1、直腸癌護理查房,一病區(qū)：黃麗云,1,.,個案護理查房,日期：2017-03-15 地點：四樓會議室 主持人：孫衛(wèi)紅護士長 責任護士：黃麗云,2,.,查房主題和查房目的,直腸癌是我們病區(qū)收治的病種之一，今天，我們利用中午時間，組織一次個案查房，查房主題是：了解直腸癌的術前及術后護理。希望通過此次學習，使大家能夠熟練掌握整體護理相關知識，護理評估的方法，體格檢查的方法，護理計劃的書寫，熟悉直腸癌的相關知識，更好為病人提供優(yōu)質(zhì)服務。 下面先了解一下直腸癌，及匯報下病人情況及制定的護理計劃：,3,.,一、病史簡介,4,.,患者一般情況,姓名：陸成堂 性別：男 年齡：76歲 住址：長江鎮(zhèn) 婚姻：已婚 住

2、院號:170377 民族：漢族 供史者：本人 可靠 出身地：如皋 入院日期：2017-02-19,5,.,病史簡介,主訴：便意頻繁、排便困難2月伴間歇性便血1周。 現(xiàn)病史：患者2月前無誘因出現(xiàn)便意頻繁，如廁時，排便難解，糞質(zhì)變細，無腹痛，無里急后重，未作進一步檢查治療，1周前，出現(xiàn)便中帶血，鮮紅色，量較多，便后數(shù)分鐘出血自行停止，無暈厥休克等癥狀，無腹脹，無膿液便，無發(fā)熱，無胸悶心悸，無咳嗽咳痰。今日至門診治療，肛門指檢查，指端可及腸壁硬性腫塊占位，收住入院，進一步治療。初步診斷為直腸癌。,6,.,病史簡介,體格檢查： T 36.5，P 88次/分，R 19次/分，Bp140/80mmHg 查

3、體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，心肺腹未見明顯異常。,7,.,病史簡介,?？茩z查：膝胸位肛門指診：距肛門5cm前側(cè)壁捫及一菜花樣腫塊，基地部占直腸周徑1/4圈，底部較固定，退指染血，前列腺表面光滑，無壓痛。 輔助檢查：腸鏡：距肛門5cm見腫塊形成，表面破壞，提示直腸癌。,8,.,病史簡介,既往史：既往有高血壓病史（服用尼群地平治療，血壓控制良好）否認冠心病、糖尿病史，否認肝炎、結核、痢疾等接觸病史，否認手術及輸血史； 家族史：家族三系否認有遺傳病史； 過敏史：否認有食物及藥物過敏史；,9,.,病史簡介,2017-02-23 患者于今日送手術室在全麻下行“經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術”，術中留置胃管、導

4、尿管、盆底乳膠引流管各一根，術后給予全麻護理，生命體征監(jiān)護，補液抗炎、護胃、抑制消化液分泌、能量支持對癥治療。 2017-02-24 患者生命體征平穩(wěn)，訴切口疼痛可忍，各導管均在位通暢，觀造口處腸壁血運良好，腸鳴音弱。 2017-02-25 患者訴切口疼痛較前減輕，腸鳴音3次/分，音調(diào)低，觀造口處腸壁血運良好。囑其注意尿管定時夾閉，行膀胱收縮功能鍛煉，盡早拔除。 2017-02-26 患者精神較前好轉(zhuǎn)，觀造瘺口以便袋罩貼。 2017-03-01 患者一般情況可，遵醫(yī)囑拔導尿管及胃管。人工肛門排氣數(shù)次，有少量排便。囑其流質(zhì)飲食。,10,.,二、術前護理及術后護理,11,.,術前護理,1.心理護理

5、 ：需作永久性人工肛門時，應耐心講解手術的必要性，使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術治療。 2.加強營養(yǎng) 3.胃腸道準備：其目的是使腸道內(nèi)的糞便排空，減少腸道細菌數(shù)量，防治腹腔和切口的感染。包括下列幾方面： （1）控制飲食 ：術前3日給流質(zhì)，術前1日禁食 （2）清潔腸道 ：口服蓖麻油、經(jīng)口全消化道洗腸、灌腸 （3）口服腸道殺菌劑 ：術前3日 4. 泌尿道準備,12,.,術后護理,1.體位:術后病情平穩(wěn)，可改半臥位，以利于呼吸和腹腔引流。 2.嚴密觀察病情變化：生命征、手術切口、引流液、造瘺口血運情況、傾聽患者主訴等等。 3.管道護理：病人有胃管、尿管、給氧管、腹腔或會陰部等多種引流管時，妥善固定，保

6、持通暢，做好標記,記錄好各管道的引流量、顏色 。 4.飲食：術后禁食，予靜脈營養(yǎng)支持，胃腸減壓至腸蠕動恢復后，至腸功能恢復或腸造口開放后進流質(zhì)，1周后進半流質(zhì)或軟食，飲食應循序漸進，應選擇易消化的少渣飲食。,13,.,5、造口護理 (1)腸造口的觀察：了解造口的類型，造口黏膜 、皮膚黏膜縫線和造口周圍皮膚情況，腸造口功能恢復的情況等。 (2)更換人工肛門袋 (3)造口并發(fā)癥的預防、觀察及處理：如造口狹窄、造口周圍皮膚濕疹及糜爛、腸疝等。 (4)康復訓練與造口護理指導：通過講解和示范指導病人及家屬正確使用人工肛門袋，造口情況的觀察，避免進食或少食易產(chǎn)氣食物和易引起便秘或腹瀉以及易產(chǎn)生異味的食物，

7、建立規(guī)律的進食習慣，養(yǎng)成定時排便的習慣等日常生活造口護理指導。,14,.,6、術后并發(fā)癥的預防、觀察及護理 (1)感染：呼吸道感染、泌尿道感染、切口感染 (2)吻合口瘺 (3)腸粘連 (4)腸造口并發(fā)癥,15,.,三、護理診斷及護理措施,16,.,2017-02-19,一、焦慮 【相關因素】 與擔心預后有關 【護理目標】 使患者接受 【護理措施】 1、熱情接待患者，介紹環(huán)境，床位醫(yī)生、護士，使病人盡快熟悉環(huán)境 2、為病人提供一個安全舒適的休息環(huán)境 3、鼓勵患者表達自己的感受、想法，并及時回應 4、介紹手術成功病例及主刀醫(yī)生技術水平 評價：2017-02-22患者情緒平穩(wěn)接受手術,17,.,20

8、17-02-19,二、知識缺乏 【相關因素】缺乏術前準備的相關知識 【護理目標】 使患者了解并配合 【護理措施】 1、向患者及家屬介紹術前準備意義及配合方法 2、告知患者術前注意保暖，預防感冒咳嗽 3、呼吸功能鍛煉 訓練腹式呼吸 4、按時服用降壓藥 定時監(jiān)測血壓變化 5、協(xié)助完善相關檢查及腸道準備，訓練床上使用便 評價：2017-02-22患者掌握手術前的相關知識，并積極配合治療,18,.,2017-02-23,三、生命體征改變的危險 【相關因素】與手術有關 【護理目標】使患者生命體征平穩(wěn) 【護理措施】 1、術后予心電監(jiān)護，吸氧，嚴密監(jiān)測生命體征變化，及時通知醫(yī)生 2、按時巡視病房，傾聽患者主

9、訴 3、觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量 4、遵醫(yī)囑予止血、補液、抗感染對癥治療 5、觀察患者切口有無滲出 評價：2013-02-24患者生命體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)護。,19,.,2017-02-23,四、低效性呼吸形態(tài) 【相關因素】與術后創(chuàng)口疼痛、全麻有關； 【護理目標】患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常； 【護理措施】 （1）術畢返病房后，予心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，氧氣吸入，去枕平臥6小時； （2）嚴密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時監(jiān)測血氣分析； （3）觀察患者的神志意識、面色，口唇有無發(fā)紺； （4）定時翻身扣背，指導其有效咳嗽； （5）評估疼痛的程度,觀察連硬管接鎮(zhèn)痛

10、泵是否通暢。 評價：2017-02-24患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。,20,.,2017-02-23,五、有管道滑脫的危險與管道護理 【相關因素】與留置各導管有關； 【護理目標】患者及家屬理解，積極配合，無管道滑脫的發(fā)生； 【護理措施】 1、加強健康教育，告知患者管道滑脫的危險，床頭放置警示標識。 2、向患者及家屬交代各引流管的位置及意義，防患者自行拔管 3、妥善固定各引流管，勿牽拉、扭曲、受壓，定時擠壓引流管，保持通暢 4、觀察引流液的量、色、性狀并記錄 5、每日在無菌操作下更換引流袋 6、勿將引流袋放置高于引流口的位置，防逆行感染 評價2017-02-27患者管道未有滑脫現(xiàn)象。,21,.

11、,2017-02-23,六、有體液不足的危險【相關因素】與術中失血、術后手術也可能有出血傾向和傷口引流量多有關?！咀o理目標】保持患者血容量 【護理措施】 1）評估病人體液狀況及術后有無出血，包括監(jiān)測病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引流量等。 2）注意引流的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄。根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈輸液或輸血，并根據(jù)病情需要，及時追加液體輸入量。 3）病人術后若有出血傾向，應及時通知醫(yī)生，共同處理。 評價：2017-02-27病人保持體液量平衡，表現(xiàn)為血壓和心率平穩(wěn)，尿量30mlh.,22,.,2017-02-23,七、疼痛 【相關因素】 與手術所致的組織創(chuàng)

12、傷、腹部手術切口疼痛有關。 【護理目標】 減輕患者疼痛 【護理措施】 1）無休克病人，麻醉清醒后協(xié)助病人采取相對舒適的半臥位，可減少腹壁張力、有利于呼吸、并使?jié)B出物局限。 2）術后經(jīng)鎮(zhèn)痛泵止痛如患者疼痛劇烈也可遵醫(yī)囑給予止痛劑。 3）病人咳嗽排痰時，應協(xié)助用雙手按壓傷口，避免傷口震動引起疼痛。 4）妥善固定導尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動、牽拉所引起的疼痛。 5）觀察病人使用鎮(zhèn)痛劑的效果，其次是鎮(zhèn)痛劑所帶來的副作用，如 呼吸、循環(huán)的抑制。 評價：2017-02-26病人術后經(jīng)鎮(zhèn)痛泵止痛后，疼痛明顯減輕。,23,.,2017-02-23,八、自立缺陷 【相關因素】與病人接受腹部大手

13、術、日常生活不能自理有關。 【護理目標】使病人逐漸恢復生活自理 【護理措施】 1) 注意病人的生活照料，加強頭發(fā)護理、口腔護理、皮膚護理，協(xié)助咳嗽排痰等，以防止術后并發(fā)癥。 2）留置導尿管期間，做好導尿管的護理，防止逆行性感染。 3）加強病情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。 4）鼓勵并協(xié)助病人早期活動，并逐步增加活動量。 評價：2017-02-26病人術后得到悉心護理，自理能力逐步恢復，未發(fā)生任何并發(fā)癥。,24,.,2017-02-23,九、皮膚完整性受損 【相關因素】：與長期臥床有關 【護理目標】：保持患者受壓皮膚完整 【護理措施】 1 、給予每2小時翻身一次，防止局部長期受壓 2、 遵醫(yī)

14、囑補液營養(yǎng)支持治療 3 、保持床單位清潔干燥，加強生活護理 評價：2017-03-01 患者受壓部皮膚完好全身皮膚及床單位清潔。,25,.,2017-02-23,十、有感染的危險 【相關因素】 與腹部傷口、腹部引流管、留置尿管有關。 【護理目標】住院期間未有發(fā)生感染 【護理措施】 1）密切觀察病人的體溫變化。 2）遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 3）及時更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況。 4）每天2次做好導道護理，每星期2次更換引流袋時注意無菌操作。 評價：2017-02-26導尿管于術后第3d拔除，能自行排尿，尿色清。傷口愈合好。,26,.,2017-02-23,十一、舒適的改變 【相關因素】與切口疼

15、痛各種置管有關 【護理目標】減輕患者疼痛 【護理措施】 1）保持病室環(huán)境安靜床單位清潔干燥，協(xié)助病人變換舒適體位如半臥位，使身體放松。 2）妥善固定導尿管及引流管，避免引流管移動、牽拉所引起的疼痛。 評價：2017-02-26病人無特殊不適主訴。,27,.,2017-02-23,十二、營養(yǎng)失調(diào) 【相關因素】低于機體需要量 與禁食水癌腫慢性消耗，手術創(chuàng)傷有關 【護理目標】保證患者日常機營養(yǎng)的需求 【護理措施】 1）術前應攝入高蛋白、高熱量、高維生素易消化的少渣飲食。 2）必要時遵醫(yī)囑于少量輸血、白蛋白以糾正貧血和低蛋白血癥 3）根據(jù)病人病情術后48-72h肛門排氣可喂食少許溫開水若無不適可進流質(zhì)

16、飲食如米粥瘦肉湯；術后一周改為少渣半流質(zhì)2周左右可改為少渣普食注意補充高蛋白、高熱量、低脂高維生素飲食。 評價：2017-02-26患者基本營養(yǎng)能夠保證，未出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀,28,.,2017-02-24,十三、康復知識缺乏 【相關因素】與病人未經(jīng)歷過手術，沒有獲得相關知識有關。 【護理目標】使病人了解相關知識 【護理措施】 1）指導病人注意休息，適當?shù)膽敉饣顒樱瑒谝萁Y合，逐漸恢復體力。同時保持良好的心理狀態(tài)。 2）指導病人合理進食，攝入含足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。初起少量多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到正常飲食。 3）擦浴時注意傷口局部保護。 評價：2017-02-24病

17、人接受以上指導并能掌握。,29,.,1.心理護理 安慰病人，鼓勵病人說出自身感受。尊重并保護病人隱私，在更換造口袋時注意用屏風遮擋,造口的護理,30,.,2.造口觀察,造口于術后23d，腸蠕動恢復開放，注意觀察腸粘膜情況，有無腸管壞死，感染等現(xiàn)象。腸管壞死顏色變暗，發(fā)紫變黑等。造口感染可有膿性滲出物，病人體溫往往升高。,31,.,3.保護腹壁切口及造口周圍皮膚,造口開放前處于鉗閉狀態(tài)，造口外須用凡士林紗布或生理鹽水覆蓋，注意及時更換滲濕的敷料。 開放造口后，使用康樂保造口袋防止造口流出物污染周圍皮膚。每天用生理鹽水清潔造口。,32,.,4. 飲食指導,注意飲食衛(wèi)生，避免引起腹瀉，腹脹或便秘食物

18、的攝入。如：生冷，腐敗食物以及豆制品等，也須控制過多粗纖維食物的攝入。,33,.,5.造口并發(fā)癥的護理,(1) 造口狹窄 術后瘢痕攣縮所致，可有停止排便， 排氣等癥狀 （2）造口腸管壞死 注意觀察造口腸管粘膜 （3）便秘 可予以緩瀉劑或低壓灌腸處理， 注意飲食預防。,34,.,四、健康指導,35,.,(1)定期進行體格檢查，積極預防和治療直腸的各種慢性炎癥及癌前病變。 (2)行永久性結腸造口病人，告知其在出院后2-3個月內(nèi)應每1-2周擴張造口一次。若發(fā)現(xiàn)腹痛腹脹、排便困難等造口狹窄征象時應及時到醫(yī)院就診。 (3)根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)飲食，保肛手術者應多吃新鮮蔬菜、水果，多飲水，避免高脂肪及辛辣、刺

19、激性食物；行人工結腸造口者則需注意控制過多粗纖維及過稀、可致脹氣的食物。 (4)參加適量體育鍛煉，生活規(guī)律，保持心情舒暢。避免自我封閉，盡可能融入正常的生活、工作和社交活動中。有條件者，可參加造口病人協(xié)會，學習、交流彼此的經(jīng)驗和體會，使病人重拾自信。 (5)向病人介紹結腸造口護理方法和護理用品。 (6)每3-6個月定期門診復查，行放、化療的病人，定期檢查血常規(guī)。,36,.,五、護理健康評估 （病房查體）,37,.,患者陸成堂，男，76歲，因“便意頻繁、排便困難2月伴間歇性便血1周?！庇?017-02-19以“直腸癌”收住院。于02-23送手術室在全麻下行“經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術”，術中留置胃

20、管、導尿管、盆底乳膠引流管各一根，術后給予全麻護理，生命體征監(jiān)護，補液抗炎、護胃、抑制消化液分泌、能量支持對癥治療。02-26 觀造瘺口以便袋罩貼。03-01遵醫(yī)囑拔尿管及胃管，并囑其進流質(zhì)飲食。,38,.,體格檢查： 患者神志清，頭發(fā)、指甲短，全身皮膚清潔完好，床單無整潔干燥，切口敷料整潔在位，切口敷料在位，外觀無滲出，無水腫，造口處腸壁血運良好，生命體征平穩(wěn)。 心理狀態(tài)： 患者精神狀態(tài)佳，知曉飲食及活動相關注意事項，能積極配合治療護理，夜間睡眠佳。,39,.,點評,護師黃麗云：有管道的患者交待其防止管道受壓、扭曲、脫落,并保持管道通暢。尤其是下床活動時注意管道，避免牽拉或滑脫。 護師史百巧

21、：由于患者有胃腸減壓，所以我們應該加強口腔護理；定時協(xié)助翻身拍背，鼓勵咳嗽，預防墜積性肺炎。 護師歐陽毓豐：患者術后第一天，可囑其半臥位，以利于盆腔引流管引流。,40,.,下一步護理重點,一、病情觀察： 1注意生命體征的變化 2注意切口及引流口滲出情況 3注意患者心理狀況 4注意造瘺口血運情況及有無人工肛門排氣情況 二、護理措施： 1保持病室空氣清晰，開窗通風每日2次；保持床單無整潔干燥 2囑患者注意個人衛(wèi)生，傷口禁水 3注意保暖 4適當增加營養(yǎng)，滿足機體需要，促進恢復 5加強護患溝通，保持良好情緒,41,.,點評,孫衛(wèi)紅護士長：大家說得都不錯，但是像這類病人，我們首先要保護好患者的隱私，術后

22、護理很重要，如基礎護理、心理護理、造口護理等。還要做好安全教育（懸掛相關安全標識），尤其是下床活動要做好安全防范措施，但我們的責任護士至使至終都沒提到過這些，專業(yè)及安全意識不強，也可能是緊張造成，以后要加以改進。,42,.,六、相關知識,43,.,概要,直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結腸鏡診斷。但因其位置深入盆腔，解剖關系復雜，手術不易徹底，術后復發(fā)率高。中下段直腸癌與肛管括約肌接近，手術時很難保留肛門及其功能是手術的一個難題，也是手術方法上爭論最多的一種疾病。我國直腸癌發(fā)病年齡中位數(shù)在45歲左右。青年人發(fā)病率有

23、升高的趨勢。,44,.,直腸肛管,直腸與肛管,直腸和肛管腔面的形態(tài),45,.,病因,直腸息肉也是直腸癌的高危因素。 是動物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過高，食物纖維攝入不足所誘發(fā)的。 其發(fā)病與社會環(huán)境、飲食習慣、遺傳因素等有關。,46,.,臨床表現(xiàn),便血：為直腸癌的早期癥狀，也是非常重要的癥狀之一。約8090的直腸癌可有便血，出血呈鮮紅或暗紅色，常混有粘液等，一般出血不多。 排便習慣的改變：排便習慣改變是直腸癌最早出現(xiàn)也是最常見的癥狀。由于癌腫的刺激，病人可在長時期內(nèi)出現(xiàn)無明顯原因的大便次數(shù)增多或便秘與腹瀉交替出現(xiàn)，即使是大便后也常常有排便不盡的感覺。,47,.,臨床表現(xiàn),大便形狀的改變：隨著病程發(fā)展、腫

24、瘤的增大，癌腫可阻塞于直腸出口，引起大便變細或變形，如大便往往出現(xiàn)凹槽或者大便變扁等情況。在中晚期，由于癌腫的進一步增大，患者會出現(xiàn)便秘、腹脹甚至嘔吐等梗阻癥狀。有時在糞便中可見到脫落的腫瘤組織。但這些往往都是中晚期的臨床癥狀。 肛門直腸指檢：患者一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀，應立即到醫(yī)院檢查。一般說來，肛門直腸指檢就能發(fā)現(xiàn)大約80以上的直腸癌，簡單的乙狀結腸鏡檢查幾乎能發(fā)現(xiàn)所有的直腸癌。,48,.,診斷檢查,直腸指檢 直腸鏡檢 鋇劑灌腸、纖維結腸鏡檢 盆腔磁共振檢查(MRI) 腹盆腔CT 胸部CT或胸部X線檢查,49,.,處理原則,早期發(fā)現(xiàn) 早期診斷 早期治療 手術與化療為主要的綜合治療,50,.,治療

25、措施,（一）手術治療 1.根治性手術 （1）經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除（Miles手術） 適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結腸左動脈分出處下方結扎切斷，清掃相應的動脈旁淋巴結。腹部作永久性結腸造口（人工肛門）。此手術切除徹底，治愈率高。,51,.,治療措施,（2）經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術 也稱直腸癌前側(cè)切除術（Dixon手術），適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌，在腹腔內(nèi)切除乙狀結腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結腸和直腸切端。此手術的損傷性小，且能保留原有肛門，較

26、為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。,52,.,治療措施,（3）保留肛括約肌的直腸癌切除術 適用于距肛緣711cm的早期直腸癌。如癌腫較大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌細胞梗塞而有橫向淋巴管轉(zhuǎn)移時，這一手術方式切除不徹底，仍以經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除為好。現(xiàn)用的保留肛括約肌直腸癌切除術有借吻合器進行吻合，經(jīng)腹低位切除-經(jīng)肛門外翻吻合，經(jīng)腹游離-經(jīng)肛門拖出切除吻合，以及經(jīng)腹經(jīng)骶切除等方式，可根據(jù)具體情況選用。,53,.,治療措施,2.姑息性手術 如癌腫局部浸潤嚴重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠切端，并取乙狀結腸作造口（Hartma手術）。如不可能，則僅作乙狀結腸造口術，尤在已伴有腸梗阻的患者。,