(wú)多大效果。,.,26,（五）其他治療 1.碳酸氫鈉應(yīng)用 酸中毒除可損害機(jī)體代謝與生理功能 外，亦可致肺動(dòng)脈壓升高，且與缺氧 程度平衡。,.,27,酸中毒引發(fā)的肺動(dòng)脈高壓及細(xì)胞損害， 早期可逆，如缺氧持續(xù)，則逆轉(zhuǎn)困難。 故應(yīng)早期應(yīng)用SB靜注，使血PH值 7.25，既可糾正嚴(yán)重酸中毒，亦可降 低肺動(dòng)脈高壓。,.,28,2.糾正凝血機(jī)制障礙 盡管肺出血為血管因素而非血小板或凝 血因素所致，一般不需抗凝治療，但嚴(yán) 重感染確可導(dǎo)

9、致新生兒肺出血伴DIC， 或肺出血后期可能發(fā)生肺部的局部凝血 障礙。,.,29,為預(yù)防DIC發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)血小板少于80 109/L，可即用超微量肝素1U/kg.h或 6U/kg靜脈注射，每6小時(shí)1次，以防止 微血栓形成；如已發(fā)生DIC，則按DIC 處理。,.,30,3.止血藥應(yīng)用 有報(bào)道對(duì)肺出血患兒氣管吸引分泌物后， 用立止血0.2U加NS至1ml于氣管內(nèi)注入， 並用復(fù)蘇囊加壓供氧30s，同時(shí)用0.5U加 NS 2ml靜注，隔20min重復(fù)1次，共23 次，可于0.52h內(nèi)起止血作用。,.,31,立止血是一種高純度酶性止血?jiǎng)?，能?進(jìn)出血部位的血小板聚集，并加速凝血 酶形成，促進(jìn)凝血過(guò)程。但因

10、肺出血並 非血小板因素或凝血因素所致，故該藥 僅適用于肺出血后期可能發(fā)生肺部局部 凝血障礙的患兒。,.,32,另有用1:10000腎上腺素0.10.3ml/kg 氣管內(nèi)滴入，每46h 1次，通過(guò)使局 部肺血管強(qiáng)烈收縮而止血，但在肺動(dòng)脈 高壓的情況下應(yīng)用是否適宜，則有待研 究。,.,33,新法治療,一、抗ET-1導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓 （一）exNO及NO供體 1.exNO NO可導(dǎo)致肺血管平滑肌松弛，肺血管擴(kuò) 張，拮抗ET-1所致的肺動(dòng)脈高壓，動(dòng)物 實(shí)驗(yàn)表明，給予exNO可拮抗ET-1的致肺 出血作用。,.,34,2. NO供體 NO供體是指不須NO合成酶參與，僅通過(guò) 自身或其他酶催化后，在靶器官局

11、部釋 放NO而起舒血管作用的物質(zhì)。,.,35,由于exNO吸入價(jià)格昂貴，操作復(fù)雜，須 呼吸機(jī)支持，且具一定毒副作用，臨床 上不能廣泛應(yīng)用，近年來(lái)提出釆用可能 更有效、更安全、更方便及能代替exN0 治療肺動(dòng)脈高壓的N0供體。,.,36,N0供體在靶器官中釋放NO而起舒血管作 用，常用的N0供體有硝酸甘油25g/ kg.min或硝普鈉0.55g/kg.min等。 己有應(yīng)用硝酸甘油霧化吸入治新生兒肺 動(dòng)脈高壓並有良好療效的報(bào)道，但尚未 用于新生兒肺出血。,.,37,（二）磷酸二酯酶(PDE)-5抑制劑 己知肺血管細(xì)胞內(nèi)環(huán)鳥(niǎo)苷酸（cGMP） 可轉(zhuǎn)變?yōu)轼B(niǎo)苷酸（GMP），引起肺血管 平滑肌舒張。近年研究

12、表明，PDE-5可 破壞細(xì)胞內(nèi)cGMP，導(dǎo)致GMP生成減少， 肺血管收縮。,.,38,PDE-5強(qiáng)效抑制劑sildenafil（西地那 非）,可選擇性抑制肺血管細(xì)胞中PDE- 5對(duì)cGMP的破壞作用，從而增加GMP濃 度,誘導(dǎo)肺血管擴(kuò)張，降低肺動(dòng)脈高壓。,.,39,國(guó)外目前已用于新生兒肺動(dòng)脈高壓的 治療。開(kāi)始為 0.5mg/kg q6h口服， 如果無(wú)反應(yīng)，最大量可用至 2mg/kg q6h。一般給藥后20min至3h已有反 應(yīng)，包括氧合指數(shù)（OI）下降；導(dǎo)管 前、后SaO2差減少；SaO2、PaO2增加。,.,40,當(dāng)明顯改善及有可能停氧后，可停止 藥物治療。如無(wú)改善，在治療68劑 后亦應(yīng)該停

13、藥；如發(fā)生低血壓，應(yīng)減 少劑量或中斷治療。西地那非已作為 治療新生兒肺高血壓的一個(gè)有希望的 藥物。,.,41,二、抗導(dǎo)致肺出血的有害因素 低溫缺氧后復(fù)溫供氧及嚴(yán)重感染的肺出 血?jiǎng)游锛胺纬鲅律鷥?，肺組織ET-1水 平持續(xù)升高，持續(xù)分泌的ET-1可通過(guò)自 分泌途徑生成OFR而損傷PVEC。,.,42,新生大鼠氣管內(nèi)滴入exET-1，可導(dǎo)致 肺出血，以上均提示ET-1異常分泌與 OFR大量生成，是肺出血的主要發(fā)病機(jī) 制，必須用ET-1與OFR拮抗劑進(jìn)行治療。,.,43,（一）exCGRP CGRP是由肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的擴(kuò)血 管活性肽，肺出血時(shí)CGRP分泌減少。給 予exCGRP可有效拮抗ET-

14、1所引起血管痙 攣、肺動(dòng)脈高壓及肺血管與肺泡間升高 的跨壁壓，降低肺出血發(fā)生率及嚴(yán)重度。,.,44,國(guó)外己有采用exCGRP成功治療成人肺出 血的報(bào)道，相信exCGRP可成為干擾ET-1 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的藥物，對(duì)新生兒肺出血 起治療作用。,.,45,（二）HIF-抑制劑 缺氧時(shí) HIF-1顯著增加，誘導(dǎo)ET-1 大量合成，提示可應(yīng)用HIF-1抑制 劑治療新生兒肺出血。,.,46,（三）NADPH氧化酶促進(jìn)劑 NADPH氧化酶在常氧下可抑制HIF-1生 成。缺氧時(shí)NADPH氧化酶受抑制，HIF- 1大量生成。提示可應(yīng)用NADPH氧化酶 促進(jìn)劑治療新生兒肺出血。,.,47,（四）OFR拮抗劑 分酶類(lèi)

15、拮抗劑如超氧化物歧化酶、過(guò) 氧化氫酶、過(guò)氧化物酶等；非酶類(lèi)拮 抗劑如Vit C、Vit E、-胡蘿卜素、 別嘌呤醇、N-乙酰半胱氨酸及褪黑素 等。,.,48,目前較常用的是Vit C、Vit E及超氧 化物歧化酶。OFR拮抗劑雖能中和組 織中已生成的OFR，但不能修復(fù)已受 OFR損害的PVEC，對(duì)肺出血僅能起輔 助治療作用。,.,49,（五）抗炎介質(zhì) 感染所致肺出血兒，血中TNF-等炎癥 介質(zhì)顯著升高，提示可用炎癥介質(zhì)抑制 因子如TNF-抗體、抗IL-1、2、4、8 抗體等治療。但90年代中后期，抗炎癥 介質(zhì)療效并未得到印證。,.,50,三、PVEC的修復(fù) （一）呼吸機(jī)的適當(dāng)機(jī)械刺激 呼吸機(jī)適

16、當(dāng)?shù)臋C(jī)械刺激，能激活肺細(xì) 胞內(nèi)多個(gè)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，最終產(chǎn)生下 列良好的生物效應(yīng)：,.,51,促進(jìn)PVEC、TI及TII中血管活性物 質(zhì)基因、生長(zhǎng)因子基因的表達(dá)；促 進(jìn)肺細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的合成和分泌； 促進(jìn)肺細(xì)胞增殖與分化；介導(dǎo)肺 細(xì)胞生長(zhǎng)。從而對(duì)受損的肺細(xì)胞有一 定修復(fù)作用。,.,52,（二）基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPS)抑制劑的 應(yīng)用 當(dāng)肺血管痙攣發(fā)生肺動(dòng)脈高壓時(shí)，MMPS 激活，導(dǎo)致MB彈力纖維網(wǎng)斷裂而有助于 肺出血的發(fā)生。應(yīng)用MMPS抑制劑可邦助 MB的修復(fù)，以輔助治療肺出血。,.,53,機(jī)械通氣,一、常規(guī)機(jī)械通氣（CMV） （一）CMV治療原理 CPPV能以一定的壓力（PIP及PEEP） 將肺

17、泡中的血液集中推向于肺泡某一 側(cè)，以減少血性液對(duì)TI及TII的覆蓋與 浸潤(rùn)，防止因PS合成與分泌減少而致的 肺泡萎陷，從而擴(kuò)大血?dú)饨粨Q面積。,.,54, CPPV在肺泡維持一定的正壓，平衡 了肺動(dòng)脈高壓與肺泡低壓間的肺血管 跨壁壓差距，減少或避免了血液經(jīng)受 損的毛細(xì)血管由高壓的肺血管流向低 壓的肺泡。,.,55,通過(guò)CPPV可對(duì)已破裂的肺毛細(xì)血管 加以壓迫，導(dǎo)致反應(yīng)性血管收縮，血 管內(nèi)皮粘連，血管堵塞而起“壓迫止 血”作用。,.,56,（二）CMV應(yīng)用方法 對(duì)肺出血高危兒，為能在肺出血前即使用 CPPV，可參考下列評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 使用CPPV的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分 體重（g） 肛溫() 血pH 呼衰類(lèi)型

18、 0 2449 3 7.25 無(wú) 1 2449 36 7.25 型 2 1449 30 7.15 型,.,57,分值3分者可觀察；46分者，已有 肺出血征兆，此時(shí)多為較早期出血， 應(yīng)即使用CPPV，存活率可達(dá)81.25； 7分者，常有鼻、口腔或氣管內(nèi)大量 出血，多為晚期出血，此時(shí)盡管使用 CMV，效果也不理想。,.,58,CMV初選參數(shù)可為： FiO2 0.350.4，PEEP 68cmH2O, RR 3540次/分，PIP 2530cmH2O, I/E 1:11.5, FL 812L/min，VT以能導(dǎo)致 胸廓有輕度起伏運(yùn)動(dòng)為準(zhǔn)（因存在管導(dǎo) 順應(yīng)性，不能采用6 ml/kg，否則胸廓 不能運(yùn)動(dòng)

19、）。,.,59,在肺出血發(fā)生前，如發(fā)現(xiàn)肺順應(yīng)性差， MAP高達(dá)15cmH2O，應(yīng)注意肺出血可能， 在肺出血治療期間，當(dāng)PIP20cmH2O, MAP7cmH2O ,仍能維持正常血?dú)鈺r(shí)， 常表示肺順應(yīng)性趨于正常，肺出血基 本停止。,.,60,若PIP35cmH2O 時(shí)仍有紫紺，說(shuō)明肺 出血嚴(yán)重，患兒常常死亡。呼吸機(jī)撤機(jī) 時(shí)間，必須依據(jù)肺出血情況及原發(fā)病對(duì) 呼吸的影響綜合考慮。,.,61,（三）CMV應(yīng)用療效 目前CMV治療新生兒肺出血成功率多維持 在5075而未能進(jìn)一步提高，原因 與上機(jī)時(shí)機(jī)、呼吸機(jī)應(yīng)用熟練程度、原 發(fā)病輕重、肺出血類(lèi)型、合并癥處理等 有關(guān)。,.,62,（四）CMV應(yīng)用注意事項(xiàng)

20、由于肺出血的主要病理變化是PVEC、MB 及T受損。CMV應(yīng)用不當(dāng)，除可致肺氣 漏等外，更可致機(jī)械力學(xué)及肺生物學(xué)改 變而引起上述肺細(xì)胞損害，故在制定機(jī) 械通氣茦略時(shí)，要以最低參數(shù)達(dá)到最好 效果。,.,63,1.潮氣量與壓力調(diào)節(jié) 機(jī)械通氣所致肺損傷包括氣壓傷、容積 傷、肺不張傷及生物學(xué)傷。適當(dāng)?shù)臋C(jī)械 刺激能激活肺細(xì)胞內(nèi)多個(gè)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路 而產(chǎn)生良好的生物效應(yīng)，對(duì)受損肺細(xì)胞 有一定修復(fù)作用。,.,64,潮氣量過(guò)大，可對(duì)肺泡過(guò)度牽拉而產(chǎn)生 容量傷，是肺損傷的重要因素；PEEP過(guò) 低，尤為等于零時(shí)，由于肺泡周期性開(kāi) 與關(guān)引起的剪切力，可造成肺不張傷； 而PIP過(guò)高則可致氣壓傷。,.,65,上述各種損傷最

21、后的共同途徑是誘發(fā) 肺生物學(xué)損傷：導(dǎo)致肺細(xì)胞產(chǎn)生大量 炎癥介質(zhì)和化學(xué)趨化因子，甚至引起 SIRS，並參與呼吸機(jī)引起的急性肺損 傷，導(dǎo)致肺細(xì)胞凋亡，加重肺出血。,.,66,上述提示須釆取保護(hù)性通氣策略，選擇 等于或略大于生理潮氣量、避免吸氣末 肺容積過(guò)高，適當(dāng)?shù)腜IP及較高的PEEP， 防止肺泡萎陷及減少肺泡周期性開(kāi)與關(guān) 引起的剪切力，以利于受損肺細(xì)胞修復(fù)。,.,67,PEEP的選擇,PEEP可恢復(fù)肺的功能殘氣量，減少血液外滲，提高氧分壓，預(yù)防在低氧水平下的持續(xù)性肺泡塌陷及盡量減少氧中毒，選擇合理的PEEP非常重要，既有利于氧合又要避免對(duì)回心血量的影響，一般選擇1020cmH2O,.,68,2.

22、呼吸頻率 兩次呼吸牽張的間歇時(shí)間，與氣道上皮細(xì) 胞修復(fù)呈負(fù)相關(guān)。RR過(guò)快所產(chǎn)生的肺泡過(guò) 度牽張，能使炎癥介質(zhì)合成增加而產(chǎn)生肺 生物學(xué)損傷，導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞損害。若 以能維持正常氧合的最低呼吸頻率進(jìn)行通 氣，有利于氣道損傷的修復(fù)。,.,69,3.吸氧濃度 己知吸入高濃度氧可致出血肺組織中： OFR生成增加，損傷PVEC、BM及T； 促進(jìn)炎癥介質(zhì)生成；抑制PVEC生長(zhǎng)因 子表達(dá)；甚或誘導(dǎo)PVEC凋亡 。,.,70,肺出血早期NO生成增加，可與OFR合 成有害物質(zhì)如NO2、NO3等而加重肺細(xì) 胞損害，高氧狀態(tài)下NO與OFR生成NO3 的速度比超氧化物歧化酶SOD清除OFR 的速度高3.5倍。 高氧狀

23、態(tài)下基質(zhì)金屬蛋白酶釋放過(guò) 多，引起彈力纖維網(wǎng)斷裂而有助于肺 出血發(fā)生。,.,71,缺氧性肺血管痙攣，屬生理性保護(hù)反應(yīng)， 使血液離開(kāi)缺氧肺泡，以維持適宜的通 氣/灌流比例。目前多過(guò)于強(qiáng)調(diào)缺氧對(duì)機(jī) 體的損害作用，而忽略機(jī)體對(duì)缺氧的保 護(hù)作用。,.,72,一旦迅速供高濃度氧，使保護(hù)作用中 斷，反可做成各種損害，故對(duì)缺氧性 肺出血兒應(yīng)先從供較低濃度氧(FiO2 O.4)，必要時(shí)逐漸提高吸氧濃度。,.,73,二、高頻震蕩通氣（HFOV) 國(guó)外于70年代初使用HFOV治療肺出血，發(fā) 現(xiàn)與CMV比較并無(wú)明顯優(yōu)點(diǎn)。但近年來(lái)己肯 定HFOV對(duì)肺出血的療效：Ko等報(bào)道18例經(jīng) CMV治療無(wú)效的肺出血兒，用HFOV

24、治療后13 例搶救成功。Pappas亦報(bào)導(dǎo)4例肺出血兒改 用HFOV后全部存活。,.,74,（一）HFOV治療原理 機(jī)制未明，推測(cè)與采用高M(jìn)AP策略有關(guān)。 高M(jìn)AP策略包括：一開(kāi)始就采用CMV所 無(wú)法達(dá)到的高M(jìn)AP，可產(chǎn)生高膨脹壓以 維持肺泡高容量，使肺泡氧分壓比率 （a/APO2）升高，PaCO2下降以改善通 氣。,.,75,在降低MAP前先降低FiO2。尚可配 合使用exPS以促肺泡康復(fù)，所使用的 exPS量可比正常用量少一倍。HFOV盡管 采用了高M(jìn)AP策略，但因潮氣量少（僅 幾毫升），故未見(jiàn)有副作用的報(bào)道。,.,76,（二）使用指征 在CMV治療后，PEEP仍8cmH2O，a/APO2

25、 0.2，或/及有呼吸性酸中毒（PaCO2 60mmHg，PH7.25） 。,.,77,CMV,PEEP8cmH2O, a/APO20.2 或PaCO260mmHg, pH7.25,HFOV,原 FiO20.4 MAP升至14cmH2O,原FiO20.4 原CMV之MAP2cmH2O,MAP4cmH2O構(gòu)成嘆息壓, 作嘆息呼吸3-4次, 每次1s,FiO20.4,FiO20.4,PaO2不變：保持原有MAP; PaO2升高：MAP再2cm H2O並維持至病情穩(wěn)定,PaO2升高, MAP再2cmH2O,再作嘆息呼吸,PaO2不變： 保持原有MAP, 共16cmH2O,PaO2升高, MAP 再2

26、cmH2O 共18cmH2O,HFOV使用流程圖,.,78,三、exPS 肺出血時(shí)，T中可分泌內(nèi)源性PS的板 層小體受損，導(dǎo)致PS合成與分泌減少； 滲至肺泡腔的血漿蛋白亦可抑制PS活 性，均使肺泡表面張力升高而致肺泡 萎陷，加重缺氧並促進(jìn)肺出血發(fā)生。,.,79,國(guó)外對(duì)肺出血兒采用 CMV或HFOV 的同時(shí) 氣管內(nèi)滴入exPS：Survanta 4ml/kg q6h， 最大劑量為4次，均取得良效。認(rèn)為exPS 可降低肺泡表面張力，防止肺泡萎陷，改 善通氣/灌流比例；增加組織氧供，抑制 局部炎癥介質(zhì)而治療肺出血。,.,80,四、氨溴索（沐舒坦） 氨溴索是一類(lèi)快速排痰藥，除具較好促 進(jìn)呼吸道粘稠分泌物的排出、改善呼吸 狀況外，近年國(guó)外一些前瞻性研究表 明，該物質(zhì)尚具促進(jìn)T合成PS、改善 氧合等功能。,.,81,近