1、. 1、護士在醫(yī)生的指示中實行應注意的問題. 2、指醫(yī)生在醫(yī)療活動中就醫(yī)生的指示發(fā)出的醫(yī)學指令。 是根據(jù)患者病情制定的診療企劃書，是護士執(zhí)行各項治療的依據(jù)。 醫(yī)生的指示由醫(yī)生、護士共同完成。 3、醫(yī)師指示的法的效力，醫(yī)師指示也是醫(yī)療事故處理條例規(guī)定的法庭證據(jù)。 侵權(quán)責任法的實施，沒有主觀病歷和客觀病歷的區(qū)別，患者方可以復制所有病歷資料，如果在發(fā)生故障的病歷的某個地方(包括醫(yī)生的指示)發(fā)現(xiàn)虛假，整個病歷就會失去法的效力，估計醫(yī)療機構(gòu)直接有錯誤，全部負責.4 醫(yī)師指示的分類，醫(yī)師指示根據(jù)其有效時間和發(fā)行途徑分為長期醫(yī)師指示、臨時醫(yī)師指示、書面醫(yī)師指示、口頭醫(yī)師指示等口頭醫(yī)師指示、書面醫(yī)師指示的長期

2、醫(yī)師指示、5、長期醫(yī)師指示的概念，長期醫(yī)師指示指執(zhí)行2次以上的定期醫(yī)師指示， 有效時間為24小時以上的長期醫(yī)師的指示中，包括患者的姓名、科別、床號、住院(病歷)號、頁碼、開始日期時間、醫(yī)師的指示內(nèi)容、停止日期時間、醫(yī)師的簽名、執(zhí)行時間、護士的簽名、黑、7、長期醫(yī)師的指示內(nèi)容的傳達順序，8、臨時醫(yī)師的指示概念、臨時醫(yī)師的指示一次性包括診斷性初步檢查、處理、臨時用藥。 一些臨時醫(yī)生的指示限定執(zhí)行時間，例如功夫丙二烯、手術、檢查、放射照相及各特殊檢查等一些臨時醫(yī)生的指示必須立即執(zhí)行，例如阿托品0.5mg肌肉注射、st。 將出院、轉(zhuǎn)科、死亡等列入臨時醫(yī)生的指示。9、規(guī)范的臨時醫(yī)師指示表的設定和內(nèi)容，臨

3、時醫(yī)師指示的項目包括患者姓名、不同科室的床號、住院(病歷)號、頁號、日期、發(fā)出醫(yī)師指示的時間、臨時醫(yī)師指示的內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、護士簽名等。 臨時醫(yī)師的指示內(nèi)容包括各種醫(yī)療技術檢驗、臨時處置、臨時治療、危重癥、出院、轉(zhuǎn)床等執(zhí)行記錄。紅色、10、醫(yī)囑表在病歷中的排列位置、病歷中的醫(yī)囑表的排列順序：體溫表長期醫(yī)囑表的臨時醫(yī)囑表排列在正數(shù)的2、3位。 出院病歷中醫(yī)師指示表的排列順序：-長期醫(yī)師指示表臨時醫(yī)師指示表體溫表排列在倒數(shù)第2、3位。 (按頁數(shù)排序)、11、執(zhí)行醫(yī)囑資質(zhì)：取得護士執(zhí)行資格的注冊護士處理和執(zhí)行醫(yī)囑是護士治療、護理的主要職責，其正確與否直接關系到患者的療效、安全和康復.12、

4、在臨床工作中常見例如，“霧化吸入”、“膀胱清洗”等。 四、撤銷醫(yī)生指示的不規(guī)范。13、臨床工作中常見的醫(yī)囑問題，五、臨時醫(yī)囑未簽名或簽名代替執(zhí)行醫(yī)囑的現(xiàn)象較為普遍，處理見習期，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或未接受上級醫(yī)師考核簽名的醫(yī)囑時間隨意性強，14、 臨床工作中常見的醫(yī)生指示問題八，泄漏醫(yī)生指示： (1)護士執(zhí)行時沒有進行審查；(2)醫(yī)生下達醫(yī)生指示后，沒有與護士取得聯(lián)系；(3)醫(yī)生忘記醫(yī)生的指示，執(zhí)行錯誤的醫(yī)生指示，或者反復執(zhí)行；(1)醫(yī)生的責任心定，專業(yè)皮試結(jié)果未及時種子文件反饋的外科壓電石英上手術床后，由于醫(yī)師指示參差不齊，醫(yī)師、護理無法及時溝通，醫(yī)師指示執(zhí)行遲緩11、費用不對、16、護士在醫(yī)

5、師指示中執(zhí)行常見問題，另一方面例如，如果對口頭醫(yī)師指示的監(jiān)視較弱，經(jīng)常出現(xiàn)在夜間或獨立值班的情況下，當患者不合適時，向值班醫(yī)生報告，后者拒絕診察，從護士或護理人員口中了解癥狀后，向護士發(fā)出口頭醫(yī)師指示，妨礙情況，護士不認真履行自各兒監(jiān)督的責任，擅自、17、護士執(zhí)行醫(yī)囑中常見的問題，二、用藥中出現(xiàn)副作用，未及時停止醫(yī)囑，護士繼續(xù)執(zhí)行，引起病情變化。 三、由于檢查、轉(zhuǎn)院、出院等特殊情況，醫(yī)囑不規(guī)范，造成患者糾紛。 四、未經(jīng)醫(yī)生指示，擅自處理。 五、執(zhí)行不規(guī)范的醫(yī)囑，對違反醫(yī)囑識別能力差，安全意識薄弱。 18、護士執(zhí)行醫(yī)囑中常見的問題6、執(zhí)行時間錯誤7、項目填寫不完整(1)執(zhí)行時間不趕趟和反復執(zhí)行(

6、2)藥物易感性未及時填寫實驗結(jié)果。 八、電子醫(yī)囑中常見的錄入問題包括：忽略制度錄入對象錯誤的藥物名稱、單位、用法、輸入接觸劑量錯誤的醫(yī)囑較多或較少；19、分析相關醫(yī)囑錯誤產(chǎn)生的原因；1、對醫(yī)囑重要性的認識2、對法律意識薄弱的護士條例、對醫(yī)療事故處理條例學習掌握不足、如何防范醫(yī)療糾紛沒有引起一盞茶重視。20、發(fā)生有關醫(yī)生指示不良事件的原因分析；3、護士對違法、違規(guī)醫(yī)生指示識別能力差，自我保護意識差。 典型違規(guī)醫(yī)囑：藥物接觸劑量錯誤、藥物濃度錯誤、給藥途徑錯誤、藥物配體錯誤、溶劑使用錯誤、藥物名稱錯誤、醫(yī)囑對象錯誤、醫(yī)囑與病情不一致、醫(yī)囑前后不符點、醫(yī)囑泄漏等不允許違規(guī)使用的治療方法，21， 執(zhí)行

7、醫(yī)囑不良的原因分析發(fā)生的不嚴格5、簽名時不嚴格，三嚴厲的態(tài)度6、責任心差、粗心7、特殊情況下醫(yī)囑執(zhí)行問題8、護士缺乏基本藥學知識、臨床經(jīng)驗不足.22、發(fā)生執(zhí)行醫(yī)囑不良事件的原因分析9 10、醫(yī)生不重視醫(yī)生指示中的問題。 11、護士缺乏嚴格的工作態(tài)度，在應用錯誤認識和人際交往的工作中，應不抵抗不良醫(yī)生的指示行為，堅持原則的不堅持。23、存在安全隱患、1、提高護理糾紛發(fā)生率2、降低護理工作信任度3、破壞醫(yī)療從業(yè)者間嚴格合作關系4、降低患者充滿度24、學習侵權(quán)責任法，2002年起醫(yī)療案件反轉(zhuǎn)舉證責任，侵權(quán)責任法對此進行了改革，這是對醫(yī)療機構(gòu)但是，發(fā)生“偽造”、“篡改”、“廢棄”等情況時，不需要審查診

8、療行為是否正確，也必須注意直接推定醫(yī)療機構(gòu)有過失，必須承擔法律責任。 測量“偽造”“篡改”“廢棄”的標準是是否遵守法定填寫和修改制度。25、學習侵權(quán)責任法，侵權(quán)責任法對醫(yī)療損害規(guī)定了兩種舉證責任，即一般由患者承擔過失舉證責任，特殊情況下推定醫(yī)療方有過失，即加重醫(yī)療方的舉證責任。 侵權(quán)責任法第五十八條是過失推定責任。26、護士條例、護士條例在護士義務中執(zhí)行違法違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)定成為護理管理的無線熱點。 護士執(zhí)行違法違規(guī)的醫(yī)囑，有責任嗎？ 如果是，該如何定性？ 兩種觀點： a :護士執(zhí)行違法違規(guī)醫(yī)生的指示，明顯違反護士條例關于護士義務的十七條規(guī)定，應當承擔一切相應的結(jié)果。b :如果沒有明確的錯誤醫(yī)生的

9、指示，護士提出疑問，由于醫(yī)生拒絕等原因繼續(xù)執(zhí)行而產(chǎn)生結(jié)果的話，護士不承擔責任。 27、執(zhí)行護士條例，護士條例明確應對護士違法違規(guī)醫(yī)師指示的方向，相關案例為護理管理敲響警鐘，對違法違規(guī)醫(yī)師指示的監(jiān)督管理勢在必行。 不然的話，等待我們的很有可能會上法律審判臺。28、執(zhí)行護士條例，對違反護士條例違法醫(yī)生指示的規(guī)定，明確指出護士有責任監(jiān)督鐘點工納醫(yī)生的診療方案。 護士執(zhí)行違反法律、法律規(guī)范、規(guī)章或者診療技術規(guī)范規(guī)定的醫(yī)囑，由此產(chǎn)生后果的，護士應當承擔相應的法律責任。 醫(yī)生主張不改，護士必須立即報告。 如果繼續(xù)這個錯誤的醫(yī)生指示導致結(jié)果的話，護士也要承擔連帶責任。執(zhí)行護士條例，責任重大地判斷行政措施：發(fā)

10、出警告暫停執(zhí)行活動，吊銷護士執(zhí)行證書造成醫(yī)療意外的，按照醫(yī)療事故處理條例有關規(guī)定處理。30、規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑，保證患者安全，臨床醫(yī)療工作分別在幾個不同崗位共同完成，不保證各個環(huán)節(jié)的安全最后才保不定患者安全，所以在任何情況下，臨床各個環(huán)節(jié)人員的有效合作與溝通都是保證患者安全的重要環(huán)節(jié)。31、規(guī)范醫(yī)囑，保證患者安全，在臨床工作中經(jīng)常遇到一些特殊情況，如在搶救危重病人時，醫(yī)生做的是不能寫醫(yī)囑的無菌操作，醫(yī)生不能寫醫(yī)囑，患者必須及時處理，防止患者突然地病情變化在這些個的特殊情況下，醫(yī)生可以口頭使用醫(yī)生的指示。 要與醫(yī)療從業(yè)者建立有效的溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊叩尼t(yī)療安全，必須采取嚴格的管理措施。 32、

11、患者安全目標中涉及執(zhí)行醫(yī)囑的目標，患者安全目標2 :在特殊情況下嚴格執(zhí)行衛(wèi)生技術人員間有效溝通過程，正確執(zhí)行醫(yī)囑。 主要措施有： 1、常規(guī)診療活動中在醫(yī)療從業(yè)者之間進行有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知醫(yī)囑。 2 .只有在對危重病人進行緊急救治的特殊情況下，對于醫(yī)生提出的口頭臨時醫(yī)生的指示，護士向醫(yī)生進行復查，執(zhí)行時實施雙重檢查。 33、患者安全目標中涉及執(zhí)行醫(yī)囑的目標，患者安全目標2 :在特殊情況下嚴格執(zhí)行衛(wèi)生技術人員間有效溝通過程，正確執(zhí)行醫(yī)囑。 主要措施： 3、接受口頭或電話通知的患者的“危急值”或其他重要檢查結(jié)果，接受者應當規(guī)范檢查結(jié)果和報告者的姓名和電話，完全記錄，復述確認

12、后提供醫(yī)生使用。 34、患者安全目標中與執(zhí)行醫(yī)囑有關的目標、患者安全目標5 :提高用藥安全的主要措施： 1、診療區(qū)藥箱內(nèi)藥品管理規(guī)范。 2 .錯誤利用風險的藥品管理制度規(guī)范。 3 .所有處方或藥品使用的醫(yī)生指示在轉(zhuǎn)錄和執(zhí)行時須有嚴格的核對程序，并有簽名證明。 4 .開針劑時要注意藥物配伍禁忌。 35、患者安全目標中涉及執(zhí)行醫(yī)囑的目標5、輸液操作規(guī)范和安全管理制度、有預防輸液反應的措施，醫(yī)院可以集中調(diào)配或醫(yī)院可以調(diào)配專用設施。 6、病區(qū)應建立用藥后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士了解并執(zhí)行這些個的觀察制度和程序，有文字證明。 7、臨床藥師應為醫(yī)療從業(yè)者、患者提供合理用藥方法、用藥信息及用藥副

13、作用的咨詢服務指導。 8 .合理使用抗微生物劑。36、病歷要寫基本規(guī)范的有關醫(yī)生指示的規(guī)定，醫(yī)生指示的內(nèi)容要正確、明確，每位醫(yī)生的指示只包括一個內(nèi)容，并要注明發(fā)放時間，具體到分鐘。 1醫(yī)生的指示內(nèi)容及開始、停止時間必須用醫(yī)生書寫。醫(yī)生的指示內(nèi)容要準確、明確，各醫(yī)生的指示只包含一個內(nèi)容，并要注明發(fā)行時間，采用24小時制具體到分鐘。 靜脈注射2種藥物，應合理分階段提出醫(yī)囑，護士嚴格按醫(yī)囑分階段執(zhí)行。 3醫(yī)生的指示是篡改使不得。 如果需要取消，必須用紅墨水表示“取消”，醫(yī)生簽名完整名稱，通知護士。 病歷書寫的基本規(guī)范是有關醫(yī)生指示的規(guī)定，4 .長期醫(yī)生的指示(PRN醫(yī)生的指示)必須寫在長期醫(yī)生的指示

14、欄中，執(zhí)行前必須調(diào)查上次醫(yī)生指示的執(zhí)行時間，每次執(zhí)行時記錄在臨時醫(yī)生指示欄中，并注明執(zhí)行時間。 5 .臨時醫(yī)生指示的有效時間不超過24小時。 指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑必須在指定時間內(nèi)嚴格執(zhí)行。 (即時醫(yī)生的指示執(zhí)行時間在15分鐘以下。 到期日如果還沒有執(zhí)行就無效。 各臨時醫(yī)生的指示執(zhí)行后，應當立即注明執(zhí)行時間并簽名。38、護士如何正確執(zhí)行口頭醫(yī)生的指示，搶救緊急重癥患者需要口頭醫(yī)生的指示時，醫(yī)生正確發(fā)放，護士重復一次航班，醫(yī)療雙方確認無誤，由雙重檢查、護士執(zhí)行。 護士執(zhí)行后，留下相關的東西。 (藥物、安瓿、藥瓶等，急救結(jié)束后檢查。 護士將執(zhí)行的口頭醫(yī)生的指示及時記錄在急救記錄上。 急救結(jié)束后，醫(yī)生應

15、根據(jù)急救記錄實際記錄醫(yī)生的指示，醫(yī)生的指示時間應在急救時給予時間。39、護士如何正確執(zhí)行口頭醫(yī)生的指示，1、建立執(zhí)行醫(yī)生指示的制度。 必須對使用口頭醫(yī)囑的局限性有正確的認識，強調(diào)急救時的緊急性，不需要整個急救過程和所有救治，應盡量減小口頭醫(yī)囑的使用范圍和頻率。 2、嚴格管理口頭醫(yī)生的指示是關鍵，應嚴格執(zhí)行：藥物名稱、接觸劑量(不以容量單位表示)、給藥途徑清楚閱讀，重讀2次以上確認。 40、護士如何正確執(zhí)行口頭醫(yī)生的指示3、護士是醫(yī)生指示的直接執(zhí)行者，2次以上的醫(yī)生指示要清楚重復，確保醫(yī)生的確認，在現(xiàn)場第二人確定聽到同一口頭醫(yī)生的指示后，應直接作為口頭醫(yī)生指示的證明書記錄，以備檢查。 41、護士

16、如何正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑4、急救結(jié)束后，應盡快完成口頭醫(yī)囑的追記工作，在2h內(nèi)實際追記。 在醫(yī)生離開急救現(xiàn)場之前，及時追加簽署口頭醫(yī)囑，護士確認簽名后醫(yī)生才能離開。 5 .特殊藥物，例如劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)生的指示。 42、護士如何正確執(zhí)行口頭醫(yī)生的指示6、執(zhí)行口頭醫(yī)生指示的藥品使用醫(yī)生的指示不要丟棄液體瓶、安瓿，核對時使用。 7、建立雙方的檢查對制度，確保口頭醫(yī)師指示的正確實施，保證患者的安全，確保云同步醫(yī)療記錄和護理記錄的完整性。43、嚴格執(zhí)行核心制度，需要改變醫(yī)生的指示制度、檢查對制度、輪換制度、給藥制度、急救工作制度、醫(yī)療從業(yè)者溝通制度等所有人知道在制度工作中執(zhí)行的醫(yī)生的指示。 患者對執(zhí)行醫(yī)師指示有疑問的，護士必須確認間一般無二后再執(zhí)行。 護士在同一時間段有大量應處理的醫(yī)生指示時，必須首先判斷或與醫(yī)生聯(lián)系，根據(jù)醫(yī)生指示的輕重，合理及時地安排執(zhí)行順序，保證醫(yī)生指示立即以最快速度執(zhí)行。 只有對執(zhí)行醫(yī)囑的范疇敢于堅持原則，無視人情觀念，認真履行自各兒職責，才能消除執(zhí)行醫(yī)囑過程中的安全隱患。 45、提高護士識別錯誤醫(yī)囑，違反醫(yī)囑的能力，科室組織護士以安全知識、相關法律法律規(guī)范、護士條例、醫(yī)療事故處理條例、從法律高度認識職業(yè)的責任、權(quán)利與義務的法律知識規(guī)范自各兒護理行為，提高自我保護意識。46、加強責任心教育，醫(yī)療護理工作是有關患者生命