1、英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學會產(chǎn)科輸血2015版要點解讀,1,.,輸血的基本知識,2,.,大量失血是指24h內(nèi)丟失一個自身血容量；或3h內(nèi)丟失50%自身血容量；或成年人出血速度達到150 ml/min；或出血速度達到1.5 ml.kg-1min-1超過20 min。 大量輸血是指24 h內(nèi)給成年人輸注超過20 u紅細胞；或輸注血液制品超過患者自身血容量的11.5倍；或1 h內(nèi)輸注血液制品50%自身血容量；或輸血速度1.5 mlkg-1min-1。臨床上，患者急性失血量達自身血容量的30%50%時，往往需要大量輸血。,一、定義,3,.,1. 實驗室 不推薦以單次血紅蛋白（Hb）或紅細胞壓積（Hct）檢查

2、作為獨立的實驗室指標來決定是否輸血，應結合每個患者的失血速度、血容量、臨床表現(xiàn)、貧血持續(xù)時間和程度以及心、肺功能而綜合考慮（1B）。 不推薦單獨以某個常規(guī)凝血指標來指導輸血治療（1C）。,二、 指南推薦,4,.,2. 血制品種類,5,.,紅細胞 對于急性大量失血和血流動力學不穩(wěn)定和（或）組織氧供不足的創(chuàng)傷患者，需要輸注紅細胞（1A）。 對于復蘇后的創(chuàng)傷患者，Hb70 g/L和（或）Hct0.21時，推薦輸注紅細胞，使Hb維持在7090g/L，或Hct維持在0.210.27（1C）。 對于復蘇后的創(chuàng)傷患者，Hb在70100 g/L和（或）Hct在0.210.30時，應根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償

3、功能、有無代謝率增高及年齡等因素決定是否輸注紅細胞（1B）。若無組織缺氧癥狀，暫不推薦輸注紅細胞（1C）。若合并組織缺氧癥狀，推薦輸注紅細胞（1B）。,3. 輸血治療,6,.,對于復蘇后的創(chuàng)傷患者，Hb100g/L時，可以不輸注紅細胞（1B）。 對于術后的創(chuàng)傷患者，若存在胸痛、體位性低血壓、心動過速且輸液無效或伴有充血性心功能衰竭癥狀時，當Hb80 g/L時，考慮輸注紅細胞（1C）。 對于合并嚴重心血管疾病的創(chuàng)傷患者，當Hb100g/L時，考慮輸注紅細胞（1C）。 對于中度和重度顱腦損傷患者，Hb100g/L時，考慮輸注紅細胞（2C）。 在復蘇完成后，如果患者合并有急性肺損傷（Au）或ARDS

4、的風險，應盡量避免輸注含有白細胞成分的紅細胞（1B）。 對于需要大量輸血的嚴重創(chuàng)傷患者，推薦輸注儲存時間14 d的紅細胞，以減少創(chuàng)傷性凝血病、ALI、感染、高鉀血癥及腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生（1B）。,7,.,FFP用于補充凝血因子以預防出血和止血。避免將FFP用于擴容、糾正低蛋白血癥和增強機體免疫。 當PT、APTT1.5倍參考值，INR1.5或TEG參數(shù)R值延長時，推薦輸注FFP（1B）。 對于嚴重創(chuàng)傷大出血、預計需要輸注20U紅細胞的患者，推薦盡早積極輸注FFP（1B）。 對于明確存在凝血因子缺乏的創(chuàng)傷患者，推薦輸注FFP（1B）。 推薦輸注的首劑量為1015 ml/kg，然后根據(jù)凝血功

5、能以及其他血液成分的輸注量決定進一步輸注量（1C）。 對于既往有口服華法林的創(chuàng)傷患者，為緊急逆轉其抗凝血作用，推薦輸注FFP（58 ml/kg）（1C）。,新鮮冰凍血漿（FFP）,8,.,對于大量輸血的患者，應盡早積極輸注血小板（1B）。 血小板100109/L.，可以不輸注（1C）。 對于創(chuàng)傷性顱腦損傷或嚴重大出血多發(fā)傷的患者，血小板應維持在100109/L以上（2C）。 推薦輸注的首劑量為2 U/10 kg濃縮血小板或1個治療量單采血小板（1袋）（2C）。推薦根據(jù)TEG（已修正）參數(shù)MA值及時調(diào)整血小板輸注量（1C）。 如果術中出現(xiàn)不可控制的滲血，或存在低體溫，TEG檢測顯示MA值降低，提

6、示血小板功能低下時，血小板輸注量不受上述限制（1C）。,血小板,9,.,當出血明顯且TEG表現(xiàn)為功能性Fib缺乏或血漿Fib低于1.52.0 g/L時，推薦輸注Fib或冷沉淀（1C）。 推薦輸注的首劑量為Fib 34 g或冷沉淀23 U/10kg（2C）。 推薦根據(jù)TEG參數(shù)K值及角決定是否繼續(xù)輸注，緊急情況下，應使Fib濃度至少達1.0 g/L（1C）。,Fib和冷沉淀,10,.,對于嚴重創(chuàng)傷腹腔內(nèi)出血者，如外傷性肝脾破裂，或手術過程中失血較多者，推薦采用回收式自體輸血（1C）。 對于開放性創(chuàng)傷超過4 h，或非開放性創(chuàng)傷在體腔內(nèi)積聚超過6 h的積血，有溶血及污染危險，不能使用回收式自體輸血（

7、1C）。 對于合并全身情況不良，如肝、腎功能不全及血液可能混有癌細胞的嚴重創(chuàng)傷患者，不能使用回收式自體輸血（1C）。,回收式自體輸血,11,.,抗纖溶藥物 對于創(chuàng)傷出血的患者，考慮盡早使用抗纖溶藥物（2C）。 推薦監(jiān)測所有大出血患者的纖溶功能，對于明確存在纖溶亢進的患者應給予抗纖溶藥物（1B）。 氨甲環(huán)酸可以有效降低創(chuàng)傷出血患者的死亡率，推薦盡早（傷后3 h內(nèi)）使用氨甲環(huán)酸（1A），但如果延遲使用，其療效將下降，甚至有害無益（增加因失血致死的風險）。 推薦氨甲環(huán)酸的首劑量為1 g，10 min內(nèi)靜脈滴注完，隨后以120mg/h泵注，維持8 h（1A）。6-氨基己酸的首劑量為100150 mg/

8、kg，隨后1.5 mlkg-1min-1（2C）。推薦根據(jù)TEG參數(shù)指導抗纖溶治療（1C）。一旦出血得到有效控制，應停止使用抗纖溶藥物（2C）。 抑肽酶副作用明顯，不推薦使用（1C。,4. 止血藥物,12,.,對于鈍性傷患者，如果采取多種措施控制出血，并積極使用血液成分及抗纖溶藥物，Hct0.24，血小板50109/L，F(xiàn)ib1.52.0 g/L，重度酸中毒、嚴重低體溫、低鈣血癥已經(jīng)糾正后，仍然持續(xù)存在的頑固性出血，推薦考慮使用rFa，推薦劑量為90 g/kg；沒有明確指征者不推薦使用rFVIIa（2C）。 對于穿透傷患者，rFa作用有限。,重組活化因子（rFVIIa）,13,.,對于需要緊急

9、逆轉抗華法林治療的創(chuàng)傷患者推薦使用PCC（1B）；當使用PCC無法止血時，推薦使用FFP（1B）。 不推薦對創(chuàng)傷出血的患者常規(guī)使用去氨加壓素（2C）：如果曾經(jīng)使用乙酰水楊酸等血小板抑制藥物，可以考慮采用去氨加壓素治療頑固性的微血管性出血（2C）。 不推薦使用抗凝血酶濃縮物治療創(chuàng)傷性出血（1C）。,凝血酶原復合物（PCC）,14,.,緊急同型輸血：對嚴重創(chuàng)傷患者進行緊急搶救時，輸血科接到緊急配血樣本后，應立即進行ABO、RhD血型鑒定和交叉配血，1530 min內(nèi)提供第一袋（2U）同型相合性的紅細胞。 緊急非同型輸血：特別緊急情況下，可遵循配合性（相容性）輸血原則，暫時選用ABO和RhD血型相容

10、的非同型血液，以及時搶救患者生命。具體原則如下： （1）對于RhD陰性的男性患者或無生育需求的女性患者，若一時無法提供RhD陰性的血液，且沒有檢測到抗-D，可輸注ABO同型或相容性RhD陽性的紅細胞。 （2）對于RhD陰性且有生育需求的女性患者（包括未成年女性），原則上先考慮ABO同型或相容性RhD陰性的紅細胞；若一時無法提供RhD陰性的血液，且沒有檢測到抗-D，可先輸注ABO同型或相容性RhD陽性的紅細胞進行搶救。,5. 緊急輸血,15,.,（3）對于不立即輸血就會危及生命的RhD陰性患者，即使檢測到抗-D，也應先輸注RhD陽性血進行搶救。輸注RhD陽性紅細胞2 U者，應輸注后72 h內(nèi)肌肉

11、注射RhD免疫球蛋白；輸注RhD陽性紅細胞2 U者，應爭取在72 h內(nèi)使用RhD陰性紅細胞進行血液置換，之后肌肉注射RhD免疫球蛋白對抗殘留的RhD陽性紅細胞。 （4）對于所有RhD陰性患者需要輸注血漿、機采血小板和冷沉淀時，可按ABO同型或相容性輸注，RhD血型可忽略。 （5）所有非同型輸血須征得患者和（或）其家屬的簽名同意，還需在輸血治療同意書上注明將來再次輸血的注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應，并報醫(yī)療科備案。,16,.,對于嚴重創(chuàng)傷合并大出血的患者，需要緊急啟動MTP。,6. 大量輸血方案（MPT）,17,.,英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學會產(chǎn)科輸血2015版要點解讀,18,.,在英國,產(chǎn)婦出血仍然

12、是母親死亡的主要原因,占母親直接死因總數(shù)的10% ,位列第3; 但是這不代表死亡率有明顯上升,因為死亡總人數(shù)在下降。 英國每年有 4 000 名產(chǎn)婦嚴重出血,其中大多數(shù)需要輸血。 對臨床病例的回顧性分析常導致這樣的批評“輸血太少,太遲”。強烈建議失血量很可能 1 000 m L的孕婦在能夠提供輸血和重癥救治的醫(yī)院分娩。 輸血能夠救命,但也存在風險。受血者偶爾可能獲得輸血傳播感染或者免疫學后遺癥如紅細胞同種免疫; 但是輸血的主要風險是患者輸錯了血液,19,.,1.降低輸血風險的有效措施產(chǎn)前優(yōu)化Hb水平 1.1診斷 （1）按照BCSH指南的推薦,妊娠貧血的診斷標準是: 妊娠早期（ 3 個月） Hb

13、 3 個月)Hb 105 g/L；產(chǎn)后血紅蛋白低于100 g/L。 （2）治療正常紅細胞或小紅細胞性貧血,首選口服鐵劑;服用2周后,若血紅蛋白水平仍未改善,應進行進一步檢查。 （3）單胎孕婦應在28周前進行貧血篩查。多胎妊娠的孕婦貧血篩查應提前到20-24周, 并額外做全血細胞計數(shù)。,指南推薦,20,.,HB 女：110150g/L 輕度90-110 g/L 中度60-90g/L 重度30-60g/L 極重度30g/L 紅細胞計數(shù):(3.5-5.0)1012/L 英國血液學標準委員會（BCSH）指出：考慮到從孕中期開始母體血容量明顯增加，在不同妊娠階段血紅蛋白量是不同的。 缺鐵的體征和癥狀通常

14、是非特異性的,所以在某些時候缺鐵難以診斷,血清鐵蛋白是診斷缺鐵最有價值的檢驗項目，但是,21,.,WHO推薦妊娠期血紅蛋白Hb110g/L，可診斷為妊娠合并貧血。貧血可以分為輕度貧血100-109 g/L，中度貧血70-99 g/L，重度貧血40-69 g/L，極重度貧血40g/L。亞太地區(qū)診斷中，妊娠婦女血紅蛋白Hb90g/L即為重度貧血，但現(xiàn)在我國還是按照WHO的診斷標準。設置分級的意義在于要重視妊娠期貧血，因為產(chǎn)科有出血的存在。 妊娠期缺鐵性貧血是指妊娠期因鐵缺乏導致的貧血，Hb110g/L。 對所有孕婦在首次產(chǎn)檢（最好在妊娠12周以內(nèi)）檢查血常規(guī)，以后每8-12周重復檢查。血常規(guī)測定是

15、確定貧血的初篩試驗，有條件者可檢測血清鐵蛋白。 妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南（2014版）,22,.,治療缺鐵應首選口服鐵劑。 硫酸亞鐵0.3 g或者琥珀酸亞鐵0.1 g,每日3次,同時服用維生素C 0.10.3 g促進鐵的吸收。也可選用10%枸櫞酸鐵銨1020 m L,每日3次口服。多糖鐵復合物的不良反應較少,每次150 mg,每日12次。,23,.,1.2治療和管理 (4)口服鐵劑宜作為鐵缺乏癥治療的一線藥物 (5)當孕婦對口服鐵劑不耐受、不吸收,或者服藥依從性存疑,或者已接近產(chǎn)期,口服鐵劑已經(jīng)沒有足夠時間可以奏效時,宜腸道外補鐵（靜脈補鐵）。 (6)孕婦宜得到關于改善食物補鐵以及影響

16、食物鐵吸收的因素的信息。 (7)重組人促紅細胞生成素（r Hu E-PO) 對于非終末期腎性貧血的作用仍不確定,只宜在臨床對照試驗和血液學專家的指導下使用。,24,.,一項Meta分析表明,無論孕婦產(chǎn)前有無攝入葉酸,只要孕婦產(chǎn)前攝入鐵劑,那么在孕晚期或分娩時貧血的風險降低50% 。 關于補鐵的研究發(fā)現(xiàn),補充鐵劑能有效降低低出生體重兒的發(fā)生率和防止孕婦發(fā)生缺鐵性貧血。 而另外一項研究則比較間斷性與每日補鐵的差異性,發(fā)現(xiàn)間斷性補充鐵劑不能降低孕產(chǎn)婦貧血以及早產(chǎn)兒和低出生體重兒發(fā)生率,但鐵劑相關副反應較少 腸道外療法持續(xù)治療時間較短,比口服療效快,但是相對于口服補鐵,腸道外療法需要住院且費用較高,2

17、5,.,膳食中鐵的豐富來源是紅色肉類,如魚和家禽,它們提供血紅素鐵比非血紅素鐵更容易吸收,維生素C能增強非血紅素鐵的吸收,而茶、咖啡等抑制鐵的吸收 r Hu EPO在終末期腎病貧血最常用。對非終末期腎病的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前或產(chǎn)后使用促紅細胞生成素,未被證明對胎兒或新生兒有不利影響，但其在臨床中使用治療非終末期腎病貧血仍有待研究。,26,.,(8)在胎盤娩出時積極進行干預,可減少失血。 (9)有出血傾向的高危人群應強烈建議入院分娩。 2.輸血的一般原則 2.1輸血知情同意 (10)只要可能,宜在輸血前獲得有效的輸血知情同意 (11) 因急診未能獲得知情同意時,宜在事后告知患者輸血信息。 (12)輸血理由

18、和與患者討論知情同意的過程宜記入病歷。 2.2血型和交叉匹配,27,.,給予患者輸血前應得到孕婦和家屬知情同意。當患者需要緊急輸血時可能無法得到有效的同意,輸血不應該被推遲,但要詳細記錄,為回顧提供信息。 母體紅細胞抗體是比較常見的,可能會造成新生兒溶血 。因此,在孕28周時對孕婦進行母體血型和抗體檢查是有必要的。當孕婦血液檢測到紅細胞抗體,應進行進一步測試,以確定抗體的特異性和抗體的水平,并根據(jù)不同的抗體水平和既往史來判斷發(fā)生新生兒溶血病的可能性,并做好新生兒是否需要轉診的評估。,28,.,(13)所有孕婦宜在妊娠首次和妊娠28周產(chǎn)前檢查時做血型和相關免疫抗體檢查。 (14)與孕婦用血相關的

19、血型鑒定和抗體篩檢標本宜使用采集后 3d的標本。 (15)對于很可能需要緊急輸血的孕婦( 如前置胎盤) ,如果第1次檢查并沒有任何同種抗體,但每周需驗血以排除或確定有無新抗體的形成。 (16) 宜按照本地商定的供血方案采集孕婦的血樣做血型鑒定和抗體篩檢，其血型鑒定和抗體篩檢標本宜送檢1次/周,以確定是否產(chǎn)生新的抗體以及一旦需要時就有血液可供輸注。宜與醫(yī)院輸血實驗室密切聯(lián)絡與協(xié)調(diào)。,29,.,2. 3對妊娠和產(chǎn)褥期輸注血液的技術要求 (17)應輸ABO陰性、Rh D陰性和K陰性(Kell-)兼容的紅細胞。 (18)如果有紅細胞抗體存在,輸血前應交叉匹配,應與輸血部門有效溝通,以避免輸血延遲導致危

20、及生命的大出血。 (19)妊娠期間輸血應選用巨細胞病毒(CMV)陰性紅細胞和血小板成分。 盡可能減少輸血的策略 3.1 是否在剖宮產(chǎn)術前或者分娩前進行預存式自體輸血 (20)不推薦進行預存式自體輸血。 3.2 是否在術中進行自體血回輸（ IOCS）,30,.,(21)當患者的預估失血量大到足以誘發(fā)貧血或估計超過20%血量時,可考慮IOCS。 (22)只要可能,宜獲得IOCS知情同意,宜開展產(chǎn)科患者IOCS的審核和監(jiān)控。 (23) IOCS應由經(jīng)驗豐富且進行過專業(yè)培訓的醫(yī)務人員進行。 (24) Rh D陰性孕婦在剖宮產(chǎn)過程中, 之前若為非致敏婦女,臍帶血被確認Rh D陽性(或未知),之后自體回輸

21、血液中應加入至少1500 U抗D免疫球蛋白。 (25)在自體血回輸3040 min后應采集母體血液檢查以預測是否有更多的抗D抗體產(chǎn)生。,31,.,4.產(chǎn)科出血的血液成分輸注 4. 1產(chǎn)婦大出血管理方案 (26)宜有產(chǎn)婦大出血管理的本地方案 。 (27)產(chǎn)婦大出血管理方案宜每年更新,宜組織實施相關人員的技能培訓和演練。 4.2物理止血 (28)臨床醫(yī)師宜掌握可用于減少PPH的物理止血措施 4.3血液成分輸注 4.3.1紅細胞輸注,32,.,(29)目前尚沒有輸注紅細胞制品的確切標準,是否進行輸血有賴于臨床表現(xiàn)和失血量共同決定。 (30)在極端緊急的情況下,當來不及交叉配血,應給予O型Rh D陰性

22、紅細胞制品。 (31)如果醫(yī)院有分散設置的輔助儲血冰箱,產(chǎn)科工作人員宜知道距離最近的儲血冰箱位置,并保證能夠從其取得血液。 4.3.2輸注新鮮冰凍血漿(FFP)和冷沉淀的時機,33,.,(32)在大出血期間,FFP的劑量為1215 m L/kg與6個單位的紅細胞配伍輸注。隨后FFP輸注量應根據(jù)凝血測試的結果,目的是維持凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血活酶時間(APTT)的比率低于正常值的1.5倍。 (33)在出血期間常規(guī)行血常規(guī)和凝血檢查(PT、APTT和纖維蛋白原)至關重要。 (34)產(chǎn)科出血早期管理中,應使用常規(guī)劑量為兩袋含5個單位的冷沉淀;隨后的輸入冷沉淀量應該由纖維蛋白原結果為指導,

23、旨在保持其在1.5 g/L以上的水平。 (35)輸入的FFP和冷沉淀最理想的狀態(tài)應該是與受血方血型相同。如果不可行,可輸入不同的ABO血型的FFP,只要其不具有高滴度的抗A或抗B活性。,34,.,(36)如果Rh D陰性婦女接收Rh D陽性FFP或冷沉淀,不需要進行抗D預防措施。 4. 3. 3應用血小板的時機 (37)在急性出血病人中維持血小板計數(shù)高于50109/L 。 (38)為保證產(chǎn)婦安全,血小板數(shù)量低于75109/L應當輸注血小板。 (39) 輸注的血小板的紅細胞血型最好與受血者血型相容,Rh D陰性女性產(chǎn)婦宜輸注Rh D陰性血小板。 4. 3. 4 床邊凝血功能檢測 (40)正在應用

24、TEG指導產(chǎn)婦大出血輸血的治療中心,應保證所采用的輸血方案經(jīng)過驗證,質量保證措施得以實施。,35,.,5.應用于產(chǎn)科出血的藥物 5.1 重組凝血因子a(r Fa)治療作用 (41)在發(fā)生危及生命的PPH中可使用r Fa,但r Fa使用不應該延遲或替代另外的治療措施,如栓塞、手術或馬上轉移到上級醫(yī)院。 5.2 濃縮纖維蛋白原治療作用 (42)在英國,濃縮纖維蛋白原禁止用于出血性疾病。因此,其治療PPH一般只應在臨床試驗中。 5.3抗纖溶藥物 (43)鑒于抗纖溶劑未經(jīng)過臨床試驗,產(chǎn)科大出血時使用氨甲環(huán)酸要慎重。,36,.,6 .產(chǎn)時貧血的管理 (44)如果孕產(chǎn)婦在產(chǎn)時或者產(chǎn)后立即檢測血紅蛋白量低于

25、70 g/L,醫(yī)務人員應根據(jù)個體的病史和癥狀進行判斷是否需要輸血。 7 .產(chǎn)后貧血的管理 (45)如果血紅蛋白產(chǎn)后低于70 g/L,在沒有進行性出血或出血傾向的患者中,輸血應該在個體知情的基礎上進行。 8. 拒絕輸血的孕產(chǎn)婦的管理 (46)血紅蛋白量應在分娩前進行管理,可避免貧血。,37,.,(47)在產(chǎn)前,同意或拒絕使用血制品,或其他輸血技術都應進行全面的討論和記錄。 (48)宜盡早考慮能夠減少輸注異體血液和血液成分的藥物、物理和手術治療措施。 (49)在拒絕異體輸血患者中可考慮再使用IOCS。,38,.,急性異常子宮出血應當基于PALMCOEIN系統(tǒng)做如下分類：子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、子宮肌瘤、惡性腫瘤和