1、心力衰竭發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展及再同步化（CRT）治療,1,PPT學(xué)習(xí)交流,中國成人患病率為 : 0.9% 估計(jì)中國心衰總?cè)藬?shù)約為 585萬 男性 0.7 % ; 女性 1.0% 北中國：1.4%; 南中國：0.5% 城市人口:1.1%; 農(nóng)村人口:0.8% 在西方國家，心衰患病率在1.52%之間，美國有4.5百萬心衰患者，每年新增4070萬,心力衰竭流行病學(xué),中華心血管病雜志 2003 31（1)：3-6,2,PPT學(xué)習(xí)交流,其他有關(guān)心衰的數(shù)據(jù),心衰患者平均服6種藥3 78% 的心衰患者每年至少入院兩次3 美國每年因心衰的經(jīng)濟(jì)消耗大約在$10 billion到 $38 billion4 所有紐約分

2、級(jí)心衰患者5年生存率僅為50%2,1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995.2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update3 English M and Mastream M. Crit Care Nurse Q 1995;18:1-6.4 Havranek EP, Abraham WT, The Healthcare Economics of Heart Failure 1998; 14:10-18.,3,PPT學(xué)習(xí)交流,心

3、衰會(huì)有什么感覺?,限制患者日常生活能力,4,PPT學(xué)習(xí)交流,心衰的臨床評(píng)價(jià),Heart failure with preserved ejection fraction (舒張功能不全) Heart failure with reduced ejection fraction (收縮功能不全) 紐約心功能分級(jí)（NYHA） 急性心肌梗塞時(shí)采用KILLIP分級(jí) 6分鐘步行距離 超聲心動(dòng)圖（左室大小，LVEF），胸片 腦鈉肽（BNP）水平,5,PPT學(xué)習(xí)交流,肺間質(zhì)水腫,肺水腫,6,PPT學(xué)習(xí)交流,心衰治療,藥物：利尿藥、ACEI、ARB、地高辛、 -Blockers、螺內(nèi)酯、重組腦利鈉肽、左西孟旦

4、等 心臟移植：目前因?yàn)楣w心臟缺乏，美國每年僅能進(jìn)行大約2500例心臟移植 器械治療： CRT、心室輔助設(shè)備、IABP 基因、干細(xì)胞：探索研究中,7,PPT學(xué)習(xí)交流,洋地黃類藥物,William Withering最早在1785年使用毛地黃治療心衰 可逆抑制心肌細(xì)胞的細(xì)胞膜的Na+ / K+ ATP酶泵，通過Na +/ Ca+交換增加胞漿鈣 激活迷走神經(jīng)，減慢心率和減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度 DIG研究證實(shí)可減少心衰住院率，但不減少死亡率 嚴(yán)重心衰，心臟擴(kuò)大患者易出現(xiàn)地高辛中毒,8,PPT學(xué)習(xí)交流,地高辛,就像放在毛驢前面的胡蘿卜，吸引其快跑,9,PPT學(xué)習(xí)交流,利尿劑,作用于亨氏袢升支利尿劑是心臟衰

5、竭治療的基石，以速尿?yàn)榇怼Ｋ种芅a2CI- K+轉(zhuǎn)運(yùn)，有直接血管擴(kuò)張作用 噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）抑制Na + CI- CO 遠(yuǎn)曲小管的轉(zhuǎn)運(yùn)，單獨(dú)使用作用較弱 保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯，氨苯喋啶）作用于集合管抑制鈉再吸收，螺內(nèi)酯可抑制心肌重構(gòu)，降低死亡率 利尿劑抵抗 持續(xù)泵入長效利尿劑+血管擴(kuò)張劑可改善利尿劑抵抗,10,PPT學(xué)習(xí)交流,血管擴(kuò)張劑,減輕心臟的前后負(fù)荷 口服或靜脈點(diǎn)滴硝酸酯類 硝普鈉擴(kuò)張動(dòng)靜脈，減輕前后負(fù)荷 硝酸甘油+烏拉地爾作用與硝普鈉類似 易產(chǎn)生耐藥（每天至少8小時(shí)無藥期）,11,PPT學(xué)習(xí)交流,ACEI或ARB,心衰時(shí)腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活促

6、進(jìn)鹽和水潴留及周圍血管收縮，有助于增加血漿量，心輸出量，維持動(dòng)脈壓 持續(xù)激活增加心臟前后負(fù)荷，心室重構(gòu) ARB用于不耐受ACEI患者，不主張兩者合用 腎功能不全時(shí)需慎用 ARB和ACEI可抑制促紅素生成，心衰伴貧血患者需注意 醛固酮逃逸現(xiàn)象 抑制心肌纖維化，有抗心律失常作用,12,PPT學(xué)習(xí)交流,利尿劑, ACE 抑制劑，血管擴(kuò)張劑,好比減輕貨車上的貨物,13,PPT學(xué)習(xí)交流,-受體阻滯劑,交感神經(jīng)的持續(xù)激活導(dǎo)致心衰惡性循環(huán) -受體阻滯劑能使心臟反向重構(gòu)，減小左室直徑，改善收縮功能 ，降低死亡率 應(yīng)從小劑量開始，每兩周劑量加倍直至目標(biāo)劑量 對(duì)伴有COPD及哮喘患者也可使用，但慎用2激動(dòng)劑 緩慢

7、性心律失?；颊咝杳芮杏^察 心衰加重時(shí)可減量，不必完全停用 美托洛爾，阿替洛爾，比索洛爾的區(qū)別,14,PPT學(xué)習(xí)交流,-Blockers,限制毛驢速度，從而節(jié)約能量,15,PPT學(xué)習(xí)交流,其他藥物,心衰合并房顫或下肢靜脈血栓時(shí)需考慮抗凝 他汀類藥物可能使患者獲益 避免使用大多數(shù)抗心律失常藥物，所有非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，和所有非甾體抗炎藥物（NSAIDS） 噻唑類（吡格列酮）和3型磷酸二酯酶抑制劑（西洛他唑） 也應(yīng)避免使用 對(duì)合并心律失?；颊撸返馔?受體阻滯劑是安全的 能量優(yōu)化治療：左卡尼??；曲美他嗪，輔酶Q10,16,PPT學(xué)習(xí)交流,MERIT-HF Study Group. Effec

8、t of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.,Heart Failure Modes of Death,12%,24%,64%,CHF,Other,Sudden,Death,n = 103,NYHA II,26%,15%,59%,CHF,Other,Sudden,Death,n = 103,NYHA III,56%,11%

9、,33%,CHF,Other,Sudden,Death,n = 27,NYHA IV,17,PPT學(xué)習(xí)交流,同步化異常在心衰發(fā)病中的作用,房室，左右室間，左室內(nèi)同步化異常引起機(jī)械收縮異常 如何從心電圖判斷：I度房室傳導(dǎo)阻滯，左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波增寬 查體：聽診二尖瓣反流引起的雜音或UCG證實(shí),18,PPT學(xué)習(xí)交流,心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后,寬QRS全原因死亡率增加,左室收縮功能下降者中LBBB 常見,19,PPT學(xué)習(xí)交流,20,PPT學(xué)習(xí)交流,QRS波群的寬度在一定條件下可成為心功能的指數(shù)， 患者壽命 QRS波群寬度呈反相關(guān)系右室起搏后QRS寬度大于250ms時(shí)，將明顯影響心臟功能,QR

10、S寬度與死亡率的關(guān)系,QRS波群的寬度與死亡率,21,PPT學(xué)習(xí)交流,不同PR間期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響,22,PPT學(xué)習(xí)交流,I度房室傳導(dǎo)阻滯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響,心房收縮出現(xiàn)在舒張?jiān)缙诤椭衅?，UCG顯示E峰與A峰重疊，在舒張晚期出現(xiàn)二尖瓣反流，患者出現(xiàn)胸悶，憋氣癥狀，也稱假性起搏器綜合征,23,PPT學(xué)習(xí)交流,NSR with long PRAV pacing AVD 60ms AV pacing AVD 100ms D-MRYNN CO 3.3 L/M2.8 L/M4.5 L/M,24,PPT學(xué)習(xí)交流,左束支阻滯對(duì)心室同步性的影響,以往植入起搏器，心室電極位于右室心尖部，起搏后造成LBBB，術(shù)后患

11、者心衰及房顫發(fā)生率增加，而將起搏模式由DDD調(diào)整為AAI后，情況明顯好轉(zhuǎn) 心室起搏造成LBBB，導(dǎo)致左右心室間，左室內(nèi)收縮不同步，二尖瓣反流。應(yīng)盡量開啟房室搜索功能，鼓勵(lì)自身房室傳導(dǎo),25,PPT學(xué)習(xí)交流,A-V搜索程控,26,PPT學(xué)習(xí)交流,27,PPT學(xué)習(xí)交流,室間隔與左室后壁不同步評(píng)價(jià)（M型）,達(dá)峰時(shí)間差SPWMD,28,PPT學(xué)習(xí)交流,29,PPT學(xué)習(xí)交流,30,PPT學(xué)習(xí)交流,組織追蹤正常人,Base segment,Middle segment,Apex segment,側(cè)壁,間隔,31,PPT學(xué)習(xí)交流,a,局部室壁運(yùn)動(dòng)速度TDI正常人,32,PPT學(xué)習(xí)交流,局部室壁運(yùn)動(dòng)速度TDI

12、正常人,心房收縮,等容收縮,心室收縮,等容舒張,心室舒張,33,PPT學(xué)習(xí)交流,室壁運(yùn)動(dòng)不同步,34,PPT學(xué)習(xí)交流,LV不同步的評(píng)價(jià)-組織同步顯像,前間隔和左室后壁的TSI差值65ms預(yù)測CRT短期療效的敏感性為87，特異性100,35,PPT學(xué)習(xí)交流,正常心臟,衰竭（不同步）心臟,36,PPT學(xué)習(xí)交流,37,PPT學(xué)習(xí)交流,心臟再同步化治療充血性心衰,右房電極,右室電極,冠狀竇電極,38,PPT學(xué)習(xí)交流,何為CRT？,CRT心臟再同步治療(Cardiac Resynchronization Therapy)又稱為雙心 室起搏治療(Biventricular Pacing)心力衰竭,39,P

13、PT學(xué)習(xí)交流,40,PPT學(xué)習(xí)交流,41,PPT學(xué)習(xí)交流,適應(yīng)癥潛在適應(yīng)癥,Jan Steffel* and David Hurlimann European Heart Journal (2009) 30, 24332435,42,PPT學(xué)習(xí)交流,VV間期優(yōu)化的原理,改變CRT中左右心室電極刺激順序 進(jìn)一步改善收縮同步性 部分代償電極位置的不理想 使患者最大受益于CRT的治療,傳導(dǎo)阻滯,43,PPT學(xué)習(xí)交流,2001年5月（治療前）,2004年10月（治療后）,CRT治療后QRS變窄,44,PPT學(xué)習(xí)交流,優(yōu)化后,優(yōu)化前,主動(dòng)脈速度時(shí)間乘積（VTI）,45,PPT學(xué)習(xí)交流,46,PPT學(xué)習(xí)交流,CRT后二尖瓣反流減少,術(shù)前,術(shù)后,47,PPT學(xué)習(xí)交流,擴(kuò)張型心肌病CRT術(shù)后一周復(fù)查TSI改善,術(shù)前,術(shù)后,48,PPT學(xué)習(xí)交流,49,PPT學(xué)習(xí)交流,CARE-HF（NEJM 2005） 平均隨訪29.4個(gè)月后，CRT組與藥物對(duì)照組相比，全因死亡或因心血管事件住院的聯(lián)合終點(diǎn)下降37,37,50,PPT學(xué)習(xí)交流,CRT的療效評(píng)價(jià),心電激動(dòng) 機(jī)械活動(dòng) 心臟同步 力和血流 MV