1、。1，第11章，腸內(nèi)營養(yǎng)，2，第1節(jié)，3。廣義而言，腸內(nèi)營養(yǎng)是指通過口腔或飼管向胃腸道提供營養(yǎng)的方法；從狹義上講，腸內(nèi)營養(yǎng)是指將營養(yǎng)物質(zhì)送入胃腸道；作為一種口服途徑，通過管飼提供營養(yǎng)的方法始于古埃及，當時，營養(yǎng)物質(zhì)和管飼方法都非常簡單。管飼的發(fā)展主要見于18世紀末。到19世紀，鼻胃管喂養(yǎng)已經(jīng)被廣泛使用。Nutramigen是最早的商業(yè)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，于1942年引入市場，用于治療兒童腸道疾病?；瘜W分子式的知識和應用主要得益于20世紀50年代和60年代航空航天工業(yè)的發(fā)展。宇航員專用配方化學成分清晰，不經(jīng)消化可被腸道吸收，無殘留，被稱為必備飲食。隨著近年來對胃腸道結構和功能研究的深入，胃腸道在免疫防

2、御中的重要地位逐漸被認識，因此胃腸道不再被視為簡單的消化器官，而是作為免疫器官之一。因此，與腸內(nèi)營養(yǎng)支持相比，腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)勢不僅體現(xiàn)在營養(yǎng)的吸收和利用更符合生理過程；除了服用方便和成本低廉外，它還表明有助于保持腸粘膜結構和屏障功能的完整性。因此，在決定為患者提供營養(yǎng)的方式時，選擇腸內(nèi)營養(yǎng)作為首選已成為許多臨床醫(yī)生的共識。適應癥和禁忌癥凡不能口服足量食物，但能消化吸收經(jīng)飼管注入消化道的營養(yǎng)物質(zhì)的患者，均有腸內(nèi)營養(yǎng)治療的適應癥，包括多種臨床疾病。(一)適應癥1吞咽和咀嚼困難。吞咽和咀嚼困難常常使患者無法正常進食，甚至會增加疼痛或影響因進食造成的傷口愈合。如口腔和咽喉手術、顳下頜關節(jié)疾病和下頜骨

3、骨折。2 .因腦損傷和腦血管疾病引起的意識障礙或昏迷或意識障礙；手術、外傷、精神疾病或老年癡呆癥。食管瘺、胃瘺、胰瘺、膽瘺、腸瘺等胃腸瘺患者每天會流失大量消化液、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)，從瘺口排出的消化液會腐蝕瘺口周圍的組織，使瘺口長期不愈合，并發(fā)營養(yǎng)不良。死亡率高達40.70%。由于大量消化液的流失，長期超過3000毫升，蛋白質(zhì)被極度消耗，所以愈合緩慢或無法愈合，患者容易出現(xiàn)電解質(zhì)失衡、腹內(nèi)感染和嚴重營養(yǎng)不良。元素飼料的低渣性和高營養(yǎng)價值對處理有特殊影響。使用元素飲食后，腸蠕動減慢，分泌物減少，胃腸道受損部分休息，出現(xiàn)正氮平衡。短腸綜合征大多數(shù)短腸綜合征患者在術后36個月接受腸外營養(yǎng)支持，當病情穩(wěn)定

4、后，可逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。炎癥性腸病包括克羅恩病和潰瘍性結腸炎等。這類患者的腸粘膜可能會充血、水腫，甚至在粘膜潰瘍表面出血和滲出，導致吸收不良和大量蛋白質(zhì)損失。短肽或氨基酸腸內(nèi)營養(yǎng)制劑更適合此類患者，因為它無需消化即可吸收，并消除了由外源蛋白引起的過敏反應。急性胰腺炎急性胰腺炎患者由于禁食、壓力和手術引起的嚴重分解代謝而遭受體重減輕、營養(yǎng)不良和嚴重感染。在血液和尿液中的淀粉酶水平恢復正常后，可以給這類患者給予簡化的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。經(jīng)過嚴重感染、手術、創(chuàng)傷和大面積燒傷后，機體的分解代謝增強，負氮平衡明顯。同時，病人的食欲下降，難以進食，因此有必要給予積極的營養(yǎng)支持。使用必需的飲食可以迅速補充營養(yǎng)，

5、恢復健康慢性消耗性疾病結核病、腫瘤和其他慢性疾病通常由于食欲不振和長期消耗而遭受蛋白質(zhì)和熱量營養(yǎng)不良。有效的腸內(nèi)營養(yǎng)可以提高他們的免疫功能，增加他們對手術和其他治療的耐受性。9.糾正和預防手術前后營養(yǎng)不良的胃腸疾病，特別是對于大腸疾病患者，術前腸道準備需要禁食，適當?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)不僅能提供營養(yǎng)，還能達到腸道準備的目的。術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以預防和糾正可能或現(xiàn)有的營養(yǎng)不良。禁忌癥1三個月以內(nèi)的嬰兒不能耐受任何高滲營養(yǎng)素，即使用稀釋的食物喂養(yǎng)，也會引起電解質(zhì)紊亂(必需飲食中的高滲液體)2小腸被廣泛切除，剩余的腸道太短而不能被吸收。胃切除術后，患者往往不能忍受高碳水化合物飲食。4嚴重吸收不良和極度虛弱

6、的患者不應使用。在口服之前，他們應該進行靜脈營養(yǎng)治療，以恢復腸道酶和改善細胞代謝。腸梗阻患者在急性期不應給予必要的飲食。6糖尿病患者、服用大劑量類固醇的患者和其他碳水化合物代謝紊亂的患者不能耐受高碳水化合物含量的腸內(nèi)營養(yǎng)。第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不同于常用的口服食品，前者強調(diào)易于消化吸收或不經(jīng)消化即可吸收。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的發(fā)展，出現(xiàn)了許多難以區(qū)分的品種和重疊名稱。1989年，美國食品和藥物管理局(FDA)使用“醫(yī)療食品”(MF)這個名稱來定義腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品。所謂“醫(yī)療食品”，是指有特殊飲食目的或為了保持健康，需要在醫(yī)療監(jiān)督下使用，與其他食品不同的食品。MF產(chǎn)品必須至少滿足以下標準：

7、它是口服或管飼產(chǎn)品。產(chǎn)品必須標明用于健康障礙、疾病等。在醫(yī)療監(jiān)督下的申請必須有標記。根據(jù)營養(yǎng)成分、原料來源和用途，腸內(nèi)營養(yǎng)劑可分為四類。1.天然食物營養(yǎng)素是通過研磨和均質(zhì)天然食物如牛奶、豆?jié){、雞蛋、瘦肉、魚、水果和蔬菜制備的營養(yǎng)液。因此，它也被稱為“勻漿膳”。這種營養(yǎng)素具有“天然食品”、成本低、經(jīng)濟的優(yōu)點。然而，由于準備的食物種類有限，很難準確計算營養(yǎng)成分，這不能完全保證病人所需的所有營養(yǎng)。天然食物營養(yǎng)素主要用于胃腸消化吸收功能較好的患者。聚合營養(yǎng)制品，也稱為“聚合配方”和“聚合處方”，是指由完整的蛋白質(zhì)、甘油三酯、碳水化合物、礦物質(zhì)和維生素制成的營養(yǎng)制品。蛋白質(zhì)占總能量的12%，脂肪占30%

8、，碳水化合物占40%。在標準公式中，非蛋白質(zhì)能量與氮的比例約為150千卡：1克；約95千卡：1克高蛋白聚合營養(yǎng)劑。15，配方中所含的蛋白質(zhì)是從大豆蛋白、酪蛋白、乳清蛋白或雞蛋蛋白中分離出來的；糖通常是淀粉及其水解產(chǎn)物形式的葡萄糖聚合物；脂肪來自植物油，如糧油、紅花油、葵花油等。此外，它還含有多種維生素和必需微量元素。當每日攝入量達到15002000千卡時，其中所含的微量營養(yǎng)素就足以達到每日推薦量。該配方通常不含乳糖。16。當這種粉末被制備成液體時，根據(jù)能量和氮的水平，可將其分為標準能量、高能和高氮配方。標準配方的能量密度為1kcalml，非蛋白能量與氮的比例約為150kcal:1g，適用于大多

9、數(shù)患者。高能配方提供更大的能量，更小的容量和1.5千卡2.0千卡/毫升的能量密度，適用于液體攝入量有限的患者。高氮配方中熱量與氮的比例約為95千卡：1克，適用于需要補充大量蛋白質(zhì)的患者。聚合物配方中鈉和鉀等礦物質(zhì)的含量在各配方中略有不同配方中的這些差異為臨床應用提供了選擇。高分子聚合物配方可口服或通過飼管注射，適用于胃或胃腸功能正?；蚪咏５娜恕?8，3必需營養(yǎng)素，也稱為必需膳食，是由營養(yǎng)單體組成的營養(yǎng)素。氮源是氨基酸或酪蛋白水解物、乳清蛋白、大豆分離蛋白和其他蛋白質(zhì)的混合物。這種水解產(chǎn)物含有更多的二肽和三肽，不僅能降低溶液的滲透壓，而且使凈吸收率比氨基酸快。碳水化合物是葡萄糖、蔗糖、葡萄糖

10、寡糖或糊精。脂肪通常采用亞油酸含量高的植物油，如紅花油、葵花油、玉米油等。或中鏈甘油三酯(MCT)或長鏈甘油三酯(LCT)。糖約占總能量的80%，脂肪僅占15%，蛋白質(zhì)占總能量的1220%。能量密度為11.5千卡。這種配方含有足夠的礦物質(zhì)、微量元素和維生素，但不含乳糖和膳食纖維。當每天供應2000千卡時，可以滿足RDA推薦的各種營養(yǎng)需求。然而，對于額外損失或需求增加的患者來說，這仍然是不夠的。這種營養(yǎng)素很少被消化，容易被吸收，所以經(jīng)常用于消化不良的病人。必需營養(yǎng)素有很多種，根據(jù)其用途可分為用于營養(yǎng)支持的總營養(yǎng)必需營養(yǎng)素和用于治療的特殊必需營養(yǎng)素。前者主要是根據(jù)人體的營養(yǎng)需求或推薦供應量來配制的

11、，如美國的維生素和維生素，日本的增敏素。后者是根據(jù)不同疾病的代謝特征或缺陷而制定的。常見的有：(1)肝病必需營養(yǎng)劑，如美國的七肽氨基酸必需制劑，是根據(jù)肝源性腦病發(fā)生在急慢性肝損傷過程中的偽神經(jīng)遞質(zhì)理論開發(fā)的，目的是維持適當?shù)臓I養(yǎng)，促進肝功能恢復，預防肝性腦病的發(fā)生或減輕其癥狀。其組成特點是支鏈氨基酸含量高，芳香族氨基酸含量低，可糾正異常氨基酸譜，緩解肝性腦病癥狀，補充蛋白質(zhì)。22，肝炎輔助必需營養(yǎng)的氨基酸組成(g/1000千卡)。23，(2)腎臟疾病必需的營養(yǎng)，如阿明-艾特腎臟疾病必需的營養(yǎng)，其特征是低蛋白質(zhì)(4.5%)和高碳水合物(84.6%)。其中，蛋白質(zhì)由8種必需氨基酸和組氨酸組成(表2

12、4-2)，其目的是將體內(nèi)分解的尿素重新用于合成非必需氨基酸，從而減少氮質(zhì)血癥，同時合成蛋白質(zhì)以改善低蛋白血癥。24，(3)用于先天性氨基酸代謝缺陷的必需營養(yǎng)劑，如用于治療糖尿病的such愛迪必需營養(yǎng)劑，其特征在于含有必需氨基酸和除支鏈氨基酸以外的非必需氨基酸；治療組(表24-3)中用于治療苯丙酮尿癥的洛非那拉必需營養(yǎng)素和用于治療氨基化合物血癥的氟草胺必需營養(yǎng)素的氮源分別由缺乏苯丙氨酸和組氨酸的混合氨基酸組成。這些必需膳食的應用不僅可以緩解患者氨基酸代謝的潛在障礙，還可以補充蛋白質(zhì)。25，氨基酸組成的阿明-腎臟疾病援助(克/1000千卡)。26，先天性氨基酸代謝缺陷必需營養(yǎng)成分(%)，27，4成

13、分營養(yǎng)是指每種營養(yǎng)都以單獨的形式存在，可以以其自身的形式混合或給予，也可以用于增強特殊配方之一或常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)。蛋白質(zhì)成分是粉末，在使用前與水混合。碳水化合物以葡聚糖的形式存在，脂肪含有長鏈多不飽和脂肪酸或中鏈脂肪酸。這種營養(yǎng)形式可以靈活使用，也可以根據(jù)需要任意調(diào)節(jié)。然而，在使用時，應考慮物質(zhì)的相容性，以避免結塊、沉淀等。這將增加注入進料管的難度并影響吸收。28，第3節(jié)：腸內(nèi)營養(yǎng)給藥方法，29，1。腸內(nèi)營養(yǎng)的給藥方式包括口服和口服(1)用于鼻胃管或經(jīng)鼻胃管胃造口術和胃造口術的材料是硅酮或聚氨酯，質(zhì)地柔軟。鼻胃管的長度約為80110厘米。一些鼻胃管壁含有x光不透明標記。為了使飼管易于進入消化道，有

14、些管端含有鎢或硅樹脂，而另一些則附有導絲。鼻胃管通常用于需要短期腸內(nèi)營養(yǎng)且胃腸功能良好的患者。胃造口術可以在手術過程中進行，也可以通過內(nèi)窺鏡進行。由于胃造口術：管腔直徑大，不易堵塞，喂養(yǎng)快捷簡單；固定在胃壁上，不易移位，減少了鼻飼胃管時誤吸的可能性；感覺上更容易接受。適用于長期需要腸內(nèi)營養(yǎng)且胃腸功能良好的患者。(2)經(jīng)鼻腸造口術和空腸造口術鼻腸管長約150170厘米，內(nèi)徑35毫米，可分為單腔和雙腔。臨床上常用單腔鼻腸管，而雙腔鼻腸管很少使用。雙腔鼻腸管的一個腔的開口用于胃腸減壓；另一個腔在鼻腸管的末端打開，用于營養(yǎng)治療。鼻胃管適用于消化道手術后需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)治療、胃功能障礙或胃腸減壓的患者。

15、放置導管后，可通過取出胃腸分泌物或腹部x光片來確認導管尖端的位置。使用鼻腸管進行長期腸內(nèi)營養(yǎng)治療時，部分患者無法接受飼管對鼻咽的刺激，因此空腸造口術可通過手術完成，包括細針穿刺空腸造口術。這種方法適用于因某些疾病需要進行腹部手術的患者。近年來，經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(PEG)和空腸造口術(PEJ)已經(jīng)被醫(yī)生和患者所接受，因為它們簡單、安全并且可以在門診患者中進行。需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)并且可以移動的患者可以受益于聚乙二醇或PEJ?？漳c造口術應該用于喂養(yǎng)已經(jīng)接受胃切除術并且有很大誤吸風險的病人。然而，這種方法很容易由于小腔而導致阻塞，因此應注意保持喂養(yǎng)通暢。營養(yǎng)液輸注方式(1)分次給藥分次給藥適用于飼管尖端

16、位于胃內(nèi)且胃功能良好的人群。它的優(yōu)點是接近一日三餐的飲食習慣和生理狀態(tài)。當營養(yǎng)液進入胃時，胃停止運動并分泌胃液，直到胃內(nèi)容物變得等滲，然后通過胃和幽門括約肌的調(diào)節(jié)緩慢進入十二指腸進行消化，然后被吸收，這不太可能引起“傾倒”或腹瀉；這種方法易于實施，患者更加自由。分次給藥包括分次注射和分次(間隙)滴注，每次給藥量約為100300毫升。當多次推進注射時，每次注射在1020分鐘內(nèi)完成；在滴注模式下，每次輸注在23小時內(nèi)完成，間隔約為23小時；這取決于病人的承受力。持續(xù)輸注持續(xù)輸注適用于導管尖端位于十二指腸或空腸的患者。當營養(yǎng)液直接進入小腸時，稀釋小腸內(nèi)滲透負荷的能力有限，而小分子腸內(nèi)營養(yǎng)液大多是高滲的。為