1、第十五章牙列缺損和缺失,王秋實,牙列缺損是指部分牙齒缺失導致的恒牙牙列不完整。 牙列缺失是指各種原因導致的上頜或（和）下頜牙列全部缺失，牙列缺失后的頜骨又稱為無牙頜 缺失、缺損后會影響患者咀嚼、美觀、輔助發(fā)音、生理刺激等功能，同時還可能影響口頜系統(tǒng)的健康，會對患者身心帶來很大影響。缺失牙的部位和數(shù)量不同，其影響的方面和程度也不同。牙列缺失為一種常見病、多發(fā)病，多見于老年人，根據(jù)全國第二次口腔健康流行病調查報告（1998年3月），65-74歲人群中發(fā)病率在10.51%，常見病因是齲壞和牙周炎。 為了恢復牙列缺損造成的功能障礙和對口頜系統(tǒng)健康的損害，通常采用人工替代材料修復的方法來恢復缺失牙的解剖

2、形態(tài)和生理功能。常用的修復方式包括固定義齒、可摘局部義齒、覆蓋義齒、種植義齒等，每種方式有其特定的適用范圍（適應證）和優(yōu)缺點。,缺失 牙列缺失 牙列缺損 缺損 牙體缺損,牙體缺損和牙列缺損、牙列缺失的主要病因：是齲病、牙周病、外傷、腫瘤和先天畸形等。齲病是危害人類健康的三大疾病之一。 據(jù)調查統(tǒng)計，我國人口需要治療的乳、恒牙數(shù)平均每人為2.5個牙。3544歲年齡組和65 74歲年齡組的牙體缺損率（需冠修復）分別為10.47%和35.94%。65 74歲老年人組中，需要義齒修復治療的占29.08%。,6D炫齒浮雕牙齒美白,牙體缺損、牙體異位一、固定修復,1、嵌體 嵌體（inlay）是一種嵌入牙體內

3、部，用以恢復牙體缺損的形態(tài)和功能的修復體。其依靠粘結及固位裝置與天然牙相連，患者無法自行取戴，異物感小，使用簡便。 根據(jù)制作嵌體材料不同，可分為合金嵌體、樹脂、瓷嵌體。 1.合金嵌體有良好的延展性能和機械性能，是制作后牙嵌體理想的傳統(tǒng)修復材料。 2.樹脂嵌體對天然牙磨耗小，易修補，是一種良好的美學嵌體材料。 3.瓷嵌體有以CAD/CAM磨削的全瓷嵌體，有在模型上作蠟型后鑄造出的鑄瓷嵌體。,適應癥：嵌體適用于有牙體缺損但牙髓健康，對修復材料性能及修復效果要求高，不愿意接受充填治療或充填治療反復失敗的患者,禁忌癥：青少年恒牙、乳牙。缺損范圍太大，固位和抗力不佳的,充填體和嵌體兩者區(qū)別：,與傳統(tǒng)的銀

4、汞充填體相比，合金嵌體在強度、耐久性能上要好的多，金合金可長期維持準確的形態(tài)與完整的邊緣。與樹脂、玻璃離子充填體相比，瓷、樹脂嵌體在美觀、性能上要好得多。 但用嵌體修復可能會因其牙體預備的固位要求而多去除一些牙體組織。嵌體是外形線最長的修復體，只能在齲壞率低、口腔衛(wèi)生好的情況下應用。 當牙冠低、齲壞率高、缺損大、外形線長、牙體薄弱時， 當牙合力大、磨耗重或有夜磨牙時 都不適合作嵌體。 腫么辦？,2、冠,牙冠（dental crown ）是用于修復牙齒的一種方法，當牙齒損壞后且難于通過補牙的方式修復時，覆蓋整個牙冠表面，用來修復缺損牙齒的形態(tài)、功能、美觀，也可作固定義齒的固位體。 根據(jù)制作材料，

5、牙冠可以分為以下幾種： 樹脂牙冠 金屬牙冠 烤瓷牙冠 全瓷牙冠,金屬牙冠材料： 鎳鉻合金：價格低廉。但與組織相容性差，刺激性大，化學性質不穩(wěn)定，口腔內易氧化，會析出金屬離子，出現(xiàn)口腔異味，并沉積于頸緣牙齦，引起牙齦變黑。 鈷鉻合金：非貴金屬。優(yōu)點是金屬穩(wěn)定性較好，在潮濕空氣中不會氧化，耐腐蝕性較高。其中鈷元素能刺激人體骨髓造血系統(tǒng)，促使血紅蛋白的合成及紅細胞數(shù)目增多，并以組成維生素B12的形式參與體內生理作用。 鈦合金：鈦合金是在理論上是鎳鉻合金中50%是鈦金屬，但是市面上常見鈦合金烤瓷牙內鈦含量4%-6%。 鍍金：鍍金是在鎳鉻合金表面鍍一層金，易磨損 鈀銀合金、鈀金合金：鈀元素生物相容性較好

6、，與牙齦接觸緣不會出現(xiàn)發(fā)青發(fā)灰，強度高、彈性好、耐腐蝕。金瓷結合率較差。 純鈦：生物相容性最好，可以透X線，不影響磁共振等檢查。但不易加工，金屬彈性大，易崩瓷。 黃金：化學性能穩(wěn)定，不易被氧化和分解，不刺激牙齦，不引起牙齦變色。黃金質地柔軟，具有對力緩沖作用的特殊物理性能，在咀嚼時，對基牙有一定程度的保護。,全瓷牙冠材料： 二氧化鋁 二氧化鋯 鑄瓷,簡述制作過程,全冠的適應癥：,牙體形態(tài)異常,牙體位置異常,牙體顏色異常,大面積牙體缺損,著色牙,腫么辦？,樁,樁冠是利用冠樁插入根管內以獲得固位的一種冠修復。當患牙已呈殘冠，將余經根管治療并充填，牙預備成形，根管制備成樁孔，選擇合適材料的樁置于根管

7、內，在樁的上端用冠恢復的修復體。樁可選用成品金屬樁、成品纖維樁或金屬鑄造樁。樁冠的固位良好，外形和牙冠色澤接近自然牙，美觀舒適，制作簡便，支持與受力形式合理，是一種比較理想的殘根殘冠修復。,可是，全冠修復的缺點也顯而易見， 1、需要大量磨除牙體組織。正常備牙需牙齒各個面均勻磨除1.52mm。這不符合“保留更多的正常組織”的基本宗旨。 2、相對于正常天然牙，活髓牙磨削備牙后，牙釉質被磨除，牙本質暴露，外界刺激更易引起牙髓炎癥。另外一旦牙髓、牙根出現(xiàn)問題而要求治療，之前所制作的牙冠也可能被損壞。 3、烤瓷牙易崩瓷，崩瓷后修復困難。 腫么辦？,崩瓷,三、貼面,貼面可用于牙齒美白修復，牙齒貼面修復就是

8、在染色牙表面，用以遮蓋牙齒上的顏色。也可用于牙齒小面積缺損。這項技術已被口腔醫(yī)學廣泛運用，頗受消費者追捧。牙齒貼面分為瓷貼面、硬質貼面和樹脂貼面。其中以瓷貼面為最佳，價格也相對較高。,貼面特點,貼面制作工藝簡單、省時，由于使用了高強度材料，制作成的貼面強度高，不易碎裂，同時遮色效果好。,貼面修復的優(yōu)點,（1）顏色美觀 瓷材料可較逼真地模仿天然牙的形態(tài)結構，表面特征及色澤、透明度，用樹脂粘結后瓷貼面邊緣與預備體過度自然，可避免出現(xiàn)牙頸部灰線。,（2）備牙量少 瓷貼面預備僅需磨除患牙的唇面及部分鄰面、切端及舌腭面，較全冠備牙量少。,（3）抗液體吸收：瓷材料密度高，不易吸收有色液體，故不易變色； （

9、4）生物相容性好：瓷為惰性材料，不刺激臨近組織； （5）抗磨損：瓷強度高，抗磨耗和磨損能力都較強； （6）牙周保?。捍少N面修復體邊緣多設計在齦上或平齊齦緣，易于清潔，上釉后的瓷表面不易附著菌斑，有利于牙齦健康； （7）粘結牢固可靠：經樹脂粘結劑粘結后，邊緣密合性佳，不易脫落。,缺點,（1）瓷貼面很薄，對技工工藝要求高，制作費時； （2）臨床粘結過程復雜； （3）瓷貼面粘接后不能修改顏色； （4）瓷貼面粘接后，若有損壞不易修理，必須重新制作； （5）瓷貼面對重度染色牙的遮色效果不夠理想。,三、瓷貼面修復的適應證、禁忌證,瓷貼面最初的時候僅用于遮蓋變色前牙及修復小的牙體缺損，近年來隨著制作材料及粘

10、結材料的發(fā)展，其修復適應證已有擴大的趨勢。,瓷貼面修復的適應證,（1）修復變色牙：因四環(huán)素、死髓、氟牙癥等引起的牙齒顏色的改變。其中用瓷貼面修復氟牙癥效果最佳，修復重度四環(huán)素牙有一定的難度。,氟斑牙瓷貼面治療前后,（2）輕、中度釉質缺損,（3）修復前牙間隙,（4）前牙牙體缺損：可用瓷貼面修復前牙小于4mm，因牙折、齲壞造成的牙體缺損。,（5）修復發(fā)育畸形牙,瓷貼面修復前,瓷貼面修復后,三、瓷貼面修復禁忌證,（1）嚴重釉質缺損時，不能使用貼面修復，考慮全冠修復,（2）瓷貼面不能用于糾正牙列不齊，正畸后才可考慮貼面修復,正畸治療前,正畸治療后,貼面治療后,（4）反頜牙、對刃牙設計瓷貼面修復時需謹慎

11、，需做好咬合調整，無法調整咬合者禁用瓷貼面,反頜,對刃,（5）有口腔不良習慣的應慎用瓷貼面修復，需做好咬合調整，無法調整咬合者禁用瓷貼面,咬鉛筆,嗑瓜子,瓷貼面具有磨削牙量少的優(yōu)點， 全冠具有固位效果好的優(yōu)點， 嵌體能夠很好的彌補充填體的缺點。 在臨床中，根據(jù)不同牙體缺損的適應癥，選擇不同的修復方法。,四、固定橋,牙列缺損（Dentition defect）,修復的方法：,固定局部義齒 （FPD） （Fixed Partial Denture）,可摘局部義齒（RPD） （Removable Partial Denture）,牙列缺損的修復方法,Removable Partial Denture

12、,Fixed Partial Denture,Dentition defect,固定橋（FPD）,它主要依靠缺隙側兩端或一端的天然牙、牙根或種植體作為基牙，在基牙上制作義齒固位體，并與人工牙連接成為一個整體，通過粘接劑將義齒粘接在基牙上，患者不能自行取戴。又稱為固定橋。,A:固位體,B:橋體,C:連接體,指在基牙上制作并粘固的全冠、部分冠、或嵌體等，通過連接體與橋體相連，使固定橋與基牙形成一個功能整體并使固定橋獲得固位。 足夠的機械強度 良好的生物相容性 恢復基牙的形、色,是固定橋恢復缺失牙的形態(tài)和功能的部分 良好的的機械強度 良好的生物相容性 外形相似，色澤美觀,A:固位體,B:橋體,C:連

13、接體,是連接固位體與橋體之間的部分 足夠的強度 不影響美觀 易清潔并有一定的自潔性,A:固位體,B:橋體,C:連接體,全瓷橋,根據(jù)材料不同,樹脂橋,烤瓷金屬橋,根據(jù)固定橋結構不同,雙端固定橋（Rigid fixed bridge）,半固定橋（Cantilever fixed bridge）,單端固定橋（Semi-rigid bridge）,復合固定橋（Compound fixed bridge）,定義 特點 適應癥,一、雙端固定橋（Rigid fixed bridge）,橋體通過兩側的不動連接體與兩端固位體相連，粘固于基牙上形成一不動整體，所受力由基牙的牙周組織承擔，是最理想的設計方式。,定義

14、：,雙端固定橋受垂直外力的反應 （1）橋體受力 （2）一端基牙受力 P:牙合力 F:旋轉中心（支點）,P,P,F,F,(1),(2),一、雙端固定橋（Rigid fixed bridge）,一、雙端固定橋（Rigid fixed bridge）,特點：,適應癥：,固位體與橋體之間的連接形式為固定連接，基牙、固位體、橋體連接成一個不動的整體，組成新的咀嚼單位；由單個基牙的生理運動轉變成整體性生理運動 橋基牙能承受較大牙合力，且兩端基牙所分擔的牙合力也較均勻,結構最理想、臨床應用廣泛,二、半固定橋（Cantilever fixed bridge）,定義：,橋體的兩端固位體一端為不動連接，一端為可動

15、連接（栓體栓道式連接）,P,P,F,F,二、半固定橋（Cantilever fixed bridge）,半固定橋受垂直力的反應,（1）橋體受力,（2）固定連接端受力,P:牙合力,F:支點,二、半固定橋（Cantilever fixed bridge）,特點：,一端的固位體為固定連接，另一端為活動連接。活動連接體在橋體部分制成栓體，將嵌合于基牙固位體的栓道內 兩端基牙所承受的應力不均勻,適用于基牙傾斜度大，難以求得共同就位道的病例,適應癥：,三、單端固定橋（Semi-rigid bridge）,定義：,又叫懸臂固定橋（cantilever bridge)一端為不動連接體一端為完全游離，無固位體這

16、種設計易產生杠桿力,P,P,單端固定橋受力的杠桿作用 （1）頰面觀 （2）牙合面觀 P:牙合力 F:旋轉中心（支點）,三、單端固定橋（Semi-rigid bridge）,（1）,（2）,三、單端固定橋（Semi-rigid bridge）,僅一端有固位體，為固定連接，橋體的另一端與鄰牙接觸或無鄰牙接觸，形成完全游離端 受力后，產生杠桿作用，易引起牙周組織創(chuàng)傷性損害或固位體松脫,特點：,適應癥：,適用于缺牙間隙小，承受牙合力不大，而基牙又有足夠的支持力和固位力,四、復合固定橋,定義：,由2種或2種以上的簡單固定橋組合而成的一個功能整體,四、復合固定橋,定義：,由2種或2種以上的簡單固定橋組合而

17、成的一個功能整體,四、復合固定橋,包括4個或4個以上的牙單位；2個或2個以上的基牙； 2個或2個以上的固定橋基本的形式 多基牙相互支持或相互制約，要獲得共同就位道比較困難,特點：,適應癥：,控制適應癥，合理設計,種植固定橋,種植體作為人工牙根替代自然牙，起到支持作用 （1）減少磨牙 （2）改善游離缺失 （3）改善長橋,利用人工材料制成各種形狀的骨內種植體，植入頜骨內或牙槽窩內作為基牙，其上作固定橋,固定-可摘聯(lián)合橋,合力主要有基牙承擔 義齒部分可以自行摘戴 設計形式常為： 磁性義齒 附著體義齒 套筒冠義齒,使用范圍廣 臨床效果好 制作難度大,適應癥： 1 缺牙的數(shù)目：基牙條件良好時，理想數(shù)目為

18、2帶1。 2 缺牙的部位：基牙條件良好時，任何部位都可以；但游離缺失應慎重。,3 基牙條件： a 牙冠能否提供良好的固位和抗力。 b 牙根以粗大、長、多根牙首選；不能有病理性松動； 牙槽骨吸收不能超過根長 1/3；必要時可增加基牙。 c 牙髓活髓牙最好 d 牙周組織健康，無進行性炎癥及牙槽骨吸收。 e 基牙的位置應不能影響就位道。 4 咬合關系：缺牙區(qū)咬合關系基本正常； 對牙合無過度伸長； 基牙無過度傾斜。 5 缺牙區(qū)牙槽嵴：創(chuàng)口完全愈合（一般3個月）。 6 口腔衛(wèi)生及余留牙情況良好。,禁忌癥： 1、年齡過小、牙弓發(fā)育不完善，基牙預備易露髓的 2、缺牙太多 3、牙髓病、根尖周病未行處理的 4、

19、缺牙區(qū)牙合齦距離太低的 5、不能接受磨削牙體組織的,牙列缺損第二個修復辦法 可摘局部義齒,是指利用口內余留的天然牙、粘膜、牙槽骨作支持，借助義齒的固位體和基托等部件取得固位和穩(wěn)定，用以修復缺損的牙列及相鄰的軟硬組織,患者能自行取戴的一種修復體。,優(yōu)點： 1、磨除的基牙牙體組織 較少； 2、適應范圍廣； 3、制作方法比較簡單； 4、便于患者清潔和洗刷； 5、損壞后容易修補和添加； 6、夜間基牙及支持組織可得到適當?shù)男菹ⅲ?7、基托可以填塞缺損區(qū)，以恢復適當?shù)耐庑巍?缺點： 1、體積大，部件多； 2、初戴時異物感明顯，有時 會影響發(fā)音、引起惡心； 3、穩(wěn)定性較差； 4、咀嚼效率明顯低于固定義齒。

20、5、整鑄支架式可摘局部義齒的制作工藝復雜， 支架有缺陷或破損后難以修補； 6、若義齒設計不合理、質量差等，可損傷基牙和粘 膜，加速牙槽嵴吸收，引起顳下頜關節(jié)疾患等。,適應證： 1、各類牙列缺損患者， 特別是游離端缺牙的 患者； 2、拔牙創(chuàng)未愈合者或生長 發(fā)育期青少年的過渡性 修復；或拔牙前的即刻 義齒修復。,3、缺牙伴有牙槽骨、頜骨和軟組織缺損者；,4、可摘式夾板兼作義齒修復和松牙固定者； 5、腭裂患者需要以基托封閉裂隙；,6、可摘食物嵌塞矯治器； 7、患者不愿或不能耐受固 定義齒修復時磨除牙體 組織者。 8、年老體弱、全身健康條 件不允許做固定義齒修 復者。,非適應證： 1、精神病患者； 2

21、、生活不能自理的患者； 3、對丙烯酸酯過敏者； 4、口內粘膜潰瘍經久不愈者； 5、個別患者對基托的異物感無法克服者； 6、對發(fā)音要求較高的患者； 7、缺牙間隙過小。,可摘局部義齒和固定義齒的特點比較,可摘局部義齒和固定義齒的特點比較,除此以外，還有種植義齒修復牙列缺損、牙列缺失,種植義齒是近幾年才逐漸被醫(yī)生、被患者接受的修復手段。但實際上種植義齒發(fā)展已經有很多年了。 1952年，Branemark開始使用鈦合金制作的觀測器植入骨內來研究骨髓愈合過程中的血液微循環(huán)，偶然發(fā)現(xiàn)鈦和骨發(fā)生了非常牢固的結合 60年代，開始將鈦應用于牙種植研究 他將種植體植入狗的體內，在長達10年的骨-種植體結合的實驗研

22、究中沒有發(fā)現(xiàn)不利于骨和軟組織的反應 1965年，他開始進行人體應用研究 1977年，進行了成功報告，正式提出骨結合理論,種植修復步驟,種植牙的適應癥, 單個牙缺失 多個牙缺失 全口牙列缺失,禁忌癥,口腔急性炎癥 嚴重牙周病經治療無效者 種植區(qū)域軟、硬組織有病變者 張口受限者 磨牙癥，口腔衛(wèi)生較差者 全身性疾病及免疫功能障礙，如心臟病，血液病，糖尿病，腎病，骨代謝性疾病，精神病，嚴重心理障礙者，酗酒者，妊娠婦女等. 全身健康狀況無法耐受種植手術者 不能與醫(yī)生配合者,優(yōu)點,種植牙與傳統(tǒng)義齒比較，具有很多優(yōu)點： 外形逼真、美觀； 穩(wěn)定性好，咀嚼功能大大優(yōu)于傳統(tǒng)活動假牙； 無需磨削缺牙旁邊的好牙，最大

23、程度地保護了患者的健康牙齒； 體積小，最大限度地減少假牙對發(fā)音的影響； 舒適衛(wèi)生； 使用方便。,牙槽脊切口,翻瓣,翻瓣后,Lindemann導向鉆(1,000rpm|3045Ncm 伴冷卻沖洗),Lindemann導向鉆(1,000rpm|3045Ncm 伴冷卻沖洗),4.0成型鉆 (1,000rpm|3045Ncm 伴冷卻沖洗),4.0成型鉆 (1,000rpm|3045Ncm 伴冷卻沖洗),植入4.0， L-10mm種植體 扭力3045Ncm，轉速20轉/分,植入4.0, L-10mm 種植體 * 種植體頂端植入牙槽脊0.5mm以下,4.5成型鉆 (1,000rpm|3045Ncm 伴冷卻

24、沖洗),4510 Fixture D.-4.5, L.-10mm,4010 Fixture D.-4.0, L.-10mm,植入4.5， L-10mm種植體 扭力3045Ncm，轉速20轉/分,植入4.5， L-10mm種植體 扭力3045Ncm，轉速20轉/分,用六角扳手固定覆蓋螺絲,4510 Fixture D.-4.5, L.-10mm,4010 Fixture D.-4.0, L.-10mm,縫合,固定橋和可摘局部義齒是修復牙列缺損的辦法，是在口內余留牙的基礎上根據(jù)不同的牙槽嵴、牙體條件和患者自主選擇而決定的修復手段。 那么牙列缺失呢？ 腫么辦？,牙列缺失,全口義齒,全口義齒,組成,全

25、口義齒組成:,基 托,人工牙,組成,牙列缺失后的組織改變包括,硬組織改變,軟組織改變,硬組織改變主要表現(xiàn)在牙槽嵴吸收,牙槽骨隨著牙齒的生長、萌出而發(fā)育，因牙齒的功能而保持。牙槽骨在牙齒缺失后，寬度高度發(fā)生改變而形成牙槽嵴，牙槽嵴是支持義齒的主要區(qū)域。,牙槽嵴吸收圖拔牙后三個月內，骨吸收較快，減少的總量約為牙槽嵴的15%，拔牙后六個月吸收速率顯著下降，拔牙后兩年，才逐漸趨于穩(wěn)定。,影響牙槽嵴吸收程度的因素,骨質致密度：骨松質吸收快于骨皮質。 受 力 情 況：下頜單位面積受力大。,全 身 因 素 ：骨質疏松癥患者牙槽嵴吸收明顯。,失 牙 原 因 ：因牙周病缺牙者牙槽嵴吸收明顯。 失 牙 時 間：前3個月吸收最多，6個月速率下降， 2年趨于平緩，每年約0.5mm。,上頜骨骨皮質位于內側，下頜骨骨皮質位于外側，骨皮質較骨松質吸收慢,上頜牙槽嵴向內向上吸收下頜牙槽嵴向外向下吸收,最終患者上頜弓小于下頜弓,牙槽嵴吸收程度分級,Atwood根據(jù)牙槽嵴形態(tài)分四級： 一級：吸收較少，有一定高度和寬度，形態(tài)豐滿 二級：高度降低，寬度明顯變窄，呈刃狀 三級：高度明顯降低，牙槽嵴低平 四級：牙槽嵴吸收達基骨，后部形成凹陷,軟組織的改變,唇頰部肌肉向內凹,唇頰系帶附麗與牙槽嵴距離變短,肌張力平衡遭到破壞,黏