1、.,1,神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀,.,2,常見癥狀,頭暈 頭痛 暈厥 抽搐與驚厥 意識障礙,.,3,頭暈、眩暈,DIZZINESS & VERTIGO,.,4,臨床常見的頭暈,前庭周圍性病變占64.7% BPPV：36.5% 前庭或前庭神經(jīng)元病變30% Meniers 病 4.4% 前庭中樞性病變占8.1% 心理性占9 不明原因13.3%,前庭周圍性病變占44 BPPV ：16% 前庭神經(jīng)元炎 9 Meniers 病 ：5 其它14 前庭中樞性病變占11 精神心理性病變16 不明病因13,神經(jīng)科和耳科的聯(lián)合門診調(diào)查（812例）,來自全科、急診或?qū)？崎T診評估（4536例）,.,5,頭暈和空間定向,頭暈:

2、 空間定向異常感,伴隨其他癥狀 空間定向解剖基礎(chǔ) 感覺傳入(潛意識): 視覺、聽覺、前庭覺 關(guān)節(jié)位置覺、觸壓覺 中樞整合 上述任何結(jié)構(gòu)異常都可導(dǎo)致頭暈,.,6,頭暈分類,真性眩暈（vertigo ） 假性眩暈 生理性頭暈 強烈的暈厥感 (pre-syncope) 平衡失調(diào)感 (unbalance) 頭重腳輕感 (light-headedness),.,7,生理性頭暈,登高頭暈：身體晃動時視覺傳入不足，新平衡無法重建 動作片中追捕鏡頭：各種感覺傳入的不一致（視覺提示快運動而其他感覺無 暈動?。焊鱾€不同平面的角加速度和線加速度不斷傳入前庭而無視覺的同時傳入 在船或飛機上：垂直加速度和大角度的旋轉(zhuǎn)、

3、偏航等外因 當(dāng)離開這種環(huán)境，癥狀馬上消失,.,8,真性眩暈definite rotational sensation,占頭暈1/3, 運動幻覺/錯覺:對自體或環(huán)境中固定物體的感知異常 視物晃動：前后向，睜眼（+） 旋轉(zhuǎn)感 線性運動感和頭部傾斜感 嚴重時伴植物神經(jīng)癥狀：惡心、嘔吐、面色蒼白、心悸、脈細數(shù)等，甚至?xí)炟?.,9,真性眩暈,或稱“病理性眩暈”：前庭系統(tǒng)病變所致 進一步區(qū)分： 前庭周圍性眩暈 前庭中樞性眩暈,.,10,介于三個半規(guī)管和耳蝸之間的骨性腔，內(nèi)含膜性囊： 橢圓囊（utricle）： 水平囊斑 球囊（saccule）： 垂直囊斑 囊斑上：耳石,前 庭(耳石器),功能： 感受頭部方

4、位（傾斜度）的變化 感受直線加（減）速運動,.,11,垂直半規(guī)管：,水平（外）半規(guī)管： 直立位和地面成30角，頭前傾30與地面平行,半 規(guī) 管（SCC),三個半規(guī)管互相垂直 兩側(cè)外半規(guī)管在同一平面上 一側(cè)前半規(guī)管與對側(cè)后半規(guī)管互相平行 感受空間任何方向平面角加(減)速度,.,12,otolith,Vestibular n.,cupula,Hair cells,VIII n,內(nèi)淋巴流動,毛細胞纖毛移動,細胞去極化,前庭神經(jīng) 沖動傳導(dǎo)至腦干,Endolymphatic fluid,.,13,SCC的壺腹嵴、囊斑內(nèi)毛細胞前庭神經(jīng)節(jié)前庭神經(jīng)內(nèi)聽道橋腦下緣延髓前庭神經(jīng)核 腦干、小腦和頸髓、上胸髓前角細胞

5、： 眼球震顫（腦干眼球運動神經(jīng)核） 頭、頸姿勢反射（頸髓、上胸髓前角細胞） 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)：植物神經(jīng)反應(yīng),前庭向中樞的傳導(dǎo)通路,.,14,眼球震顫（EN）,定義：眼球的非自主性、節(jié)律性的晃動 機制： 前庭-眼反射（vestibular ocular reflex,VOR）： 解剖基礎(chǔ)：SCC沖動通過前庭核到達眼球運動核 生理基礎(chǔ)：一側(cè)SCC興奮使眼球移向?qū)?cè) 抑制則使眼球移向同側(cè) 正常情況雙側(cè)傳入沖動對等 分為快相和慢相 慢相：前庭核制定慢相指令的部位 快相： 大腦皮層的糾偏所致，為EN方向,.,15,前庭功能測試,The caloric testing: 頭抬高 30 30C 和 44C水灌入

6、外耳道，每次持續(xù)30s 雙側(cè)對比,“COWS EN ” : cold opposite, warm same ( the direction of compensatory EN),.,16,前庭周圍性眩暈的常見疾病,良性發(fā)作性位置性眩暈 急性前庭周圍神經(jīng)病變/前庭神經(jīng)元炎 Meniers病 迷路藥物毒性損害 其他,.,17,良性發(fā)作性位置性眩暈,Benign Paroxysmal Positional Vertigo BPPV,.,18,橢圓囊囊斑上的耳石脫落, 沉積于SCC 頭位變化致使耳石碎片在管中受重力作用而移動 比重大于內(nèi)迷路淋巴，產(chǎn)生“拔塞效應(yīng)”，使壺腹嵴發(fā)生位移，刺激前庭神經(jīng)產(chǎn)生

7、,發(fā)病機制-管沉石癥學(xué)說,.,19,病因,長期臥床 不恰當(dāng)頭位：牙醫(yī)或美容院 諸多患者，尤其老年人，可無病因 繼發(fā)性BPPV: 內(nèi)耳病變： 前庭神經(jīng)元炎、特發(fā)性耳聾、Meniere 病、內(nèi)耳手術(shù)后 外傷：甩鞭傷或暴露在線性加速度下,.,20,臨床特征,BPPV是眩暈的常見原因，占真性眩暈25% 老年人中，50%的眩暈是由BPPV引起 僅在頭位變化時出現(xiàn)短暫性眩暈：翻轉(zhuǎn)、翻跟斗的感覺 其他眩暈：持續(xù)存在，頭部運動時加重 伴惡心、嘔吐和平衡不能 高峰可持續(xù)數(shù)周，必須數(shù)月緩解,.,21,眩暈和EN的特征,潛伏期：頭位變化數(shù)秒后出現(xiàn)（45s） 旋轉(zhuǎn)性：視物旋轉(zhuǎn)或閉目有自身旋轉(zhuǎn)感 垂直（向上）和旋轉(zhuǎn)的E

8、N混合 短暫性：1min 轉(zhuǎn)換性：頭回到原位可再次誘發(fā) 疲勞性：多次頭位變化后逐漸減輕,.,22,Dix- Hallpike Maneuvers,.,23,前庭神經(jīng)元炎/病,前驅(qū)感染：病毒多見 單相、自發(fā)性、嚴重眩暈 伴隨： 平衡不能 植物神經(jīng)癥狀 聽力正常 48h內(nèi)有緩解，一般持續(xù)7-14d 平衡不穩(wěn)可達數(shù)月（50%）,.,24,治療,恢復(fù) 前庭周圍結(jié)構(gòu)的恢復(fù) 中樞代償：永久性損害后，更慢 類似Bells面癱，可予阿昔洛韋和甲強龍 抗組胺藥或鈣拮抗劑:如敏使朗、西比靈等 滅吐藥物 盡量少用強鎮(zhèn)靜劑 盡早開始活動，物理治療,加強中樞代償,.,25,Meniers綜合癥:臨床四聯(lián)征,眩暈伴EN

9、波動性低調(diào)耳鳴 波動性聽力下降 耳內(nèi)悶塞、壓力感,40%自限性好轉(zhuǎn) ； 50%單側(cè)發(fā)展成雙側(cè),.,26,眩暈特征,睜眼轉(zhuǎn)頭時加劇，閉目靜臥時減輕 持續(xù)時間：20min，2-3h轉(zhuǎn)入緩解期 超過24h者較少見 眩暈結(jié)束方式： 瞬間即逝 劇烈眩暈消失后仍有頭暈及步態(tài)不穩(wěn)持續(xù)數(shù)日之久，此期間可能有位置性眩暈,.,27,其他臨床特征,耳鳴：最早癥狀, 間歇期自然緩解 低頻吹風(fēng)樣耳鳴，或持續(xù)性蟬鳴聲、放氣聲等 聽力下降：初為波動性，隨眩暈消失聽力可恢復(fù)或正常，總趨勢為進行性下降 伴隨自主神經(jīng)癥狀：惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、腸道蠕動增加 排除其他疾病引起的眩暈,.,28,病因和發(fā)病機制,內(nèi)耳迷路內(nèi)淋巴的

10、吸收障礙所引起的迷路腔內(nèi)壓力增高，毛細胞膜破裂，K+外流浸潤前庭神經(jīng)，導(dǎo)致眩暈和EN 常見病因： 感染：病毒、梅毒或Lyme病、顳骨炎癥 自身免疫性：巨細胞動脈炎、肉樣瘤病 Cogan綜合征：伴間質(zhì)性角膜炎和其他系統(tǒng)性表現(xiàn) 外傷后耳漏,.,29,迷路毒性損害,與劑量不一定完全相關(guān) 及早停藥會終止損害 眩暈、耳鳴、聽力下降和平衡失調(diào) Tullio現(xiàn)象：大的噪聲可導(dǎo)致患者發(fā)生眩暈 鐙骨肌踏板和迷路膜之間粘連 鐙骨的突然運動將造成迷路的牽拉而發(fā)生眩暈 數(shù)月后中樞發(fā)生代償，患者的日常生活恢復(fù),.,30,頸性眩暈-診斷要慎重,這是個被擴大化的診斷 椎動脈型頸椎病：只有椎間盤向側(cè)方突出壓迫椎動脈時引起，但

11、骨贅伸入椎間孔的情況不易出現(xiàn) 交感型頸椎病是椎間盤向前方突出時壓迫交感神經(jīng)而引起：頭暈 + 交感神經(jīng)受累的表現(xiàn)（心血管異常、胃腸道不適、周圍血管障礙、發(fā)汗異常等）,.,31,常見病因,椎-基底動脈系統(tǒng)血管性疾病 后循環(huán)TIA: 淘汰了椎基底動脈供血不足診斷 內(nèi)聽動脈綜合征：持續(xù)的單側(cè)耳鳴、聽力減退和眩暈、EN Wallenberg綜合征（小腦后下動脈梗塞）： A Horner征 B前庭核急性受損: 眩暈、惡心、嘔吐、EN、傾倒 C. 舌咽、迷走神經(jīng)受損:聲嘶、嗆咳、吞咽困難，病側(cè)軟腭麻痹、咽部感覺和咽壁反射減弱或消失 D. 繩狀體受損: 同側(cè)肢體小腦性共濟失調(diào) E. 交叉性感覺障礙 其他：MS

12、、CPA腫瘤、Wernick腦病、眩暈性偏頭痛,.,32,聽神經(jīng)瘤,CPA腦膜瘤,.,33,腦干梗塞,小腦腫瘤,.,34,強烈的暈厥感,暈厥： 全面的、可逆的腦血流量減少，導(dǎo)致ARAS受累，引起短暫意識喪失和體位性肌張力喪失 暈厥前狀態(tài)： 為頭暈，伴蒼白、視物模糊、耳中轟鳴、出汗，平臥后好轉(zhuǎn) 多為一過性,.,35,平衡失調(diào)（dysequilibrium ）,臨床表現(xiàn)： 只在行走出現(xiàn)，不伴頭部異常感覺 病因：通常是運動控制系統(tǒng)的病變 PD 小腦性共濟失調(diào) AD、正常壓力性腦積水、腔隙、硬膜血腫 步態(tài)失用：老年 寬基步態(tài) 后傾 額葉征 起立不能-步行不能綜合征：精神癥狀,.,36,頭重腳輕感,首先要除外前述情況下一些不典型的表現(xiàn) 其次要除外過度通氣綜合征，以及一些心理疾?。ㄒ钟簟⒔箲]、驚恐和廣場恐怖） 最后要除外多種感覺傳入發(fā)生異常： 周圍神經(jīng)病 視覺傳導(dǎo)病變 頸椎病,.,37,對頭暈患者的評估,診斷流程,.