1、新生兒轉運的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn),1,PPT學習交流,新生兒轉運的概念,新生兒轉運（neonatal trasport，NT）是新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit，NICU）的重要工作內容之一，目的是安全地將高危新生兒轉運到NICU進行救治，充分發(fā)揮優(yōu)質衛(wèi)生資源的作用。然而，轉運工作也可能存在患兒出現(xiàn)病情變化和死亡的風險，要實現(xiàn)安全、快速的轉運，必須規(guī)范和優(yōu)化NT工作，充分防范轉運風險，以達到降低新生兒病死率的目的。,2,PPT學習交流,新生兒轉運的歷史,1900年，美國芝加哥Lying-In醫(yī)院報道了首例用可移動暖箱轉運病危的早產(chǎn)兒。 1950年美國成立了新生

2、兒轉運系統(tǒng)（neonatal emergency transport system，NETS）。,3,PPT學習交流,NETS是一項由接收醫(yī)院主動把“流動的新生兒重癥監(jiān)護中心（neonatal intensive care unit，NICU）”送到危重患兒身邊的雙程轉運系統(tǒng)，是以1個三級醫(yī)院為中心，向周圍輻射，集轉運、通訊聯(lián)絡和培訓為一整體的特殊醫(yī)療系統(tǒng)，主要通過有計劃、有組織地對基層醫(yī)院中的高危新生兒進行就地搶救，待病情穩(wěn)定后再轉送NICU，使危重患兒得到更好地診療與護理，從而降低新生兒病死率與致殘率。,4,PPT學習交流,我國的新生兒轉運工作起步較晚，轉運體系尚未完善。20世紀80年代后

3、期和90年代初，隨著國內NICU的建立，我國新生兒轉運逐步開始實行，近十幾年得到快速發(fā)展，目前我國許多大中城市均開展了新生兒轉運工作，且轉運規(guī)模不斷擴大，轉運技術不斷完善和提高已成為本世紀新生兒搶救工作中的重點內容。,5,PPT學習交流,NT的分類,單程轉運：由基層單位轉運患兒至NICU，稱單程 轉運（one-way thansport）。 雙程轉運：由三級醫(yī)院NICU到基層醫(yī)院去接患兒， 稱雙程轉運（two-way transport）。 雙程轉運能有計劃、有組織地將基層醫(yī)院與NICU建立關系，在NICU指導及參與下，將基層醫(yī)院的高危新生兒經(jīng)就地搶救，病情穩(wěn)定后轉入NICU，能有效降低病死率

4、及致殘率。,6,PPT學習交流,NT的方式,目前國內的轉運模式有兩種： 1、地方120急救中心統(tǒng)一轉運。 2、醫(yī)院轉運系統(tǒng)：部分三級醫(yī)院擁有轉運車、轉運隊伍，直接到基層醫(yī)院進行轉運。 交通方式有陸路、空運兩種。合適的轉運方式取決于現(xiàn)有資源、地理環(huán)境、患兒病情緊急程度及工作人員的經(jīng)驗等。,7,PPT學習交流,1、地面救護車： 目前我國新生兒轉運以陸路為主，以救護車轉運最為常用。 2、空運： 國外經(jīng)常用專用急救直升機轉運新生兒，我國目前還很少，只能借用民航班機和包租空軍飛機。空中轉運要比陸路轉運難度大，需要更多的組織工作以及空中轉運技能的工作人員，并且必須考慮到飛行所致缺氧、氣壓下降、溫度變化、重

5、力、噪音、震動等對生理的影響。,8,PPT學習交流,建立區(qū)域性新生兒轉運網(wǎng)絡（regional neonatal transport network，RNTN）,區(qū)域性新生兒轉運網(wǎng)絡是以NICU為中心或樞紐，向周圍一定范圍輻射，集轉運、救治、研究和培訓為一體的特殊醫(yī)療服務系統(tǒng)。,9,PPT學習交流,新生兒轉運的范圍,確定新生兒轉運范圍應以“適宜、就近”為原則。采用救護車通過陸路轉運，服務半徑一般以200 km 以內為宜，除非患兒特殊病情并確認病情許可且必須轉運者外，超出此范圍應選用其他更高速的交通工具。,10,PPT學習交流,新生兒轉運的隊伍建設,1、隊伍的設立 新生兒轉運隊伍應由新生兒科醫(yī)師

6、、注冊護士和司機組成。 2、人員要求 醫(yī)師在轉運小組中起主導作用，不僅是轉運的執(zhí)行者，也是組織者和決策者。 負責轉運的醫(yī)師和護士應接受專業(yè)化的培訓，不但要有豐富的專業(yè)知識和操作技能，還應具有良好的團隊組織、協(xié)調和溝通能力。,11,PPT學習交流,3、轉運醫(yī)師和護士必須掌握的技術 能識別潛在的呼吸衰竭，掌握氣管插管和T-組合復蘇器的使用技術； 熟練掌握轉運呼吸機的使用與管理； 能熟練建立周圍靜脈通道； 能識別早期休克征象，掌握糾酸、擴容等技術； 能正確處理氣胸、窒息、驚厥、低血糖、發(fā)熱、嘔吐等常見問題； 能熟練掌握新生兒科急救用藥的劑量和方法； 掌握轉運所需監(jiān)護、治療儀器的應用和數(shù)據(jù)評估。,12

7、,PPT學習交流,新生兒轉運設備及用品,危重新生兒的轉運實際上是將所有的搶救、監(jiān)護設備、用品及藥物放置于交通工具上，如同一個流動的NICU。所以耗電設備要求穩(wěn)定、抗震及抗干擾性能好，并要求有內置電池可供24小時使用，可接汽車12V電池或外置式1224V蓄電池以保證正常工作。,13,PPT學習交流,1、交通工具 轉運車要求基本同一般救護車，但應配備可升降、固定轉運暖箱的裝置。 飛機為了實現(xiàn)更快速、較長距離轉運，有條件的可開展航空轉運（如直升機或民航班機），以直升機或固定翼飛機包機座位轉運工具應該是未來我國新生兒轉運的發(fā)展趨勢。,14,PPT學習交流,2、轉運保暖箱 應配備專用于新生兒的轉運保暖箱

8、，在轉運期間維持高危兒體溫恒定。 要求： 重量輕、體積小、便于移動和置于升降臺車上、在救護車內進出或在地上行走； 箱內有安全帶以固定患兒，避免轉運期間強烈震動；有足夠的箱內光源照明，以利于轉運期間觀察或處理患兒。,15,PPT學習交流,3、其他設備 車載呼吸機 監(jiān)護儀 脈搏氧監(jiān)護儀 微量血糖儀 便攜式血氣、電解質分析儀 瓶裝氧氣 負壓吸引器等。 NO治療及亞低溫治療設備也開始在少數(shù)地方配置。,16,PPT學習交流,常用轉運設備,17,PPT學習交流,4、藥物配置 應配置基本的急救藥物，值班醫(yī)護每天逐項登記交班和保養(yǎng)，保證車輛運行途中監(jiān)護救治工作需要。 基本急救藥物包括：生理鹽水、葡萄糖溶液、腎

9、上腺素、抗心律失常藥物等。根據(jù)患兒的不同病情或轉出醫(yī)院的要求，還應配備相應的藥物，如肺表面活性物質。,18,PPT學習交流,5、通訊設備 轉運中心最少應設2條專線電話和1部移動電話，24h值班接受轉運信息。轉運醫(yī)護人員分別配置移動電話1部，保證信息聯(lián)絡通暢。,19,PPT學習交流,新生兒轉運指征,我國新生兒轉運標準實用新生兒學 1早產(chǎn)兒：出生體重2000g或胎齡34周； 2. 呼吸窘迫：不論何種呼吸道疾患，有下列情況之一者：FiO20.4仍缺氧者；需機械呼吸者；呼吸道有梗阻癥狀者；反復呼吸暫停者。 3. 循環(huán)衰竭：血壓低，少尿，皮膚充盈不佳者。 4. 窒息后：神經(jīng)系統(tǒng)異常（肌張力低、抽搐、抑制

10、狀態(tài)）；酸中毒難以糾正；低血糖、低血鈣等代謝紊亂。 5. 外科疾患：膈疝，氣管食管瘺，胃腸道畸形等。 6. 產(chǎn)傷。 7. 先天性心臟病。 8. 其他：母糖尿??；新生兒溶血病；宮內發(fā)育遲緩；出血性疾??；嚴重感染等。還有其他需要監(jiān)護治療的高危兒。,20,PPT學習交流,新生兒危重病例單項指標： 凡符合下列指標一項或以上者可確診為新生兒危重病例。 1. 需行氣管插管機械輔助呼吸者或反復呼吸暫停對刺激無反應者。 2. 嚴重心律紊亂，如陣發(fā)性室上性心動過速合并心力衰竭、心房撲動和心房纖顫、陣發(fā)性室性心動過速、心室撲動和纖顫、房室傳導阻滯（度型以上）、心室內傳導阻滯（雙束支以上）。 3. 彌漫性血管內凝血

11、者。 4. 反復抽搐，經(jīng)處理抽搐仍持續(xù)24h以上不能緩解者。 5. 昏迷患兒，彈足底5次無反應。 6. 體溫30或41。 7. 硬腫面積70%。 8. 血糖1.1mmol/L（20mg/dl） 9. 有換血指征的高膽紅素血癥。 10. 出生體重1000克。,21,PPT學習交流,鼓勵實施宮內轉運，將具有高危妊娠因素的孕婦（即高危產(chǎn)婦）轉運至有條件的醫(yī)院或高危孕產(chǎn)婦救治中心進行分娩。高危妊娠因素主要包括： 孕婦年齡35歲； 孕齡34周可能發(fā)生早產(chǎn)者； 既往有異常妊娠史者； 各種妊娠合并癥和并發(fā)癥； 產(chǎn)前診斷胎兒先天畸形生后需外科手術者； 可能發(fā)生分娩異常者； 胎盤功能不全； 妊娠期接觸過大量放射

12、線、化學毒物或服用過對胎兒有影響的藥物者； 盆腔腫瘤或曾有過手術史者。,22,PPT學習交流,新生兒轉運工作的實施,1、轉診醫(yī)院的聯(lián)絡工作 主管醫(yī)師根據(jù)患者疾病情況決定是否轉運，聯(lián)絡接收醫(yī)院，報告患者初步診斷、處理及目前生命體征狀況； 根據(jù)接收醫(yī)院醫(yī)師的建議對患者做轉運前病情穩(wěn)定的處理； 與家長談話，告知家長在轉運途中患兒可能發(fā)生的危險和經(jīng)濟負擔，征得患兒家長的理解和同意； 完成轉運單的填寫，主要內容應包括轉出醫(yī)院名稱、詳細地址、聯(lián)系人姓名和電話、病情介紹、轉運路程和距離。,（一）轉運前準備,23,PPT學習交流, 接收醫(yī)院接到轉運電話后，應充分了解轉診患兒病情，指導轉診醫(yī)院進行救治； 立即啟

13、動轉運程序，轉診小組人員立即到位，迅速檢查所有設備及藥物是否齊全，準備所需設備和用品特別是醫(yī)用氣體，調試各種醫(yī)療設備至正常工作狀態(tài)； 根據(jù)情況設計最佳的轉運方案和路線、估計轉運時間。并根據(jù)患兒情況作出特殊準備，在規(guī)定時間內出發(fā)。,2、接收醫(yī)院的準備工作,24,PPT學習交流,轉運隊伍到達后必須對患兒詳細檢查，與當?shù)蒯t(yī)院一起搶救患兒，使患兒病情初步穩(wěn)定，取得家屬充分理解后才能轉運。高危新生兒在轉運前應盡可能達到基本的穩(wěn)定狀態(tài)，避免在轉運途中死亡。 目前國際上采用STABLE模式在轉運前對患兒進行處理： S（sugar，血糖）：維持患兒血糖穩(wěn)定，靜脈滴注10%GS，并根據(jù)血糖調節(jié)補糖速度，維持患兒

14、血糖在正常范圍。 T（temperature，體溫）：保持患兒體溫穩(wěn)定，給予持續(xù)膚溫監(jiān)測。 A（airway，氣道）：評估口咽部和鼻腔是否通暢，明確是否存在小頜畸形、腭裂和鼻孔閉鎖；清除患兒呼吸道分泌物，確保呼吸道通暢，必要時進行氣管插管、呼吸機支持，維持有效通氣。,3、轉運前患者的處理,25,PPT學習交流,B（blood pressure，血壓）：蒼白表明酸中毒和灌注不足或血容量過低，即便不存在出血史，也應高度警惕內出血，應仔細檢查頭皮有無帽狀腱膜下出血，腹部是否飽滿或有顏色的變化，評估心率和股動脈搏動程度、末梢充盈時間、心臟雜音和肝臟大??；維持血壓穩(wěn)定，監(jiān)測血壓，心率及血氧飽和度，血壓偏

15、低時應用多巴胺和多巴酚丁胺靜脈維持。 L（lab work，基本實驗室檢查）：盡可能在使用抗生素前進行全血細胞計數(shù)和血培養(yǎng)，使患兒各項實驗室指標處于正常值范圍，保持患兒水、電解質及酸堿平衡。 E（emotional support，情感支持）：向患兒法定監(jiān)護人解釋目前患兒病情及轉運途中可能會發(fā)生的各種意外情況，征得其同意及簽字后及時轉運。,26,PPT學習交流,4、轉運前風險評估,轉運前應充分評估轉運風險，但原則上應創(chuàng)造條件積極轉運。院內轉運由主管醫(yī)師決定，院間轉運則需由轉出醫(yī)院主管醫(yī)師和接收醫(yī)院?？漆t(yī)師共同商議，并且最終應由接收醫(yī)院主管醫(yī)師決定，包括最終做出取消轉運的決定。,27,PPT學習

16、交流,5、轉運前知情,轉運前應將患兒的病情、轉運的必要性、潛在風險和轉運費用告知家屬，獲取患兒父母和知情同意和合作，并在知情同意書上簽字。 家屬有權決定是否轉運及向何處轉運的權力。緊急情況下，為搶救患兒的生命，在法定監(jiān)護人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構法人或者授權的負責人簽字。,28,PPT學習交流,6、特殊情況的穩(wěn)定措施,胎糞吸入：生后羊水胎糞污染黏稠而且新生兒沒有活力（呼吸抑制，肌張力低下和心率100次/分），立即氣管插管，并進行氣道胎糞吸引；需要氣管插管時應重新更換氣管插管；初步穩(wěn)定后，插入胃管進行胃內吸引。 氣胸：氣胸患兒聽診時一側呼吸音減弱，可用X線胸片明確診斷；如果出

17、現(xiàn)呼吸困難，需要胸穿抽出空氣或接胸腔引流瓶及吸氧治療。 膈疝：應插入大口徑胃管（10號或12號）以防止胃腸擴張導致呼吸障礙；如需輔助通氣應禁食及建立靜脈通道，靜脈輸注10%葡萄糖液。 氣管食管瘺或食管閉鎖：應抬高新生兒頭部，以防吸入胃內容物；輕輕插入口飼管到遇到阻力后連接吸引器進行低壓間斷吸引；患兒應該禁食及建立靜脈通道輸注10%葡萄糖液。,29,PPT學習交流,腹壁膨出或臍膨出：使用無菌技術處理膨出的器官，包裹膨出的器官保暖，用無菌生理鹽水敷料覆蓋，以防止干燥；調整體位不要壓迫膨出的器官。 后鼻孔閉鎖：如果出現(xiàn)呼吸窘迫可用人工口咽部氣道或經(jīng)口氣管插管。 Pierre-Robin綜合征（小頜畸

18、形綜合征）：又稱小下頜舌下垂綜合征、小頜大舌畸形綜合征、下頜退縮征等。本病特點是：先天性小頜畸形、舌下垂、腭裂及吸氣性呼吸道阻塞。 調整患兒體位以保持開放氣道或用人工口咽部氣道及氣管插管；注意患兒可能合并腭裂。 胃腸道梗阻：應禁食，插入大口徑胃管（10號或12號）引流胃內容物并防止腹脹；建立靜脈通道輸注10%葡萄糖，每100ml添加3mmol的NaCl。 新生兒撤藥綜合征：轉運前每2小時評估癥狀的嚴重程度，減少刺激，建立靜脈通道輸注10%GS，暫禁食，必要時藥物干預；如果患兒出生時出現(xiàn)呼吸抑制且已明確或懷疑產(chǎn)婦曾使用過興奮性藥物者，應禁用納洛酮，以避免誘發(fā)驚厥發(fā)生。,30,PPT學習交流,（二

19、）轉運途中的監(jiān)護與救治,患兒上車后置暖箱妥善固定放置，如道路狀況不佳、顛簸嚴重，最好由護士抱于懷中，以防震蕩損傷。在轉運途中各種因素均可造成病情反復，因此在轉運途中應做好各種生命體征的監(jiān)護與管理，以便及時發(fā)現(xiàn)病情的改變。,31,PPT學習交流,1、體溫監(jiān)護與管理,放置體溫監(jiān)護儀感應器，持續(xù)進行體溫監(jiān)測及暖箱溫度監(jiān)測；如不使用伺服式皮膚探針控制箱溫，應調節(jié)合適暖箱溫度及保持適當?shù)沫h(huán)境（車廂內）溫度，以確保患兒轉運途中的體溫穩(wěn)定。,32,PPT學習交流,2、呼吸監(jiān)護與管理,維持正中體位，固定患兒頭部，保持氣道開放，轉運途中頸的位置不能過度伸展，否則會導致氣道阻塞。 持續(xù)進行呼吸頻率、節(jié)律及經(jīng)皮血氧

20、飽和度監(jiān)測；氣管插管深度應做標記，監(jiān)測標記的變化以防脫管；監(jiān)測呼吸機參數(shù)有否變化。 氣管插管患者如病情突然惡化應考慮插管移位或堵塞、發(fā)生氣胸、儀器故障，應根據(jù)判斷盡快做出相應處理。,33,PPT學習交流,3、循環(huán)監(jiān)護與管理,放置心電監(jiān)護電極，持續(xù)監(jiān)測血壓；觀察膚色、皮溫了解循環(huán)灌注情況，調節(jié)適當?shù)妮斠核俣取?緊急情況下如沒有5F規(guī)格的臍動靜脈導管，可采用喂養(yǎng)管替代（插入5cm），如無法成功建立靜脈通道，可使用骨髓穿刺輸液，并可采樣檢測血糖和pH。 4、其他 與接收醫(yī)院的NICU醫(yī)師保持聯(lián)系，觀察并記錄患兒轉運途中情況、變化及處理。,34,PPT學習交流,(三)轉運途中的安全,在目前嚴峻的交通狀

21、況下，如何保證出診醫(yī)護人員、司機、轉運患兒及其陪同人員的人身安全，如何預防救護車發(fā)生交通事故，是出診醫(yī)院必須考慮的問題。一般需做到以下幾點： 嚴格按照衛(wèi)生部要求配備標準救護車； 挑選經(jīng)驗豐富的司機，并加強司機培訓和管理，嚴禁超速開車，最好時速限定在100公里以內； 強化醫(yī)護人員乘車安全意識，要注意乘車時的坐法（面向前方），緊記要系好安全帶； 保證車內急救設備（如暖箱、監(jiān)護儀、藥箱等）的固定和安全保護； 合理安排出車司機，避免疲勞駕駛。,35,PPT學習交流,（四）回到NICU的救治,到達醫(yī)院后，患兒通過綠色通道直接進入NICU，轉運人員與當班人員進行交接，詳細介紹患兒轉運全過程的情況，并在此應

22、用“STABLE”程序進行評估。 整個轉運過程必須有詳細記錄，記錄開始轉運時間、結束轉運時間、患兒姓名、性別、胎齡、出生體重、診斷、基本病情。,36,PPT學習交流,（五）轉運后的效果評估與反饋,轉運結束后轉運小組應補充各種使用過的物品及藥物，以備下次使用。同時收集所有的轉運資料，對轉運的效果做出評估及反饋。,37,PPT學習交流,應該指出，高危新生兒應盡可能計劃出生在有救治能力的NICU的醫(yī)院里，如不能避免，則應盡力保證患兒病情穩(wěn)定，并轉運至具有相應水平的NICU，以確保其最優(yōu)結局。 通過專業(yè)的新生兒轉運隊伍將高危新生兒轉運到NICU，能及時搶救高危新生兒，對提高危重患者的強局成功率非常重要

23、。 應該清醒認識到，轉運危重患兒是一個充滿危險的過程，患兒隨時都有惡化的傾向，同時轉運過程的環(huán)境也是重要的危險因素，設施問題、轉運團隊決策和疾病處置能力問題等，都直接影響轉運的效果，因此新生兒轉運系統(tǒng)必須以循證醫(yī)學為基礎，收集新生兒轉運服務的數(shù)據(jù)，建立和共享規(guī)范的轉運標準、實施連續(xù)的專業(yè)轉運培訓和健全的風險報告機制，對不良事件的發(fā)生進行評估并持續(xù)改進，以保證轉運的質量與安全。,38,PPT學習交流,目前的難點是,由于當?shù)蒯t(yī)院條件不足，經(jīng)積極處理后仍不穩(wěn)定的患兒不適合進行轉運，而患兒家屬抱有一線希望仍堅決要求轉運，導致轉運風險增加，增加了轉運中心醫(yī)院患兒入院24h死亡率和高危新生兒預后不良的風險

24、。,39,PPT學習交流,新生兒轉運的熱點問題,（一）轉運前肺表面活性物質（pulmonary surfactant，PS）的使用 早產(chǎn)兒早期給予PS（生后2h內），然后撤機改CPAP通氣可減少早產(chǎn)兒急性肺損傷，降低早產(chǎn)兒氣胸、間質性肺氣腫等發(fā)生率，同時能降低早產(chǎn)兒死亡率及慢性肺部疾病的發(fā)生。 然而由于大部分早產(chǎn)兒出生的基層醫(yī)院無法實施這一技術，而這一時間多是新生兒的轉運時間，如果待轉運到上級醫(yī)院再使用，一則增大轉運時的風險，二則錯過最佳使用時機，并可能在轉運途中發(fā)生新生兒肺透明膜病、肺出血，嚴重者導致死亡。,40,PPT學習交流,但有學者研究發(fā)現(xiàn)，雖然轉運前使用PS可保證新生兒轉運過程氣道的穩(wěn)定性，但在基層醫(yī)院使用PS后再進行轉運，與在上級醫(yī)院出生并應用PS的患兒在新生兒肺透明膜病發(fā)病率、氧療時間、機械通氣時間、住院時間及預后等方面，差異均無統(tǒng)計學意義。同時指出應注意轉運途中呼吸機參數(shù)的調節(jié)，以免出現(xiàn)氣漏等情況。,41,PPT學習交流,將高危孕產(chǎn)婦在分娩前轉送到具備NICU條件的圍生中心（即宮內轉運）是一種最安全和便利的轉運方式，能夠使母親和孩子均得到及時有效的救治，是降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率最理想的轉運方式。 如果未能進行產(chǎn)前宮內轉運，當高危產(chǎn)婦分娩或早產(chǎn)，預計患兒需轉診時，可提前通知區(qū)域中心醫(yī)院，在