1、.,1,危重患者觀察及護(hù)理風(fēng)險評估,.,2,主要內(nèi)容,及時識別危重病人十分重要 容易得到的評估資料 如何識別,.,3,突然的病情變化,您遇到過嗎？ 突然變化還是突然發(fā)現(xiàn)？,.,4,最好的策略-預(yù)防,早期采用簡單的治療措施 進(jìn)行較容易的處理 預(yù)防病情進(jìn)一步惡化 為診斷和治療贏得時間,.,5,主要內(nèi)容,及時識別危重病人十分重要 容易得到的評估資料 如何識別,.,6,容易得到的資料,病人一般情況 神志、皮膚色澤、體態(tài)、 尿、便、引流液、 生命體征 T、P、R、BP、SpO2 化驗結(jié)果 血糖、K+ Na+ Cl- Mg+ 血常規(guī)、血氣、Lac 血小板、APTT。,.,7,主要內(nèi)容,及時識別危重病人十分

2、重要 容易得到的評估資料 如何識別,.,8,容易得到的資料,病人一般情況 神志、皮膚色澤、體態(tài)、 尿、便、引流液、 生命體征 T、P、R、BP、SpO2 化驗結(jié)果 血糖、K+ Na+ Cl- Mg+ 血常規(guī)、血氣、Lac 血小板、APTT。,.,9,一般情況神志、皮膚色澤、尿,神志：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注 皮膚色澤：反映皮膚灌注 尿：反映腎臟灌注,.,10,休克代償期,神志： 清楚，但緊張、煩躁 口渴：明顯 皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼 周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正常或延緩 尿量：正?；驕p少,.,11,休克抑制期,神志：淡漠，神志昏迷 口渴：嚴(yán)重 皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑 周圍循環(huán)：毛

3、細(xì)血管充盈明顯延緩 尿量：明顯減少或無尿,.,12,引流液,性狀 量,.,13,容易得到的資料,病人一般情況 神志、皮膚色澤、體態(tài)、 尿、便、引流液、 生命體征 T、P、R、BP、SpO2 化驗結(jié)果 血糖、K+ Na+ Cl- Mg+ 血常規(guī)、血氣、Lac 血小板、APTT。,.,14,體溫監(jiān)測,正常體溫： 口腔36.337.2 腋溫3637 直腸溫度3637.5 晝夜有波動，一般不超過1,.,15,生命體征-T,監(jiān)測部位： 口溫 腋溫 肛溫 血溫 鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度。,核心溫度與皮膚溫度差,.,16,臨床意義,連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變 正常溫差：2 溫差增

4、大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一 溫差減?。禾崾静∏楹棉D(zhuǎn)，外周循環(huán)改善,.,17,HR、P,報警：上下限，4秒 監(jiān)測意義： 對心排血量的影響 求算休克指數(shù) 估計心肌耗氧,正常值：60100次/分,.,18,對心排血量的影響,在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加 心率過快160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少 心率過慢50次/分，CO減少,CO=SVHR,進(jìn)行性心率減慢常常是心室停搏的前奏,.,19,求算休克指數(shù),血容量正常時，=0.5 失血量占血容量的20%30%，=1 失血量占血容量的30%50%，1,休克指數(shù)=HR/SBp,.,20,心肌耗氧,HRSBp 正常值：12

5、000 12000提示心肌氧耗增加,.,21,血壓監(jiān)測的意義,收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供 舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓 平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān),.,22,休克代償期,脈搏：100bpm，有力 血壓： SBP正常或升高 DBP升高 脈壓差減低 周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正?；蜓泳?尿量：正?；驕p少,.,23,休克抑制期,脈搏： 100bpm， 細(xì)速或摸不清 血壓：SBP90mmHg 周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延緩 尿量：明顯減少或無尿,BP90/60mmHg，MAP60mmHg 組織灌注顯著減少 高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg,.,24,呼吸運動觀察,呼吸運動主要靠

6、胸腹 呼吸頻率：1018次/分 呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙 常見的異常呼吸類型 哮喘性呼吸 嘆息樣呼吸 潮式呼吸等,呼吸急促是病情危重的獨立指標(biāo) 反映肺、全身及代謝異常,.,25,脈搏氧飽和度監(jiān)測,原理及正常值 根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設(shè)計的。 HbO2吸收可見紅光，Hb吸收紅外線 正常值：96100%,.,26,低氧血癥,輕度：60-80mmHg 中度：40-60mHg 重度： 40mmHg,.,27,SPO2與PO2關(guān)系對照,.,28,生命體征,T、P、R、BP、SpO2,病情的基本信息,.,29,化驗檢查,血糖、 K+ Na+ Cl- Mg+

7、 血常規(guī)、 血氣、Lac 血小板、APTT。,.,30,血 糖,正常值：4.26.4mmol/L 高：對病人有危害 低：對病人的危害更直接、嚴(yán)重,.,31,低血糖癥,定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起,.,32,低血糖-癥狀,自主神經(jīng)過度興奮癥狀 臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等 機(jī)理：交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺素,.,33,低血糖-癥狀,神經(jīng)缺糖癥狀： 表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動、行為怪癖、舞蹈樣動作、肌張

8、力增高性痙攣、昏迷，甚至“植物人” 機(jī)理：葡萄糖為腦細(xì)胞活動的主要能源，但腦細(xì)胞糖儲量有限，僅能維持腦細(xì)胞活動數(shù)分鐘 一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙,.,34,低血糖發(fā)作處理,輕癥神志清醒者： 口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等 神志不清者 忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡 血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫 給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療,.,35,鉀,生理 細(xì)胞內(nèi)鉀濃度：150mmol/L 細(xì)胞外鉀濃度： 平均含鉀5mmol/L 正常范圍： 3.5- 5.5mmol/L,.,36,生理作用,必需元素 細(xì)胞內(nèi)最主要陽離子 維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓 營養(yǎng)肌肉組織，尤其是心肌，

9、協(xié)同鈣鎂維持心臟正常功能,維持酸堿平衡 調(diào)節(jié)水和體液平衡 參與細(xì)胞新陳代謝和酶促反應(yīng),.,37,鉀代謝異常,鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少 低鉀血癥：血清鉀5.5mmol/L,.,38,低鉀血癥-原因,攝入不足： 長期禁食或少食而靜脈補(bǔ)液內(nèi)少鉀或無鉀 損失過多： A：經(jīng)消化道、 B：經(jīng)腎臟 C：腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn) D：經(jīng)汗丟失 E：大量注射葡萄糖： 鉀隨葡萄糖和磷酸鹽進(jìn)入細(xì)胞成為糖原，尤其在使用胰島素時,.,39,低鉀血癥-臨床表現(xiàn),肌無力： 四肢軟弱無力 軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息 軟癱、腱反射減弱或消失 腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等 心肌受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常,.,40,低鉀血

10、癥-臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)： 煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠 神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂 （低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥） 血管麻痹可出現(xiàn)休克,.,41,低鉀血癥-治療,積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素 途徑：口服、靜脈 濃度：每升輸液中含鉀量不超過40mmol/L （相當(dāng)于 1000ml液體中含鉀最多Kcl 3g） 速度：輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下 （約每小時補(bǔ)鉀量應(yīng)小于 Kcl 1.5g）,.,42,高鉀血癥-原因,攝入過多 排出困難 細(xì)胞內(nèi)鉀外移 細(xì)胞外液容積減少或血液濃縮 其他:抗癌藥或ACEI使用引起的高血鉀,.,43,高鉀血癥-臨床表現(xiàn),無特異性 心血管表現(xiàn) 常

11、有心動過緩或心律不齊 嚴(yán)重時室顫，最后心臟停搏于舒張期 典型心電圖表現(xiàn)： 早期T波高尖，QT間期延長 QRS波增寬，PR間期延長 血鉀大于7.0mmol/L時，心電圖有異常變化,.,44,高鉀血癥-治療,停用：含鉀藥物，去除高鉀原因 降低血鉀濃度： 促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞 輸注碳酸氫鈉溶液 輸注葡萄糖溶液及胰島素 透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀6.5mmol/L） 對抗心律失常 靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml 能緩解K+對心肌的毒性作用,.,45,動脈血氣分析,(1)pH：反映機(jī)體酸堿狀態(tài) 正常值為7.357.45 pHa7.35提示機(jī)體存在酸中毒 pHa越低 組織缺氧越重 pHa6.9,.,

12、46,動脈血氣分析,(2)PaCO2: 反映肺通氣功能 正常值為3545mmHg 低于35mmHg 通氣過度 高于45mmHg 通氣不足、二氧化碳潴留,.,47,動脈血氣分析,(3)PaO2: 反映肺交換或氧合功能 正常值為高于80mmHg 低于80mmHg，提示肺交換功能障礙和低氧血癥,.,48,正常值：12 mmol/L 意義：休克越嚴(yán)重，時間越長，血乳酸濃度越高,動脈血乳酸,.,49,血小板,血小板計數(shù)(platelet count, plt) 是計數(shù)單位容積（L）周圍血液中血小板數(shù)量 可用鏡下目視法、自動化血細(xì)胞分析儀檢測 【參考值】(100300)109/L,.,50,血小板,低于5010