1、血液凈化的抗凝治療,1,PPT學習交流,血液凈化抗凝治療的工作流程,評估治療前凝血狀態(tài) 明確抗凝劑的使用禁忌 選擇抗凝劑種類 選擇抗凝劑劑量 監(jiān)測凝血狀態(tài) 處理并發(fā)癥 調(diào)整劑量,2,PPT學習交流,一、評估血液凈化治療前患者的凝血狀態(tài),評估患者出血性疾病發(fā)生的風險 1 、有無血友病等遺傳性出血性疾病。 2 、是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物。 3 、既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風險的疾病。 4 、嚴重創(chuàng)傷或外科手術后 24 小時內(nèi)。,3,PPT學習交流,評估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風險 1 、患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮損傷的基礎疾病。

2、 2 、既往存在靜脈血栓、腦血栓、動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。 3 、有效循環(huán)血容量不足，低血壓。 4 、長期臥床。 5 、先天性抗凝血酶 缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓笍哪蛑衼G失過多。 6 、合并嚴重的創(chuàng)傷、外科手術、急性感染。,4,PPT學習交流,血漿凝血酶原時間測定PT 9.4-12.5 s 國際標準化比值INR 0.72-1.15 活化部分凝血活酶時間測定APTT 23.3-38.1s 血漿纖維蛋白原測定Fib 2.00-6.00g/l 凝血酶時間測定TT 11.00-18.00s 抗凝血酶III測定AT 80-130%,5,PPT學習交流,二、凝血指標的檢測與評估,1 、外

3、源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估 選擇性檢測凝血酶原時間（ PT ）、凝 血酶原活動度或國際標準化比值（ INR ）。 延長：提示外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在 數(shù)量或質(zhì)量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)； 縮短：提示外源性凝血系統(tǒng)活化，易于凝血、 發(fā)生血栓栓性疾病。,6,PPT學習交流,2 、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估 選擇性檢測部份凝血活酶時間（ APTT ） 、 凝血時間（ CT ）或活化凝血時間（ ACT ） 延長：提示內(nèi)源 性血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量或質(zhì) 量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)； 縮短：提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化，血液高凝狀態(tài)。,7,PPT學習交流,3 、凝血共同途徑狀態(tài)的評估 如果患者上述各項指標均

4、延長，則提示患者的凝血共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|(zhì)。此時應檢測纖維蛋白原（ FIB ）和血酶時間（ TT ）。 如果 FIB 水平正常，則提示血中存在抗凝物質(zhì)或 FIB 功能異。,8,PPT學習交流,4、血小板活性狀態(tài)的評估 如果血小板數(shù)量減少伴出血時間延長提示患者止血功能異常，易于出血； 如果血小板數(shù)量增多伴出血時間縮短提示血小板易于發(fā)生粘附、聚集和釋放反應，易于產(chǎn)生血小板性血栓； 對于單位時間內(nèi)血小板數(shù)量進行性降低的患者，推薦檢測血漿血小板膜糖蛋白 -140 或血中 GMP-140 陽性血小板數(shù)量 ，以便明確是否存在血小板活化。不能檢測上述 2 項指標時，如果患者伴有血漿 D- 雙聚體水

5、平升高，也提示血小板活化。,9,PPT學習交流,三、 抗凝劑的使用禁忌,肝素或低分子肝素 1 、患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史 2 、患者既往曾診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥 (HIT) 3 、合并明顯出血性疾病 4 、推薦檢測患者血漿抗凝血酶 活性，對于血漿抗凝血酶 性 50% 的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應適當補充抗凝血酶 制或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶 活性 50% 后，再使用肝素或低分子肝 素 。 肝素的作用機制是通過與抗凝血酶結(jié)合而加速對凝血酶等的滅活,10,PPT學習交流,枸櫞酸鈉 1 、嚴重肝功能障礙。 2 、低氧血癥（動脈氧分壓 60mmHg ）和 / 或組織灌注

6、不足。 3 、代謝性堿中毒、高鈉血癥。 阿加曲班 合并明顯肝功能障礙不宜選擇阿加曲班。,11,PPT學習交流,四、抗凝劑的劑量 理想抗凝目標： 1 不影響全身凝血系統(tǒng) 2 應用最小劑量的抗凝劑，保證血液透析正常運行,12,PPT學習交流,理想的抗凝劑的特點：1 用量小，維持體外循環(huán)有效時間長2 不影響血濾器膜的生物相容性3 抗血栓作用強4 出血危險小5 藥物作用時間短，且局限于濾器內(nèi)6 監(jiān)測簡便易行，適合床邊使用7 長期使用無全身副作用8 可有相應的拮抗藥,13,PPT學習交流,普通肝素,臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風險； 沒有顯著的脂代謝和骨代謝的異常； 血漿抗凝血酶活性在 50%以上； 血

7、小板計數(shù)、 血漿部分凝血活酶時間、 凝血酶原時間、 國際標準化比值、D-雙聚體正?；蛏叩幕颊?。,14,PPT學習交流,普通肝素劑量 血液透析、血液濾過或血液透析濾過 一般首劑量 0.30.5mg/kg，追加劑量 510mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結(jié)束前30min 停止追加。應依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量。 血液灌流、血漿吸附或血漿置換 一般首劑量 0.51.0mg/kg，追加劑量1020mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注 （常用） ；預期結(jié)束前30min停止追加。 肝素劑量應依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整。,15,PPT學習交流,低分子肝素,對于臨床上沒

8、有活動性出血性疾病， 血漿抗凝血酶活性在 50%以上， 脂代謝和骨代謝的異常程度較重， 血小板數(shù)量基本正常，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標準化比值輕度延長具有潛在出血風險的患者。,16,PPT學習交流,低分子肝素劑量 一般給予 6080IU/kg 靜脈注射。 血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換的患者無需追加劑量； CRRT 患者可每 46 小時給予3040IU/kg 靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應逐漸減少。,17,PPT學習交流,枸櫞酸鈉、阿加曲班、無抗凝劑,對于臨床上存在明確的活動性出血性疾病， 有明顯的出血傾向， 血漿部分凝血活酶時間、 凝血酶原時間和國際標準化

9、比值明顯延長的患者。,18,PPT學習交流,枸櫞酸鈉 用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或 CRRT . 臨床常用的一般給予 4%枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.250.35mmol/L； 在靜脈端給予0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水 （10%氯化鈣 80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h ，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0 1.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。 重要的是 ，臨床應用局部枸櫞酸抗凝時， 需要考慮患者實際血流量、 并應依據(jù)游離鈣離子的檢測相應調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。

10、,19,PPT學習交流,阿加曲班 血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT 一般首劑量 250g/kg、追加劑量 2g/(kgmin)，或 2g/(kgmin)持續(xù)濾器前輸注； CRRT 患者給予 12g/(kgmin)持續(xù)濾器前輸注；血液凈化治療結(jié)束前 2030分鐘停止追加。 應依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測來調(diào)整劑量。,20,PPT學習交流,無肝素抗凝 血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT 血液凈化實施前給予 40mg/L 的肝素生理鹽水預沖、保留 20min 后，再給予生理鹽水 500ml 沖洗；血液凈化治療過程每 3060min，給予 100200ml 生理鹽水沖洗管路

11、和濾器。 我科無肝素循環(huán)方法:50mg肝素+500ml生理鹽水密閉式超濾30min，流量200ml/mim,再給予生理鹽水 250ml 沖洗.,21,PPT學習交流,對于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風險較大， 而血小板數(shù)量正?；蛏?、 血小板功能正?；蚩哼M的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎抗凝治療。 對于長期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風險，國際標準化比值較低、血漿 D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶活性在 50%以上，推薦每天給予低分子肝素作為基礎抗凝治療。,22,PPT學習交流,五、抗凝治療的監(jiān)測,血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測主要是為了評估患者血液

12、凈化過程中體外循環(huán)是否達到充分抗凝 、患者體內(nèi)凝血狀態(tài)受到抗凝劑影響的程度 以及是否易于出血。 不僅要監(jiān)測體外循環(huán)管路中的凝血狀態(tài)（靜脈端），而且還要監(jiān)測患者全身的凝血狀態(tài)（動脈端），兩者結(jié)合才能全面地判斷血液透析過程中的凝血狀態(tài)。,23,PPT學習交流,不同抗凝劑的檢測指標 以肝素作為抗凝劑時，推薦采用活化凝血時間（ACT）進行監(jiān)測；也可采用部份凝血活酶時間（ APTT）進行監(jiān)測。理想的狀態(tài)應為血液凈化過程中，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT/APTT 維持于治療前的1.52.5 倍，治療結(jié)束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本 ACT/APTT 基本恢復治療前水平。,24,PPT學習交流

13、,以低分子肝素作為抗凝劑時，可采用抗凝血因子 a 活性進行監(jiān)測，但抗凝血因子a 活性不能即時檢測，臨床指導作用有限。 以枸櫞酸鈉、阿加曲班作為抗凝劑時可采用部份凝血活酶時間 （APTT） 進行監(jiān)測，同肝素。,25,PPT學習交流,監(jiān)測時機 對于第一次進行血液凈化的患者，推薦進行血液凈化治療前、治療過程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測，以確立合適的抗凝劑種類和劑量。 對于某個患者來說，每次血液凈化過程的凝血狀態(tài)差別不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量， 則無需每次血液凈化過程都監(jiān)測凝血狀態(tài)，僅需要定期（13 個月）評估。,26,PPT學習交流,體外循環(huán)促進凝血的因素,低血容量 高血細胞比容 高

14、超濾率 透析通路再循環(huán) 透析中血液或血液制品的輸注 透析中脂肪制劑的輸注 使用動靜脈壺（空氣暴露，氣泡形成，血液振蕩） 血流量不穩(wěn)定,27,PPT學習交流,六、抗凝治療的并發(fā)癥與處理,抗凝不足 1、透析器和管路凝血； 2、透析過程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病 出血 抗凝劑本身的藥物不良反應,28,PPT學習交流,抗凝劑本身的藥物不良反應,1、肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT） 病因：機體產(chǎn)生抗肝素-血小板 4 因子復合物抗體所致。 診斷：應用肝素類制劑治療后510日內(nèi)血小板下降 50%以上或降至 10萬/l 以下，合并血栓、栓塞性疾病（深靜脈最常見）以及 HIT抗體陽性可以臨床診斷HIT；停用肝素 57日后，血小板數(shù)可恢復至正常則更支持診斷。 治療：停用肝素類制劑，并給予抗血小板、抗凝或促纖溶治療，預防血栓形成；發(fā)生HIT 后，一般禁止再使用肝素類制劑。HIT 發(fā)生后 100天內(nèi)，再次應用肝素或低分子肝素可誘發(fā)伴有 全身過敏反應的急發(fā)性 HIT。,29,PPT學習交流,2、高脂血癥、骨質(zhì)脫鈣 病因：長期使用肝素或低分子肝素所致。與肝素相