1、兒童危重病人的早期識別,1,病例分析1,患兒，男，1歲5個月，家屬帶其前往兒科急診室；家屬訴患兒突發(fā)呼吸急促（呼吸頻率48次/分），胸壁凹陷，煩躁不安，無紫紺，雙肺可聞及哮鳴音，右肺呼吸音減弱，毛細(xì)血管再充盈時間1秒。 該病人是否為危重病人？ 該病人為什么喘息？ 如何干預(yù)？,2,病例分析2,患兒女，5個月大，既往身體健康，發(fā)熱、嘔吐、解稀爛便3天，嗜睡、拒奶1天，體檢心率200次/分，毛細(xì)血管再充盈時間4秒，呼吸45次/分。 評估該患兒的生理狀態(tài)如何？ 該如何干預(yù)？,3,目的,在PICU醫(yī)生和其他專業(yè)醫(yī)生之間搭橋 掌握危重癥檢查的五個重點(diǎn) 加強(qiáng)對呼吸衰竭,特別是潛在性呼衰及代償性休克的認(rèn)識,4

2、,意義,病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作 第一瞬間把病人分為輕、中、危 早重視、早搶救、早告知 提高存活率、減少糾紛,5,兒科病人的特點(diǎn),起病急，變化快，病死率高 無明顯主訴，需與家長溝通獲得信息 仔細(xì)觀察、檢查，發(fā)現(xiàn)主要癥狀及陽性體征,6,急危重癥：指病人的臟器功能衰竭，衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。,急危重癥定義,7,急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn),突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變 救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因 時限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療 注重器官功能，防治多器官功能障礙，必

3、須全身綜合分析和支持治療,8,危重癥與其他專業(yè)疾病之間的關(guān)系,9,9.58 19.19 37.04,10,11,患者病情按輕重緩急分為五類,12,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時予急診處理,可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況 適當(dāng)延時給予診治,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂?；颊?有生命危險急癥者,暫無生命危險急癥者,普通急診患者,非急診患者,危重癥檢

4、查的五個重點(diǎn),一、呼吸心跳驟停 立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇 二、呼吸狀況 有無氣道梗阻 有無嚴(yán)重呼吸窘迫,13,潛在呼吸衰竭,14,判斷潛在性呼吸衰竭,呼吸道不閉合 (上氣道或下氣道阻塞) 進(jìn)氣狀況:胸廓抬高, 呼吸音變化, 喘鳴音,哮鳴音 呼吸頻率:過快或過慢 呼吸作功: 輔助呼吸肌的使用, 胸部凹陷,呻吟, 點(diǎn)頭樣呼吸,鼻翼扇動 意識水平,15,呼吸困難, 極危指征：不規(guī)則或淺慢；RR70次/分或35%） 危重表現(xiàn)：端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能，頸靜脈怒張，四凹征。 極危疾?。簢?yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。,16,危重癥檢查的五個

5、重點(diǎn),三、微循環(huán)狀況 手足涼、皮膚花、脈細(xì)快、毛細(xì)血管再充盈時間3秒，是休克的表現(xiàn)。 膿毒性休克較常見，應(yīng)迅速進(jìn)行液體復(fù)蘇及使用抗生素,17,代償性休克臨床表現(xiàn),臟器低灌注 急性神志變化 少尿（1ml/kg*h） 心率增快 肢端發(fā)涼發(fā)紺 毛細(xì)血管充盈時間延長 細(xì)胞缺血缺氧 呼吸增快 血?dú)猓簆H 呼堿 代酸低氧血癥 高乳酸血癥,18,19,危重癥檢查的五個重點(diǎn),四、昏迷/驚厥 意識清醒程度可根據(jù)AVPU分級做出迅速評估。 A：awake清醒； V：verbal response語言應(yīng)答（嗜睡）； P：painful response痛刺激； U：unresponsive無反應(yīng)（昏迷，無意識） 昏

6、迷/驚厥患兒需緊急治療。,20,危重癥檢查的五個重點(diǎn),五、重度脫水 嗜睡，眼窩凹陷，皮膚彈力差，可能有休克表現(xiàn)，最常見于腹瀉患兒，需迅速補(bǔ)液治療。,21,常見急癥,22,低 熱 37.338,中等度熱 38.139,超高熱 41以上,高 熱 39.141,1.體溫：患兒體溫很高；,常見急癥,2.小嬰兒：2個月以內(nèi)的患兒； 3.外傷或其他外科急癥； 4.嚴(yán)重蒼白； 5.中毒； 6.嚴(yán)重疼痛； 7.呼吸窘迫； 8.煩躁不安、持續(xù)易激惹或嗜睡； 9.轉(zhuǎn)診：基層醫(yī)院緊急轉(zhuǎn)來患兒； 10.營養(yǎng)不良，嚴(yán)重消瘦； 11.雙足水腫； 12.嚴(yán)重?zé)齻?23,24,兒科早期預(yù)警評分,25,觀測,26,有效溝通,重新評估,團(tuán)隊(duì)合作,干預(yù),病例1: 皮膚瘀斑,男嬰，6個月，低熱1天 在門診治療，自帶百多邦外用 精神差 血象:WBC3.6X109/L CRP未查 次日死亡,27,病例2: 發(fā)熱、