1、1,.,PowerPoint Template,腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的手術(shù)配合,鐘美琴,.,2,概述,腹腔鏡胃癌根治術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，相對(duì)于傳統(tǒng)的開腹胃癌根治術(shù)，能最大程度地減輕病人的痛苦。傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)是在病人上腹部開一個(gè)2030cm的切口，術(shù)中病人損傷大，恢復(fù)慢；而目前采用的腹腔鏡胃癌根治術(shù)，僅在病人腹部做56cm的小切口，外加4個(gè)5mm的小孔就可施行手術(shù)，因而病人創(chuàng)傷小，還具有手術(shù)后恢復(fù)明顯加快，手術(shù)后第2天病人即可以下床活動(dòng)，第3天腸胃蠕動(dòng)恢復(fù)，一星期可以出院的優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)后病理切片報(bào)告還顯示，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在淋巴腺清掃上達(dá)到與開腹手術(shù)相同的效果。因此得到了病人及其家屬的認(rèn)同和接受，

2、受到了越來越多的病人的歡迎。,.,3,解剖,胃：位于左上腹部的左膈下，呈囊狀，約有1500毫升的容量。胃的入口位于食管與胃的連接處，被食管下段的環(huán)狀平滑肌環(huán)繞;當(dāng)賁們括約肌收縮時(shí)即關(guān)閉食管與胃之間的通道。胃分為四個(gè)區(qū)域：賁門，胃底，胃體和幽門部。幽門是胃的出口，幽門括約肌收縮時(shí)關(guān)閉胃與小腸之間的通道。,.,4,傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口與腹腔鏡下胃癌根治術(shù)切口,上腹正中切口，即自劍突向下繞臍2cm.一般情況是20cm左右，有時(shí)為了更好暴露手術(shù)野再次延長切口。,于劍突下切口46cm作為輔助切口，外加四個(gè)0.5mm一個(gè)10mm的小切口。,.,5,用物準(zhǔn)備,大腹包、手術(shù)衣、大器包、胃加包、胃腸腔鏡器械、荷包鉗

3、4件、一次性Trocar一個(gè)、普通鈦夾和塑料鈦夾數(shù)個(gè)、超聲刀、一次性吻合器及切割器、荷包線、腹腔鏡用紗條、1#、4#線束、4-0#八針可吸收線、1#可吸收線、潔凈袋3個(gè)、吸引器連接管3個(gè)等。,.,6,儀器的擺放,腹腔鏡位于右上角，超聲刀、電刀位于左上角，器械臺(tái)位于右下角。,.,7,麻醉與體位,氣管插管全麻+硬膜外 取分腿位，雙腿外展15-30度，小于60度，否則會(huì)造成內(nèi)收肌的拉傷。能站一人為宜。頭高腳低傾斜30度，由于體位的影響，手術(shù)床與患者骶尾部的接觸面及力度增大，可墊一軟墊保護(hù)患者的皮膚，減少摩擦。,.,8,巡回護(hù)士的手術(shù)配合,（1）做好患者的心理護(hù)理，逐項(xiàng)核對(duì)無誤后將患者推入手術(shù)間，兩人

4、協(xié)助患者過床。協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管及麻醉。將患者擺好手術(shù)體位，即兩腿外展30人字型分開（剪刀位）的平臥位，粘貼電極板，順好各線路，用約束帶固定好雙下肢及上肢，避免接觸金屬物品，手術(shù)床先調(diào)成頭高腳低位,術(shù)中根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整體位；協(xié)助連接腹腔鏡各系統(tǒng)，連接超聲刀、電刀、吸引器，并調(diào)至正常使用狀態(tài)。 （2）與洗手護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)物品并記錄，及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上所需物品，術(shù)中密切觀察患者的生命體征變化，及時(shí)調(diào)節(jié)無影燈，密切觀察手術(shù)進(jìn)程。,.,9,洗手護(hù)士的配合,洗手護(hù)士提前30min洗手，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上所有無菌物品，把腹腔鏡器械按使用的先后順序放好并處于備用狀態(tài)，檢查性能是否良好，上好氣腹針并檢查

5、是否通暢，調(diào)試好超聲刀。醫(yī)生于臍孔穿刺并建立氣腹。腹腔內(nèi)壓力在1215 mm Hg(1 mm Hg = 0.1133 kPa) 。遞11號(hào)刀片在臍孔處10 mm戳克放置鏡頭,左側(cè)腋前線肋緣下行12 mm戳孔為主操作孔,臍左5 cm偏上行5 mm戳孔為輔操作孔,右側(cè)腋前線肋緣下5mm戳孔,右平臍偏上5 mm戳孔。分別置入超聲刀，無損傷抓鉗，入腹后全面探查。器械護(hù)士要準(zhǔn)備好腔鏡紗備用，上好鈦夾備用，觀察手術(shù)步驟，隨時(shí)遞上所需器械及物品。取出標(biāo)本，吻合完成后，沖洗腹腔（溫鹽水）放置引流管，與巡回護(hù)士嚴(yán)格物品清點(diǎn)，清點(diǎn)無誤后關(guān)腹。,.,10,腹腔鏡的手術(shù)方式,1.腹腔鏡胃手術(shù)： 胃的切除與吻合均在腹腔

6、鏡下完成，技術(shù)要求比較高，手術(shù)時(shí)間相對(duì)比較長。 2.腹腔鏡輔助胃手術(shù)： 胃的游離及淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下完成，胃的切除及吻合是通過小切口輔助完成的，是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式。 3.手助腹腔鏡胃手術(shù)：在腹腔鏡手術(shù)操作過程中，通過腹壁小切口將手伸入腹腔進(jìn)行輔助操作完成手術(shù)。,.,11,Trocar位置,肚臍10mm戳克孔放置鏡頭，左側(cè)肋緣下12mm戳克為主操作孔臍左5cm偏上行5mm戳克為輔助操作孔，右側(cè)腋前線肋緣下5mm戳克臍右5cm偏上行5mm戳克孔（2大3?。?.,12,探查腹腔,首先探查腫瘤的位置，探查各臟器有無轉(zhuǎn)移病灶。,.,13,分離胃結(jié)腸韌帶,游離胃大彎側(cè),.,14,離斷胃左靜脈,離斷

7、胃右血管,.,15,開腹吻合,.,16,遠(yuǎn)端胃手術(shù)后吻合方法,(1)畢式吻合:清掃完成后,上腹正中取長約46 cm切口,放入切口保護(hù)套。先將十二指腸提于切口外,距幽門3 cm作荷包縫線切斷十二指腸;十二指腸殘端放入吻合器釘座后送回腹腔;將胃提出,在胃前壁做小切口,置入吻合器完成吻合，再用閉合器切斷胃。,.,17,畢式吻合,優(yōu)點(diǎn)：操作簡便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。缺點(diǎn)是：當(dāng)十二指腸潰瘍伴有炎癥、疤痕及粘連時(shí)，采用這種術(shù)式常有困難，有時(shí)為了避免胃十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復(fù)發(fā)。對(duì)胃酸分泌高的十二指腸潰瘍病人不太

8、適合，故此術(shù)式多用于胃潰瘍。,.,18,畢式吻合:清掃完成后,腹腔鏡下以45或60 mm切割縫合器切斷十二指腸,分別以無損傷抓鉗抓持胃殘端及近端空腸。上腹正中取46 cm長切口,放入切口保護(hù)套保護(hù)切口。將胃脫出腹腔外,距腫瘤5 cm以上以直線切割縫合器或閉合器離斷胃。將空腸提出腹腔外,在胃大彎側(cè)及空腸對(duì)系膜緣分別戳孔,插入45 mm切割縫合器完成胃空腸吻合。,.,19,畢式吻合,優(yōu)點(diǎn)：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少，由于食物和胃酸不經(jīng)過十二指腸，直接進(jìn)入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除（曠置式胃大部切除術(shù)），也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應(yīng)用較廣，適用于

9、各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。缺點(diǎn)是：手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多，有的并發(fā)癥甚為嚴(yán)重,.,20,胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：在距Treitz韌帶10-15cm處切斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)結(jié)腸前或后與殘胃吻合，距此吻合口下50cm左右行近、遠(yuǎn)端空腸端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合。該法的優(yōu)點(diǎn)在于能較好的預(yù)防膽汁、胰液反流。空腸間吻合夾角越小，其抗反流效果越佳；兩個(gè)吻合口之間的距離應(yīng)在50cm左右，過短則抗反流作用不佳。手術(shù)操作較繁，如不同時(shí)切斷迷走神經(jīng)，易引發(fā)吻合口潰瘍是其主要缺點(diǎn)。此外，胃切除術(shù)后的后遺癥也并未減少，因此只適用于部分病人。,胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù),.,21,腹腔鏡下全胃切除根治術(shù),同上法處理胃血管和清掃各組淋巴結(jié)，取上腹正中切口5-7cm，放切口保護(hù)套，與賁門3cm處上荷包鉗，直角鉗離斷食管，移走標(biāo)本，消毒，放入吻合器釘座，與屈氏韌帶15-20cm游離系膜，離斷腸管，遠(yuǎn)端空腸放入吻合器與食管行端側(cè)吻合，與食管空腸吻合口45cm處將空腸切一小口放第二個(gè)吻合器與空腸近端行端側(cè)吻合，近遠(yuǎn)端空腸ROUX-Y吻合，空腸雙腔代替胃。,.,22,護(hù)理體會(huì),腹腔鏡下胃癌根治術(shù)難度大，增大了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，由于手術(shù)難度大，儀器多，器械多，洗手護(hù)士必須有高度的責(zé)任心。洗手護(hù)士對(duì)各