1、心衰合并腎衰-心腎綜合癥,白求恩國際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科 趙玉英 137-8439-8089 ,我們的困惑,慢性心衰往往被腎功能不全復(fù)雜化：利尿效果差、ACEI或ARB被迫停用，容易產(chǎn)生地高辛中毒等 急性失代償性心衰，由于腎功能惡化或利尿劑抵抗，使病情復(fù)雜化，預(yù)后更差。沒有尿我們束手無策。 隨著心血管系統(tǒng)疾病及腎臟病發(fā)生及發(fā)展機(jī)制的深入研究及生化等方面的發(fā)展，人們越來越多的將目光聚焦在心臟及腎臟共患疾病上，即心腎綜合征。,心腎綜合癥Cardiorenal Syndrome CRS,心腎綜合征(CRS )的定義： 指心臟或腎臟對另一器官的功能異常不能代償時，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終加重心臟和腎

2、臟功能的共同損害和衰竭,J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539,急性失代償心力衰竭時腎功能障礙的發(fā)生率,ADHERE登記資料，107920例急性失代償性心力衰竭，幾乎沒有腎功能正常者，Scr2mg/dl（176.8mol/l）者占30，Ccr越低死亡率越高。住院后腎功能惡化的程度更能顯示預(yù)后,腎功能障礙預(yù)示預(yù)后不良,Jask, J Card Failure 2003; 9: 227,心力衰竭住院時伴腎功能障礙者，住院時間長，死亡率高，再住院者多 SOLVD研究。GFR76ml/min者死亡率高4倍（RR2.85，P10天增加3倍,心衰合并腎衰風(fēng)險(xiǎn)評估,臨床上心臟

3、與腎臟損傷常常共存； 2030%的冠心病患者合并有慢性腎臟疾?。–KD)； 約50%的CKD患者會發(fā)生心血管疾病 Clin Med,2002,2:195-200,美國腎臟病協(xié)會腎臟病 生存質(zhì)量指南： 心血管疾病是慢性腎臟疾病患者 首位死亡原因，CKD患者10年冠 心病風(fēng)險(xiǎn)20%；慢性腎臟疾病應(yīng) 該被認(rèn)為是冠心病的等危癥而進(jìn) 行管理,生物標(biāo)記物早期發(fā)現(xiàn)CRS,腦利鈉肽：可用于急性心衰的臨床診斷，對判斷預(yù)后亦有意義。在慢性腎臟疾病患者，BNP水平與心血管疾病病死率、總病死率和腎臟疾病的進(jìn)展相關(guān) 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白：存在于血液和尿液中，可用于造影劑引發(fā)的急性腎損傷和重癥患者急性腎損傷的

4、檢測，在早期診斷和早期干預(yù)治療方面具有重要意義,生物標(biāo)記物早期發(fā)現(xiàn)CRS,胱抑素C：較血清肌酐更早發(fā)現(xiàn)腎小球功能異常，檢測結(jié)果不受年齡、性別、種族和肌肉容積的影響，可在1h發(fā)現(xiàn)急性腎損傷，與中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)和功能的早期損傷 腎臟損傷分子1：是缺血或腎毒性損傷近曲小管后在尿液中檢測到的蛋白質(zhì)，對缺血性急性腎損傷有特異性，與中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白聯(lián)用的敏感性較高，是早期急性腎損傷的重要標(biāo)記物,心衰合并腎衰心腎綜合癥,心腎綜合征的分型(Ronco)： 急性心腎綜合征（CRS 1型） 慢性心腎綜合征（CRS 2型） 急性腎心綜合征（CRS 3型) 慢性

5、腎心綜合征（CRS 4型） 繼發(fā)性心腎綜合征（CRS 5型）,J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539,Ronco提出的心腎綜合征名稱與分型只是建議，還需要多學(xué)科討論求得共識 個人意見，不分五型，直接寫名稱 心腎還是腎心代表哪個器官是原發(fā)的，哪個器官是繼發(fā)的 分急、慢性兩種類型 全身性疾病致心腎同時受累時，可寫成“全身疾病致心腎功能障礙”,心腎綜合征型,心功能急劇惡化導(dǎo)致急性腎臟損傷（AKI), 主要機(jī)制是 低心排出量致腎臟血流灌注不足， 周圍靜脈壓增高致腎臟充血 內(nèi)臟淤血水腫至腹內(nèi)壓增高 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 充血性心衰患者對利尿劑反應(yīng)減弱，稱為利尿劑“剎車”效應(yīng)，隨

6、之出現(xiàn)水鈉儲留 大劑量利尿劑、對比劑、ACEI的應(yīng)用常是AKI發(fā)生的誘因,Crit Care Med,2008,36:S75-88,腎小球?yàn)V過率,心衰合并腎衰治療策略CRS型,利尿劑： 患者對利尿利的反應(yīng)常受損，利尿劑也是腎功能惡化的原因，因此，利尿劑最好給予有全身水鈉潴留證據(jù)的患者，逐漸利尿 持續(xù)低劑量的靜脈滴注利尿劑可能有效 可通過測定心輸出量和靜脈壓指導(dǎo)治療 出現(xiàn)利尿劑抵抗時，可通過超濾等方法除去多余的水負(fù)荷,Crit Care Med,2008,36:S75-88,心腎綜合征的處理利尿劑,過度使用利尿劑導(dǎo)致容量，心輸出量，GFR 增加其他心衰治療藥物（ACEI、ARB、利鈉肽、造影劑）

7、對腎臟的毒副作用 SOLVD和PRAISE研究證實(shí)，大劑量利尿劑增加心衰和/或腎衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率,Gregg C，Am J Med 2006：119：s17,選擇利尿劑時應(yīng)綜合考慮患者循環(huán)血量、心力衰竭程度及血壓等多方面因素，且應(yīng)注意個體化原則及耐藥性等，使之既能起到減輕容量負(fù)荷的作用，又不增加其他損害，避免過度利尿，可以適當(dāng)加用地高辛改善癥狀。,心衰合并腎衰治療策略CRS型,正性肌力藥物 多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦 增加心肌收縮力增加心排量，從而增加腎血流量，在利尿劑應(yīng)用的基礎(chǔ)上可以增加利尿劑的利尿效果 如果不存在低心排組織低灌注，正性肌力藥物并不能改善CR

8、S的腎功能。 在嚴(yán)重心力衰竭低灌注的病人可能需要比通常我們所說的腎臟劑量（3-5g/kg.mim,）更高的劑量達(dá)到最大的增加腎血流量。 3 g/kg/min的輸注速度，血漿多巴胺濃度可以從1800 到 18,300 ng/l, 提示僅僅按照體重計(jì)算的給藥劑量可能會導(dǎo)致血漿濃度和臨床療效的不確定性。 腎臟劑量的多巴胺對于預(yù)防急性腎衰、腎臟替代治療（血濾）以及降低死亡率方面研究結(jié)果是中性的。,心衰合并腎衰治療策略CRS型,受體阻滯劑： CRS型患者一般不推薦急性期應(yīng)用受體阻滯劑，可能因阻斷代償性心動過速和交感神經(jīng)依賴的心肌收縮力增強(qiáng)引起心源性休克或危及生命，尤其是經(jīng)腎臟代謝的阿替洛爾和索他洛爾 如

9、果血流動力學(xué)穩(wěn)定，可仔細(xì)、緩慢、滴定的使用受體阻滯劑,Lancet 2005;366:1622-1632,心衰合并腎衰治療策略CRS型,ACEI及醛固酮受體拮抗劑： CRS型患者常聯(lián)合使用ACEI和醛固酮受體拮抗劑，但應(yīng)注意監(jiān)測腎功能和血電解質(zhì)。 心腎綜合征患者應(yīng)從小劑量起始，避免脫水及同時應(yīng)用非甾體類抗炎藥 造影劑： 在急性心臟疾病的情況下，對腎臟危害比較肯定的是造影劑，應(yīng)盡量避免使用,J Am Coll cardiol 2008;51;1419-1428,心衰合并腎衰治療策略CRSI型,腦利鈉肽：腦利鈉肽是機(jī)體應(yīng)對壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷過大產(chǎn)生的心臟保護(hù)性激素；ADHF患者血漿腦利鈉肽水平顯著

10、上升，但即使如此，也無法與此時過渡激活的神經(jīng)激素相抗衡，外源性給予重組人腦利鈉肽可使ADHF患者血漿腦利鈉肽濃度上升數(shù)倍，增強(qiáng)內(nèi)源性腦利鈉肽的心臟保護(hù)作用。 腦利鈉肽可擴(kuò)張ADHF患者的動脈和靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，削弱縮血管神經(jīng)激素如腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素的縮血管效應(yīng)，改善患者腎臟血流動力學(xué)參數(shù)和腎小球?yàn)V過功能 。,心衰合并腎衰治療策略CRSI型,血液濾過或血液透析： 包括單純超濾、連續(xù)緩慢超濾和連續(xù)靜靜脈血液濾過，常用于藥物治療無效、對利尿劑無反應(yīng)時 單純間斷超濾可短期內(nèi)清除體內(nèi)大量水分，用于治療急性肺水腫，部分患者在超濾后恢復(fù)對利尿劑的反應(yīng) 緩慢連續(xù)超濾適用于頑固性水腫而不伴

11、急性腎衰的患者，可減輕心臟前負(fù)荷，提高心肌收縮力 注意維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防低血壓、電解質(zhì)紊亂,心衰合并腎衰治療策略CRSI型,新型治療藥物： 血管加壓素受體拮抗劑（托伐普坦）：選擇性作用于腎臟血管加壓素受體，減少水分重吸收，在低鈉血癥患者提高血鈉水平 腺苷拮抗劑（BG9719)：改善腎血流量，增加尿鈉排出,心腎綜合征型,慢性心功能不全使慢性腎臟疾病進(jìn)行性惡化，從而影響患者預(yù)后和延長住院時間 慢性心衰患者中腎功能不全的發(fā)生率約25 年齡、高血壓、糖尿病、ACS是型CRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 利尿劑相關(guān)性低血容量、藥物誘發(fā)的低血壓是腎功能惡化的影響因素,心衰合并腎衰治療策略CRS 型,袢利尿劑和血管

12、擴(kuò)張劑：CRS型患者較腎功能正常者更常用，劑量更高，但這可能會引起腎功的進(jìn)一步損傷 ACEI、受體阻滯劑、阿司匹林和他汀類：慢性腎衰、級的患者中，不足50%的人使用上述聯(lián)合治療,J Am Coll cardiol 2003;42;201-208,心衰合并腎衰治療策略CRS 型,CIBIS-研究(比索洛爾）： LVEF 35%,NYHA /級，血清肌酐300umol/L 按eGFR值分為45,45-60,60-75，75 ml/min.1.73m2 四組（Cockcroft-Gault公式) 結(jié)果：比索洛爾治療組全因死亡率、心衰再入院及聯(lián)合終點(diǎn)均較安慰劑組下降，在左室收縮功能不全的患者，無論腎功

13、能如何，比索洛爾治療均有效，合并腎衰的患者獲益更多,European Journal of H eart Failure 2010;12;607-616,心衰合并腎衰治療策略CRS 型,促紅細(xì)胞生成素（Rh-Erythropoietin 益比奧）：CRS 型患者常合并促紅細(xì)胞生成素不足和貧血，促紅素治療可提高患者的心功能、減輕左室大小、降低BNP水平 - Am Heart J 2007;154:e9-e15 CRT（心臟再同步化）治療：對改善心功能有效，但對腎功能的影響，目前尚無研究 -In J Cardiol 2007;122:10-16,心腎綜合征型,由于腎功能急性惡化（急性腎缺血或急性腎

14、小球腎炎）導(dǎo)致的急性心衰 約6-10的住院患者發(fā)生急性腎損傷，重癥監(jiān)護(hù)病房中的患者發(fā)病率高達(dá)35以上 雙側(cè)腎動脈狹窄是CRS型中的特殊類型，易發(fā)生急性或失代償性心衰，其機(jī)制是腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的過度激活,RIFLE Criteria,心腎綜合征型,急性腎損傷（acute kidney injury AKI)時液體超負(fù)荷可引起肺水腫 高血鉀可引起心律失常和心臟停搏 氮質(zhì)血癥的心臟抑制因子累積可抑制心肌收縮力 酸中毒可導(dǎo)致肺血管收縮和右心衰竭，對心肌還有負(fù)性肌力作用 腎缺血可激活炎性通路導(dǎo)致心臟水平的凋亡,ASAIO J1996;42:M911-915,急性腎心綜合征CRS型的治療,心功能異

15、常是繼發(fā)的，常由容量過度負(fù)荷、高鉀血癥或嚴(yán)重酸中毒所致，處理的關(guān)鍵是早期透析，即所謂的預(yù)防透析或腎支持治療（renal support）,心腎綜合征型,根據(jù)腎小球?yàn)V過率和腎臟疾病的嚴(yán)重程度將慢性腎臟疾病分為5期（K/DOQI )：,心腎綜合征型,慢性腎臟疾病造成心臟功能減退、左心室肥厚、舒張功能減退和(或）不良心血管事件增加 50的5期慢性腎臟疾病患者死于心血管疾病 5期腎衰患者心梗后的2年死亡率高達(dá)50，一般人群心梗后的10年死亡率為25 慢性腎衰患者較年齡/性別匹配的非腎衰患者心臟性死亡的風(fēng)險(xiǎn)高10-20倍,Am J Kindey Dis 1998;32:S112-9,心衰合并腎衰治療策略

16、CRS型,CKD患者在心梗后更少接受阿司匹林、ACEI和受體阻滯劑，主要擔(dān)心腎功能惡化和治療相關(guān)的毒副作用 研究表明：對于血肌酐水平大于210mol/L的心肌梗死后慢性心衰患者，受體阻滯劑可延長其生存時間，對eGFR3045ml/min的患者，卡維地洛和比索洛爾的心臟保護(hù)作用消失,心衰合并腎衰治療策略CRS型,ACEI/ARB:約1530的重度心衰患者應(yīng)用ACEI/ARB后出現(xiàn)血肌酐水平顯著升高 eGFR60ml/min的患者，ACEI/ARB慎用 eGFR30ml/min的患者，ACEI/ARB禁忌,心衰合并腎衰治療策略CRS型,地高辛：eGFR50ml/min的老年患者，地高辛慎用，檢查血藥濃度可能是一個重要的輔助手段 醛固酮受體拮抗劑：可引起高鉀血癥，應(yīng)與袢利尿劑合用，當(dāng)eGFR30ml/L時，應(yīng)避免與ACEI或ARB合用,心腎綜合癥型,慢性全身疾病所致的心腎功能不全 誘發(fā)疾病包括：敗血癥、糖尿病、淀粉樣變、紅斑狼瘡、類癌樣變 機(jī)制了解不多，常伴多器官功能衰竭，病死率增加 心臟功能的下降可影響腎臟功能，急性腎衰、腎臟缺血又可導(dǎo)致心臟損傷，形成惡性循環(huán),心衰合并腎衰治療策略CRS型,治療關(guān)鍵： 迅速找到、清除和治療感染，在有創(chuàng)的指導(dǎo)下進(jìn)行液體