1、.,1,深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的診治,.,2,上世紀初，子宮內(nèi)膜深部浸潤的概念首先被提出來，但直到上世紀90年代才有明確定義并沿用至今。 定義：是指具有功能的子宮內(nèi)膜生長到腹膜下，浸潤深度 5mm,并出現(xiàn)癥狀。 狹義：是指發(fā)生在子宮直腸反折腹膜下，浸潤深度 5mm的深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位。 廣義：包括陰道直腸膈、直腸或者結(jié)腸壁、膀胱壁、輸尿管、子宮骶骨韌帶、直腸子宮陷凹，陰道穹隆處的深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位。,.,3,.,4,病灶浸潤深度5mm；包括位于骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹窿、陰道直腸膈、腸管、膀胱和輸尿管等,.,5,深部浸潤型內(nèi)異癥分型：,型：大的圓錐型異位病灶，很少發(fā)生侵 入性 型

2、：主要是造成腸道牽拉性的異位病灶 型：發(fā)生在陰道直腸膈深部的球形異位 病灶,.,6,發(fā)病機制,經(jīng)血逆流種植學說（主導理論） 體腔上皮化生學說 淋巴和靜脈播散學說 免疫學說 內(nèi)異癥有家族聚集性。一級親屬中有內(nèi)異癥的婦女發(fā)生內(nèi)異癥的風險升高7 -10倍,.,7,目前大多數(shù)學者都認為深部內(nèi)異癥是隨婦女經(jīng)期經(jīng)血倒流，使子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細胞種植于盆腔腹膜，有著不同特質(zhì)的內(nèi)膜細胞逆流至盆腔中，黏附種植于腹膜表面，在周圍異常的激素水平、炎性因子和免疫機制的共同作用下，新生血管形成，病變向腹膜深部浸潤生長，并刺激深部的纖維結(jié)締組織或平滑肌組織增生共同形成結(jié)節(jié)。,.,8,臨床表現(xiàn),內(nèi)異癥的臨床癥狀具有多樣性

3、，最典型的臨床癥狀是盆腔疼痛，包括痛經(jīng)（繼發(fā)性、進行性加重）。慢性盆腔痛（CPP）、 深部性交痛、肛門墜痛。 月經(jīng)異常（經(jīng)量增多和經(jīng)期延長）。 不孕：40%50%的患者合并不孕。 宮骶韌帶觸痛性結(jié)節(jié)。 侵犯特殊器官的內(nèi)異癥常伴有其他癥狀。,.,9,侵犯直腸：,里急后重，周期性直腸出血（便血）、腹瀉、便秘或腸痙攣、嚴重時可出現(xiàn)腸梗阻。 直腸指檢：黏膜外腫塊，觸痛明顯，黏膜光滑完整。,.,10,泌尿道異位癥 可侵犯膀胱和輸尿管全層,癥狀 多表現(xiàn)為與月經(jīng)周期有關(guān)的尿路刺激癥狀如尿頻、尿急、尿痛甚至血尿。 輸尿管內(nèi)異癥常發(fā)病隱匿，多以輸尿管擴張或腎積水就診，甚至出現(xiàn)腎萎縮、腎功能散失，如果雙側(cè)輸尿管及

4、腎受累，可有高血壓癥狀。,.,11,DIE的解剖分布及其與疼痛的關(guān)系,宮骶韌帶、陰道穹窿、陰道直腸膈以及直腸的內(nèi)異癥病變引起的痛經(jīng)及盆腔疼痛的程度是淺表型或卵巢型內(nèi)異癥的3-5倍，且與浸潤深度及腹膜下病灶的大小正相關(guān)，另外盆腔粘連的范圍也是引起疼痛癥狀的重要因素。,.,12,DIE致疼痛機理:,深部浸潤的結(jié)節(jié)，壓迫位于該部位的感覺神經(jīng)而導致疼痛。 DIE病灶中神經(jīng)纖維的分布較周圍組織增加，有明顯的基質(zhì)細胞、神經(jīng)束膜以及神經(jīng)內(nèi)膜的浸潤。 內(nèi)異癥病變在向深部浸潤生長過程中引起局部的炎癥反應(yīng)以及致痛因子增加。,.,13,DIE的診斷 病史詢問,痛經(jīng)的嚴重程度 是否進行性加重 是否存在性交痛 大便疼痛

5、和月經(jīng)期直腸出血 泌尿系癥狀 腸道癥狀,.,14,盆腔檢查:,是主要的診療手段 子宮后傾固定 子宮外側(cè)包塊 宮底韌帶增厚 陰道后穹窿有觸痛結(jié)節(jié) 后穹窿紫藍色結(jié)節(jié),.,15,輔助檢查,陰道超聲、核磁共振成像及直腸超聲尤其是直腸超聲內(nèi)鏡是DIE診斷和分型的重要輔助檢查方法 經(jīng)直腸超聲 敏感性和特異性可高達90以上,.,16,磁共振（MRI）,國外許多醫(yī)生認為，核磁是診斷DIE最好的方法，但國內(nèi)由于經(jīng)驗不足，診斷仍有一定困難。 對直腸窩DIE診斷的敏感性和特異性可達90.9和77.8，對其他部位的DIE診斷的敏感性和特異性可高達94.1%和100%。 對于深部浸潤于腹膜下方以及侵犯臟器如膀胱、腸道等

6、異位灶的診斷敏感性更高些，但對盆腔廣泛性病變的診斷缺乏靈敏性。,.,17,血清CA125測定 對DIE診斷有一定的參考意義，但診斷內(nèi)異癥的敏感性和特異性均較低，在卵巢癌、盆腔炎性疾病中也可以增高， 但血清CA125水平用于異位內(nèi)膜病變活動情況更有臨床價值，動態(tài)血清CA125的變化有助于判斷手術(shù)療效和預防復發(fā)。,.,18,膀胱鏡檢查和直腸鏡檢查并行活檢，主要目的是排除器官其本身的病變特別是惡性腫瘤的可能。活檢診斷內(nèi)異癥的概率為10%-15%。 改良的可視結(jié)腸鏡或直腸鏡超聲可用于腸道內(nèi)異癥的輔助診斷，不僅可以明確直腸粘膜的病變，還能提示漿膜層和肌層病灶的范圍，指導手術(shù)治療。 對檢查有宮旁浸潤的患者

7、，應(yīng)該進行雙腎超聲檢查除外腎盂輸尿管積水，必要時進行靜脈腎盂造影（IVP）明確梗阻部位及腎血流圖檢查估計腎功能受損情況。,.,19,治療方法：,可分為手術(shù)治療、藥物治療、介入治療、中藥治療、及輔助治療（如輔助生殖技術(shù)治療）等。,.,20,藥物治療： 普遍認為，藥物治療不能治愈DIE。 目的：緩解病情或作為手術(shù)前后的輔助治療。 效果：使病灶縮小、疼痛緩解、減少粘連的形成、停藥后往往復發(fā)。,適應(yīng)癥： 1.既往手術(shù)治療次數(shù)，癥狀復發(fā)。 2.由于各種原因需要延期手術(shù)。 3.病變廣泛，手術(shù)切除困難，手術(shù)的風險大，術(shù)前用藥本身并不能改善手術(shù)的預后。,.,21,常用藥物：,高效孕激素 1）、用法：連用6個月

8、，月經(jīng)第一天開始口服。 2）、作用機制：合成的高效孕激素可引起子宮內(nèi)膜蛻膜樣改變，最終導致子宮內(nèi)膜萎縮，同時，可負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。 3）、副作用：主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀及肝功能異常。 丹那唑：假絕經(jīng)療法，用于輕度重度內(nèi)異癥痛經(jīng)明顯的患者。 內(nèi)美通 1)、 用法：2.5毫克、2-3次|周，共6個月。 2）、作用機制：是雄激素衍生物，減少ER、PR水平、降低血中雌激素水平。 3)、副作用：雄激素樣作用，還可影響脂蛋白代謝，可能有肝功能損害及體重增加等。用藥量少、方便。,.,22,促性腺激素釋放激素類似物 1）、依不同的制劑有皮下注射或肌內(nèi)注射，每28天1次，

9、共用3-6個月或更長時間。 2）、作用機制：下調(diào)垂體功能，抑制在位和異位內(nèi)膜細胞的活性。 3）、副作用： 主要是低雌激素血癥引起的圍絕經(jīng)期癥狀。長期應(yīng)用有骨質(zhì)丟失的可能。骨質(zhì)丟失時需一年才能逐漸恢復正常。 丹那唑陰道環(huán)：可以通過陰道粘膜的吸收沿宮頸管途徑進入位于陰道和子宮直腸窩附近的病灶，在局部達到有效的治療濃度，卻沒有口服達那唑?qū)е碌难獫{中藥物濃度的升高和因此而引起的肝功能受損、體重增加和痤瘡等一系列副作用。 左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（曼月樂）,.,23,手術(shù)治療：是DIE的主要治療方法.手術(shù)目的：,去除病灶 分離粘連 緩解疼痛 恢復解剖 提高生育機能,.,24,手術(shù)指征：,（1）疼痛癥狀，藥

10、物治療無效；（2）合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和或不孕；（3）侵犯腸道、輸尿管等器官致梗阻或功能障礙。對年輕需要保留生育功能的患者，以保守性病灶切除為主，保留子宮和雙側(cè)附件。對年齡大、無生育要求，或者病情特別重特別是復發(fā)的患者，可以采取全子宮或子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。,.,25,手術(shù)的相關(guān)問題,病灶切除不徹底者疼痛復發(fā)率高，但完全切除病灶可能增加手術(shù)的風險如腸道及輸尿管的損傷。 手術(shù)對妊娠率無明顯影響，故對疼痛癥狀不明顯的DIE合并不孕患者，首選體外受精-胚胎移植，手術(shù)作為首選失敗的二線治療方法。,.,26,腹腔鏡用于確診和手術(shù)具備以下優(yōu)勢：,腹腔鏡是確診盆腔內(nèi)異癥的標準方法，目前認為腹腔鏡確診、手

11、術(shù)+藥物為內(nèi)異癥的金標準治療 對DIE手術(shù)切除是主要治療方法。腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)有優(yōu)勢，但需要有良好的內(nèi)鏡手術(shù)技巧。 在腹腔鏡的放大作用下，手術(shù)視野更為清晰 術(shù)后疼痛較輕，住院時間短，術(shù)后粘連輕微 腹腔鏡比較容易進入腹膜后間隙 具有放大作用，對辨別病灶具有優(yōu)勢。,.,27,子宮后壁和子宮直腸窩粘連，宮骶韌帶、子宮下部后壁漿膜面有紫褐色斑點或小泡,.,28,但是DIE常累及結(jié)直腸、輸尿管以及膀胱，盆腔粘連重，手術(shù)難度較大，易導致鄰近器官的損傷。主要的并發(fā)癥有膀胱或直腸穿孔、瘺道、狹窄、梗阻、盆腔感染以及局部神經(jīng)損傷引起的功能異常。,.,29,腹腔鏡下陰道直腸陷凹DIE的處理要點： 處理盆腔粘連

12、和卵巢內(nèi)膜異位囊腫 分離輸尿管并向外側(cè)推開 分離直腸結(jié)腸側(cè)窩，將直腸和結(jié)腸推開 切除宮底韌帶結(jié)節(jié) 銳性及鈍型分離陰道直腸隔， 為避免直腸損傷，可在陰道內(nèi)放置紗布卷將后穹窿上頂，同時直腸內(nèi)放入探子或者卵圓鉗將直腸向后推 如果陰道穹窿有病灶則從腹腔鏡切入陰道，將病灶切除并縫合創(chuàng)口。,.,30,累及腸道的內(nèi)異癥,單純切除直腸表面病灶 直腸前壁切除及縫合術(shù) 腸段切除及吻合術(shù),.,31,累及輸尿管的內(nèi)異癥： 1，外在性的輸尿管內(nèi)異癥 盆腔側(cè)壁的粘連或囊腫壓迫導致輸尿管的狹窄，手術(shù)切除其表面腹膜的粘連帶和結(jié)節(jié)，就可以解除梗阻。 2，內(nèi)在性的輸尿管內(nèi)異癥 輸尿管本身的肌層或者粘膜已經(jīng)受累，手術(shù)應(yīng)該切除病變的

13、輸尿管段并行吻合術(shù)。,.,32,膀胱內(nèi)異癥：,病變多累及膀胱逼尿肌甚至膀胱全層 經(jīng)尿道電切除術(shù) 腹腔鏡下部分膀胱切除縫合術(shù),.,33,內(nèi)異癥是生育年齡婦女的非惡性疾病，是一種不致命的“癌”，惡變率約為1%，主要的惡變部位在卵巢，患者往往對生育以及生活質(zhì)量有較高的期望值，手術(shù)的并發(fā)癥常常不能為患者所接受。 因此，術(shù)前的仔細評估和患者的知情很重要。特別是腸道和輸尿管手術(shù)的風險和可能的結(jié)局，術(shù)前應(yīng)該充分估計，權(quán)衡手術(shù)方式的利弊。,.,34,對不孕的患者，術(shù)后應(yīng)當輔以助孕治療。如果患者年齡較大，已經(jīng)完成生育，可以采取根治性手術(shù)切除子宮雙側(cè)附件，殘留的病灶可以萎縮，癥狀得以緩解。,.,35,腸道子宮內(nèi)膜

14、異位癥的診斷及腹腔鏡手術(shù)治療,.,36,定義： 當子宮內(nèi)膜樣的腺體和間質(zhì)浸潤腸壁至少達到漿膜下脂肪組織或靠近腸壁神經(jīng)血管分支（漿膜下叢）可謂之“腸道子宮內(nèi)膜異位癥”。,.,37,發(fā)生率： 在子宮內(nèi)膜異位癥中患者中占3.8-37% 常見部位： 乙狀結(jié)腸（65%），直腸，回腸，闌尾和盲腸（35%）。 與盆腔子宮內(nèi)膜異位癥明確相關(guān)。,.,38,腸道子宮內(nèi)膜異位癥組織病理學： 大體標本： 多位于腸壁系膜對側(cè)腸壁 腹膜色素結(jié)節(jié) 子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié) 腸粘膜完整，不被侵犯 鏡下表現(xiàn)： 子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)從漿膜內(nèi)浸潤腸壁。 子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)可被增生的子宮平滑肌及結(jié)締組織包繞 粘膜下層也會受子宮內(nèi)膜異位病灶累及

15、， 但罕見出現(xiàn)病變穿透腸道粘膜情況。,.,39,鑒別的疾病有： 腸應(yīng)激綜合征 炎癥性腸道疾病 憩室炎 腸癌,.,40,臨床癥狀：,小結(jié)節(jié)無癥狀。 大結(jié)節(jié)疼痛 胃腸道癥狀包括：腹瀉、便秘、腹脹和腹痛等類腸應(yīng)激綜合征。 周期的直腸出血 鑒別的疾病有：腸應(yīng)激綜合征、炎癥性腸道疾病、憩室炎、腸癌。,.,41,1.經(jīng)陰道超聲檢查 腸道子宮內(nèi)膜異位癥在經(jīng)陰道超聲檢查中表現(xiàn)為一個不規(guī)則的低回聲包塊，伴或不伴低回聲或強回聲光點穿透腸壁。 敏感性是95%，特異性是100%，準確度是97%。,.,42,經(jīng)陰道超聲檢查的局限性包括 不能判定直腸病灶緣距肛緣的準確距離， 不能精確測定直腸壁受浸潤的深度。 此外直腸乙狀

16、直腸連接部以上的位置超出超聲可及的視野范圍,.,43,2.直腸內(nèi)鏡超聲檢查,探測腸管固有肌層的受累情況、病灶的最大直徑、病灶離肛門的距離以及鄰近盆腔器官的浸潤情況。,.,44,3.直腸氣鋇雙重造影病灶可表現(xiàn)為腸壁外腫物壓跡，而腸粘膜皺褶完好。,局限性： 1.低敏感性，難以將腸道子宮內(nèi)膜異位癥與其它病變鑒別（如憩室炎、盆腔膿腫、良性及惡性結(jié)腸腫瘤） 2.不能探測全腸壁厚度 3.不能評估病灶浸潤腸壁的深度。,.,45,4.結(jié)腸鏡檢查 結(jié)腸鏡檢查對腸道子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)診斷僅起到很少的輔助作用，因為典型病灶是位于粘膜下層，一般在檢查過程中是觀察不到的。 個別病例偶可診斷,.,46,5.核磁共振影像學

17、MRI診斷腸道子宮內(nèi)膜異位癥的原理是：病灶內(nèi)存在出血內(nèi)容物，而高鐵血紅蛋白的存在顯著縮短液體的T1時間，使組織在T1加權(quán)像中呈高信號，在T2加權(quán)像中呈低信號。 對低位的直腸結(jié)節(jié)，MRI可以測量病灶位置到肛門直腸交界處的距離。 MRI診斷直腸乙狀結(jié)腸內(nèi)異癥的敏感性88.3%，特異性97.8%和準確率94.9%。,.,47,MRI局限性：,當病灶合并有纖維化而無出血囊時，難辨別內(nèi)異癥病灶。 結(jié)腸直腸的蠕動性會致假象出現(xiàn)。 MRI在探測子宮內(nèi)膜異位病灶浸潤腸壁深度方面敏感性不高。,.,48,6.多層螺旋CT結(jié)合灌腸檢查 近來多層螺旋CT聯(lián)合水灌腸造影技術(shù)已被用于腸道子宮內(nèi)膜異位癥的研究。水灌腸逆行膨

18、脹腸管和靜脈內(nèi)注射碘造影劑后，多層螺旋CT可以獲得結(jié)腸的多個薄層圖像。 腸道子宮內(nèi)膜異位癥表現(xiàn)為鄰近或穿透增厚腸壁的陽性增強的固體結(jié)節(jié)。CT的軸向掃描分析可以估計子宮內(nèi)膜異位病灶侵犯腸壁的深度。,.,49,臨床處理有三種治療方法可供選擇：,期待療法 藥物治療 手術(shù)治療,.,50,藥物治療,促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-A) 停藥后出現(xiàn)腸道癥狀繼續(xù)存在或復發(fā) 病灶越大，腸壁的纖維化和硬化越嚴重，導致其對藥物不敏感。,.,51,手術(shù)治療 手術(shù)切除腸道子宮內(nèi)膜異位病灶是處理癥狀嚴重患者的最有效辦法。 手術(shù)切除全部子宮內(nèi)膜異位病灶包括腸道的病灶，可以顯著改善胃腸道癥狀和生活質(zhì)量。 另一方面，手術(shù)

19、切除腸道內(nèi)膜異位病灶也會使并發(fā)癥的發(fā)生率明顯提高。 手術(shù)路徑（腹腔鏡、經(jīng)腹、經(jīng)陰道或聯(lián)合）取決于腸道子宮內(nèi)膜異位病灶的位置及范圍、手術(shù)醫(yī)師的掌握的技術(shù),.,52,表淺病灶切除： 腸道表面的病灶包括漿膜或外膜，通過剪開正常的腸壁和病灶的交接處很容易就切除病灶。抓鉗抓起病灶并銳性或鈍性分離其下的纖維及軟組織。 電刀的使用應(yīng)非常慎重，熱損失易字遲發(fā)的術(shù)后腸瘺。 病灶被充分分離后從腸壁剔除。腸壁缺失的部分可以用絲線間斷縫合。,.,53,腸壁病灶碟形切除 病灶碟形切除用于腸壁已有粘膜下纖維化及病灶已突入腸腔。將病灶切除后切口兩端用線縫合牽拉，使其成為橫型切口，然后分兩層縫合切口，粘膜用3-oVicryl

20、連續(xù)縫合，肌層用2-o絲線間斷縫合，針距0.30.6cm。,.,54,3.吻合器輔助的全層環(huán)切 當病灶小于直腸三分之一周長，長度小于2cm時，可以用直腸切割吻合器輔助切除低位的直腸病灶。游離病灶附近的直腸后，由肛門插入吻合器，小心切開12cm口子，使被切除的區(qū)域剛好在砧板和吻合器之間?？p合形狀可行Z型。整個缺失段兩端必須保證在切割器兩頭包住防止漏縫，直腸的外觀不受影響。激發(fā)吻合器后從肛門退出。,.,55,部分腸段切除,指征: 單個病灶直徑大于3cm 單個病灶浸潤腸壁50% 三個以下病灶侵犯腸壁肌層,.,56,手術(shù)步驟,分離病灶段腸管 用Endo-GIA切斷病灶遠端腸管 經(jīng)恥連上切口拉出近端腸管

21、，切除病灶 使用腸吻合器吻合腸管斷端,.,57,腸套疊式切除 將病灶段腸管完全游離，切斷腸管，腸管近端從直腸腔內(nèi)拉出行荷包縫合，并固定腸吻合器底座。然后放入盆腔，再將帶病灶的腸管殘端經(jīng)直腸腔拉出肛門，切除內(nèi)異癥病灶，封閉腸管腔后再經(jīng)肛門納還盆腔。最后將吻合器再放進直腸殘端，行“斷端對斷端吻合”。,.,58,經(jīng)陰道切除,在腹腔鏡下游離腸道前壁的子宮內(nèi)膜異位病灶后，經(jīng)陰道切開直腸子宮凹陷，把腸管拉出，切除病灶腸段后吻合，再納還盆腔。,.,59,手術(shù)的并發(fā)癥,輸尿管損傷 吻合口瘺。 腸管狹窄、盆腔膿腫、 直腸陰道瘺。 尿潴留、排尿困難 便秘、排便困難及腹瀉,.,60,越來越多的證據(jù)表明，內(nèi)異癥患者的

22、痛經(jīng)、深部性交痛和直腸部位疼痛與這些深部異位病灶有密切關(guān)系，而與巧克力囊腫關(guān)系較小。因此，只做囊腫剝除顯然不是徹底治療。,.,61,發(fā)展方向,DIE已成為婦科醫(yī)生面臨的急需解決的問題之一，然而，由于該類手術(shù)損傷發(fā)生風險大，對技術(shù)要求較高，我國婦科醫(yī)生大多數(shù)又缺乏手術(shù)經(jīng)驗，一般不敢或不愿做這些手術(shù)。相信婦科醫(yī)生與腸道外科或/和泌尿科醫(yī)生聯(lián)手手術(shù)是以后發(fā)展的方向,.,62,預防：,1. 防止經(jīng)血逆流 先天性生殖道畸形應(yīng)及時手術(shù)治療。經(jīng)期不作盆腔檢查，經(jīng)期禁止性交。 2. 手術(shù)操作 剖宮取胎術(shù)，紗布墊保護切口;縫合子宮壁避免縫針穿透子宮內(nèi)膜層;關(guān)閉腹腔后，生理鹽水洗凈腹壁切口。 輸卵管通暢試驗，月經(jīng)來潮前禁作 宮頸糜爛治療：月經(jīng)干凈后3-7日內(nèi)進行，以免下次月經(jīng)來潮時子宮內(nèi)膜種植在尚未愈合的手術(shù)創(chuàng)面。 人工流產(chǎn)（負壓吸宮術(shù)）吸管應(yīng)緩慢撥出，壓力緩降,.,63,2015年子宮內(nèi)膜異位癥中國指南的 幾個變化和臨床診治理念,1）、子宮內(nèi)膜異位癥目前發(fā)病機理仍不清，無論手術(shù)還是藥物都是治標不治本，不能根除疾病，存在復發(fā)可能，需要長期管理（包括藥物管理及手術(shù)時機管理）。