1、jbjs 綜述：開(kāi)放性脛骨骨折治療指南更新2015-05-05 23:20 來(lái)源：丁香園 作者：趙行琪 字體大小 - | + 開(kāi)放性脛骨干骨折非常常見(jiàn)，但其處理起來(lái)對(duì)于骨科醫(yī)生仍是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)，針對(duì)其治療方案的選擇也是眾說(shuō)紛紜，近期，raman mundi 教授等人發(fā)表在 jbjs rev 雜志上的對(duì)開(kāi)放性脛骨骨折的治療指南做了更新，現(xiàn)介紹如下：關(guān)鍵點(diǎn)：1. 雖然傷后 6 小時(shí)內(nèi)及時(shí)地沖洗清創(chuàng)是處理開(kāi)放性脛骨骨折標(biāo)準(zhǔn)方案，不過(guò)近期的一些研究證據(jù)并不支持這一方式。理想的沖洗液和沖洗壓力依然爭(zhēng)議很大。2. 預(yù)防性抗生素的應(yīng)用需盡快開(kāi)始，抗生素的抗菌譜要覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌，例如一代頭孢類抗生素。gu

2、stilo 及 anderson 分型中的 iii 型損傷應(yīng)該加用其他種類的抗生素，雖然最優(yōu)抗生素還未得到大家公認(rèn)，不過(guò)選擇氨基糖苷類抗生素還是合理的。損傷部位局部使用抗生素作為全身系統(tǒng)抗生素應(yīng)用的輔助可降低感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于 iii 型損傷效果明顯。3. 擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓打入髓內(nèi)釘都可作為開(kāi)放性脛骨骨折的固定方式，且效果相近。外固定并不是最終的固定方式，不過(guò)短期使用（少于 28 天）可作為更嚴(yán)重創(chuàng)傷治療的緩兵之計(jì)。4. 軟組織損傷不嚴(yán)重的患者，可以在初期做到無(wú)張力縫合。對(duì)于需要延遲閉合創(chuàng)面的損傷，即便是使用負(fù)壓創(chuàng)面引流，創(chuàng)面閉合的時(shí)間也應(yīng)該控制在 7 天內(nèi)。脛骨干骨折是目前骨科醫(yī)師常常面對(duì)的主要長(zhǎng)骨

3、骨折，特別是以年輕男性為主。不過(guò)，多達(dá) 24%（523 例骨折中的 123 例）脛骨干骨折為開(kāi)放性損傷，僅次于開(kāi)放性骨折最多見(jiàn)的指骨骨折。另外，開(kāi)放性脛骨骨折中有相當(dāng)大一部分患者伴有嚴(yán)重的軟組織損傷 (gustilo 和 anderson iii 型損傷)。車禍?zhǔn)侵饕軅?，占到開(kāi)放性脛骨骨干骨折受傷原因的 43%-65%。同時(shí)，摔倒是第二大原因，占到 25%。雖然運(yùn)動(dòng)損傷是因此閉合性脛骨骨折的常見(jiàn)原因，不過(guò)也有少部分運(yùn)動(dòng)損傷可導(dǎo)致開(kāi)放性脛骨骨折。有近四分之一的脛骨干骨折患者為開(kāi)放性損傷，由于這類患者感染風(fēng)險(xiǎn)、骨不連及傷口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，外科醫(yī)生需進(jìn)行一系列緊急處理。詢證干預(yù)可提高患者預(yù)后，意

4、義重大。雖然有大量文獻(xiàn)論述開(kāi)放性脛骨骨干骨折的治療，但是外科干預(yù)的某些重要方面還是模棱兩可的，全球各個(gè)骨科學(xué)會(huì)的指南也不盡相同。本文從治療的四個(gè)方面進(jìn)行探討：（1）沖洗和清創(chuàng)技術(shù)；（2）預(yù)防性抗生素應(yīng)用；（3）骨折的穩(wěn)定技術(shù)；（4）創(chuàng)面處理。本篇綜述的骨折類型按 gustilo 和 anderson 分類劃分。沖洗和清創(chuàng)目前針對(duì)開(kāi)放性脛骨骨干骨折的沖洗及清創(chuàng)仍有很多問(wèn)題存在爭(zhēng)議。早期手術(shù)的真正緊迫性已經(jīng)受到質(zhì)疑，并且沖洗技術(shù)的選擇也懸而未決。當(dāng)前，沖洗液的種類、沖洗壓力、沖洗液的量、常規(guī)生理鹽水是否需含有或不含添加劑（防腐劑，抗生素及肥皂液）都是百家爭(zhēng)鳴的。雖然傷后 6 小時(shí)內(nèi)及時(shí)地沖洗清創(chuàng)是

5、處理開(kāi)放性脛骨骨折標(biāo)準(zhǔn)方案，但是支持這一結(jié)論的證據(jù)卻是少之又少。一些回顧性研究指出以傷后 6 小時(shí)為節(jié)點(diǎn)，包括 iii 型骨折在內(nèi)的患者，其早期手術(shù)在 6 小時(shí)內(nèi)或超出 6 小時(shí)，患者術(shù)后感染率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這一結(jié)論在近期的 meta 分析中得到驗(yàn)證，該 meta 分析匯集 14 項(xiàng)前瞻性和回顧性研究，研究結(jié)論指出延遲清創(chuàng)和早期清創(chuàng)并不影響患者術(shù)后感染率，本研究中的早期清創(chuàng)及延遲清創(chuàng)的節(jié)點(diǎn)由于研究的不同而并不一致，不過(guò)大多數(shù)采用傷后 6 小時(shí)作為節(jié)點(diǎn)。美國(guó)的一項(xiàng)全國(guó)范圍內(nèi) 6099 例開(kāi)放性脛骨骨干骨折的研究顯示有 42% 的患者在到達(dá)醫(yī)院后等待手術(shù)的時(shí)間超過(guò) 6 小時(shí)。與延遲處理有關(guān)的因素

6、有患者自身的因素（如嚴(yán)重的頭部或胸部損傷，下午 6 點(diǎn)以后入院）以及醫(yī)院的因素（醫(yī)院為一級(jí)創(chuàng)傷中心或者大學(xué)附屬醫(yī)院）。最終，因?yàn)闆](méi)有隨機(jī)實(shí)驗(yàn)結(jié)論的證據(jù)支持，沖洗清創(chuàng)到底是在 6 小時(shí)內(nèi)還是 6 小時(shí)以后依然沒(méi)有肯定的結(jié)論，多數(shù)人還是在使用歷史上推薦的 6 小時(shí)內(nèi)。不過(guò)，越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到延遲清創(chuàng)對(duì)于損傷嚴(yán)重程度較輕的患者（i 型）就比較合適。一項(xiàng)國(guó)際性研究對(duì) 984 位外科醫(yī)生進(jìn)行對(duì)于開(kāi)放性骨折沖洗技術(shù)的選擇調(diào)查顯示，對(duì)于沖洗液及沖洗壓力的選擇還未有一個(gè)全球性的公認(rèn)結(jié)果。雖然目前主流的沖洗方式是單獨(dú)使用生理鹽水低壓沖洗，但是只有 71% 的受訪者支持這一做法。另外，對(duì)于 gustilo and

7、 anderson i 型 ii 型 iii 型骨折的建議沖洗液量分別為 3l、6l 及 9l。但是，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)對(duì)于開(kāi)放性骨折所使用沖洗液的量依然差異很大，并且大部分醫(yī)生對(duì)于量的選擇沒(méi)有足夠的臨床證據(jù)的支持。近期對(duì)于沖洗技術(shù)的一些隨機(jī)性臨床實(shí)驗(yàn)為認(rèn)識(shí)這些沖洗技術(shù)的相對(duì)有效性提供了更深入的了解。anglen 教授進(jìn)行了一項(xiàng)包括 400 例下肢開(kāi)放性骨折患者的臨床研究（其中有 111 例脛骨骨干骨折），發(fā)現(xiàn)無(wú)論是使用含有橄欖皂液或是抗生素（桿菌肽）的沖洗液進(jìn)行沖洗，兩組沖洗液對(duì)于感染的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不過(guò)，使用含抗生素沖洗液進(jìn)行沖洗后傷口愈合失敗率較高。開(kāi)放性創(chuàng)傷液體沖洗 (fluid

8、 lavage of open wounds flow) 研究是一項(xiàng)國(guó)際性、多中心、32 隨機(jī)性臨床實(shí)驗(yàn)，該項(xiàng)研究募集了超過(guò) 2500 例患者，對(duì)高壓沖洗 vs 低壓沖洗和沖洗球生理鹽水沖洗 vs 橄欖皂液沖洗液沖洗的臨床效果進(jìn)行評(píng)估。進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)的 111 例患者結(jié)果表明低壓沖洗可以降低因感染、骨不連、傷口愈合問(wèn)題導(dǎo)致的再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不過(guò)最終的結(jié)果還需要這一里程碑式的實(shí)驗(yàn)。對(duì)于開(kāi)放性骨折仔細(xì)沖洗及清創(chuàng)可降低感染風(fēng)險(xiǎn)這一優(yōu)點(diǎn)是得到大家公認(rèn)的，但是，在這個(gè)無(wú)可爭(zhēng)議的問(wèn)題背后，對(duì)于開(kāi)放性脛骨骨干骨折進(jìn)行處理特殊沖洗液或者沖洗壓力的選擇依然是亟待解決的問(wèn)題?？股仡A(yù)防性應(yīng)用由于開(kāi)放性骨折易于導(dǎo)致微生物

9、的附著污染，因而開(kāi)放性骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥就是感染。近年來(lái)大量文獻(xiàn)對(duì)抗生素預(yù)防性應(yīng)用在開(kāi)放性骨折的處理中所扮演的角色進(jìn)行研究。cochrane 上的一篇隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)綜述指出，對(duì)于開(kāi)放性骨折患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低患者急性感染風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 59%，同時(shí)指出，每 13 例患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素就有 1 例急性感染科避免。雖然系統(tǒng)性抗生素預(yù)防性應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)已被大家熟知，不過(guò)對(duì)于緊急抗生素應(yīng)用、必要的抗生素應(yīng)用時(shí)間以及最佳的抗生素治療方案的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)還很少。按照慣例，抗生素應(yīng)在傷后盡早使用。patzakis 和 wilkins 早期所做的研究表明及時(shí)地預(yù)防性抗生素應(yīng)用是降低感染風(fēng)險(xiǎn)的最重要措施。在一項(xiàng)有超過(guò) 1

10、100 例開(kāi)放性骨折的病例對(duì)照研究中，創(chuàng)傷后超過(guò) 3 小時(shí)應(yīng)用抗生素造成感染的風(fēng)險(xiǎn)是創(chuàng)傷后 3 小時(shí)內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)的 1.63 倍。該研究同時(shí)指出，不論是 gustilo and anderson 分型中的 i 型還是 ii 型開(kāi)放性骨折，在傷口閉合后仍需要進(jìn)行抗生素覆蓋性應(yīng)用 24 小時(shí)。對(duì)于 iii 型開(kāi)放性骨折，需在傷后連續(xù)使用抗生素 72 小時(shí)，但創(chuàng)面閉合后抗生素應(yīng)用不超 24 小時(shí)。正如 dellinger 等人所做的隨機(jī)雙盲臨床實(shí)驗(yàn)，比較抗生素預(yù)防性應(yīng)用 1 天與抗生素預(yù)防性應(yīng)用 5 天的差異，發(fā)現(xiàn)即便是 iii 型或是更嚴(yán)重的損傷，延長(zhǎng)抗生素應(yīng)用時(shí)間并不能降低其感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于抗生素

11、種類的選擇，大量證據(jù)支持對(duì)于所有開(kāi)放性骨折都應(yīng)應(yīng)用抗革蘭氏陽(yáng)性菌的抗生素，除非有用藥禁忌癥（如感染），一般使用一代頭孢類抗生素即可。對(duì)于 iii 型開(kāi)放性骨折需額外應(yīng)用覆蓋革蘭氏陰性菌的抗生素，常規(guī)推薦應(yīng)用為氨基糖苷類抗生素。最佳的臨床證據(jù)來(lái)自隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)，但是，目前并沒(méi)有一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)給出最佳的治療方案。patzakis 等人進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)研究顯示，與單獨(dú)使用環(huán)丙沙星預(yù)防感染相比，聯(lián)合使用頭孢孟多和慶大霉素預(yù)防性應(yīng)用治療 iii 型開(kāi)放性骨折可顯著降低感染率（環(huán)丙沙星感染率 31%，聯(lián)合使用頭孢孟多和慶大霉素感染率 7.7%）。需要注意的是該研究中的 iii 型骨折患者樣本量相對(duì)較小，盡管感染

12、率差別巨大，但是其統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有待商榷。sorger 等人在隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)研究中并沒(méi)有獲得同樣低的感染率，其 iii 型骨折患者（樣本量為 20 例）使用頭孢唑啉和慶大霉素預(yù)防性應(yīng)用后感染率為 10% 到 25%。其他種類的抗生素治療 iii 型開(kāi)放性骨折也經(jīng)歷了一系列隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)探索。johnson 等人的一項(xiàng)早期研究就旨在評(píng)估單獨(dú)使用第三代頭孢類抗生素（如頭孢噻肟）處理 gustilo and anderson 分型中 i 型和 iii 型開(kāi)放性脛骨骨折的效果，盡管結(jié)果顯示使用頭孢噻肟處理 iii 型骨折預(yù)防感染的效果要高于使用頭孢唑啉 (感染率：頭孢噻肟 18% vs 頭孢唑啉 37%)，由

13、于該研究只納入 27 例 iii 行開(kāi)放性骨折患者，因而其效應(yīng)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。vasenius 和其同事在一項(xiàng)隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)中重點(diǎn)研究了覆蓋革蘭氏陰性菌抗生素在處理 iii 型開(kāi)放性骨折中的作用，其結(jié)果指出，當(dāng)單獨(dú)使用克林霉素或氯唑西林作為預(yù)防性應(yīng)用的抗生素時(shí)，患者反而出現(xiàn)令人無(wú)法接受的高感染率。鑒于目前可得的臨床證據(jù)，處理 iii 型開(kāi)放性骨折時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素與第一代頭孢類抗生素似乎結(jié)果較佳（表 1）。不過(guò)，對(duì)以上所提的各類研究的理解認(rèn)識(shí)上，需要注意到樣本量都較小，這就使得樣本數(shù)據(jù)的一點(diǎn)點(diǎn)變化就導(dǎo)致結(jié)果朝著其他方向甚至是相反的方向發(fā)展，這是一個(gè)致命缺陷，因而其所得結(jié)論很有可能是錯(cuò)誤

14、的。表1：預(yù)防性應(yīng)用抗生素建議開(kāi)放性骨折類型抗菌譜覆蓋要求推薦應(yīng)用抗生素gustilo and anderson i型及ii型革蘭氏陽(yáng)性菌一代頭孢類抗生素gustilo and anderson iii型革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌一代頭孢類抗生素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素土壤污染厭氧菌如上，加用青霉素局部抗生素應(yīng)用在近些年來(lái)也引起大家的廣泛關(guān)注，如負(fù)載抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate pmma）骨水泥珠可在目標(biāo)部位穩(wěn)定釋放抗生素。ostermann 等人的一項(xiàng) 1085 例開(kāi)放性骨折患者的回顧性研究表明，與單獨(dú)全身系統(tǒng)性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染相比，局部應(yīng)用妥布霉素浸

15、漬的骨水泥珠聯(lián)合全身系統(tǒng)應(yīng)用抗生素可顯著降低 iii 型開(kāi)放性骨折的感染率（無(wú)論是急性感染還是慢性感染），單獨(dú)全身系統(tǒng)性應(yīng)用抗生素的感染率為 20.6%，局部應(yīng)用妥布霉素浸漬的骨水泥珠聯(lián)合全身系統(tǒng)應(yīng)用抗生素的感染率為 6.5%。這一差異在下肢級(jí)別損傷中并不顯著，不過(guò)，近期一項(xiàng)納入 21 項(xiàng)研究的 meta 分析指出，局部抗生素應(yīng)用聯(lián)合全身系統(tǒng)性抗生素使用可以顯著降低下肢的深部感染風(fēng)險(xiǎn)，研究對(duì)象涉及使用髓內(nèi)釘治療的各型開(kāi)放性脛骨骨折，這其中對(duì)于 iii 型開(kāi)放性骨折的效果最為顯著，與單獨(dú)全身系統(tǒng)性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染相比，局部應(yīng)用抗生素聯(lián)合全身系統(tǒng)抗生素預(yù)防感染的效果要非常顯著。骨折的穩(wěn)定技術(shù)開(kāi)放

16、性脛骨骨折可使用的骨折穩(wěn)定技術(shù)有內(nèi)固定和外固定。內(nèi)固定通過(guò)鋼板（如動(dòng)力加壓鋼板或有限接觸動(dòng)力加壓鋼板）或髓內(nèi)釘。外固定可作為最終固定方式或是臨時(shí)固定方式（如二期內(nèi)固定之前臨時(shí)固定）。開(kāi)放性骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療在過(guò)去的幾十年里有了長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展，現(xiàn)在所報(bào)導(dǎo)的是這類骨折穩(wěn)定技術(shù)的最新進(jìn)展。內(nèi)固定技術(shù)鋼板使用鋼板治療開(kāi)放性脛骨骨折有足夠的生物學(xué)和臨床證據(jù)支持。第一，外固定架笨重并且對(duì)于患者來(lái)說(shuō)不方便。在所有的內(nèi)固定設(shè)備中，鋼板只是暴露骨膜，但并不增加對(duì)骨的進(jìn)一步損傷（特別是高級(jí)別的開(kāi)放性骨折），而髓內(nèi)釘?shù)拇蛉霑?huì)破壞骨內(nèi)的血供，并可能導(dǎo)致骨壞死。由于金屬鋼板惰性表面的存在為細(xì)菌生長(zhǎng)提供了一個(gè)良好的環(huán)境，因而使用

17、鋼板的爭(zhēng)議主要集中在慢性感染的可能以及隨之發(fā)生的感染性骨不連的可能。大部分臨床研究不贊成鋼板的應(yīng)用，因此，對(duì)于開(kāi)放性脛骨骨干骨折的前期處理并不推薦鋼板的使用。van der linden 和 larsson 對(duì) 100 例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)比較 ao 鋼板（arbeitsgemeinschaft fur osteosynthesefragen ao）與保守治療的差別，每組只有 6 例患者為開(kāi)放性骨折。研究指出使用鋼板治療開(kāi)放性骨折組的愈合時(shí)間將近為保守治療組的兩倍，而且 6 例使用鋼板治療開(kāi)放性骨折的患者中，只有兩例患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。值得注意的是，該項(xiàng)研究的設(shè)計(jì)方案要求在進(jìn)行外科治療前傷

18、口需愈合。bach 和 hansen 對(duì) 59 例 ii 型和 iii 型開(kāi)放性脛骨骨干骨折患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)，將這些患者隨機(jī)分配至使用半釘?shù)耐夤潭芙M或是使用 4.5-mm 鋼板的 ao 鋼板內(nèi)固定組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用鋼板組的傷口感染率 (35% vs 13%)、慢性骨髓炎發(fā)生率(19% vs 3%) 及內(nèi)固定失敗率 (12% vs 7%) 均高于使用外固定架組。外固定架組針道感染率較低（10%），不過(guò)畸形愈合率較高(10% vs 4%)。clifford 及其同事對(duì) 97 例鋼板固定骨折患者（97 例患者中有 60 例未 ii 型或 iii 型開(kāi)放性骨折）進(jìn)行非對(duì)比圖表回顧。該報(bào)導(dǎo)指出

19、，這些患者的深部組織感染率為 10.3%；另外，有近一半（44%）深部組織感染出現(xiàn)在 iii 型開(kāi)放性骨折鋼板內(nèi)固定后。11 例患者出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)僵硬。該篇文章的上下文語(yǔ)境并不支持在處理開(kāi)放性骨折時(shí)內(nèi)固定的應(yīng)用。髓內(nèi)釘使用髓內(nèi)釘可以避免對(duì)軟組織和骨膜的進(jìn)一步損傷，同時(shí)使用髓內(nèi)釘可使患者術(shù)后及早下床負(fù)重，避免臥床的一系列并發(fā)癥。另外，由于手術(shù)切口及髓內(nèi)釘插入點(diǎn)遠(yuǎn)離開(kāi)放性創(chuàng)口，這就極大地避免了細(xì)菌的接觸繁殖。臨床研究由于髓內(nèi)釘提高骨折愈合率降低深部感染風(fēng)險(xiǎn)，所以多數(shù)學(xué)者推崇髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用。kakar 和 tornetta 的一項(xiàng)前瞻性縱向隊(duì)列研究評(píng)估采用非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療的 143 例 i 型及

20、 iii 型開(kāi)放性脛骨骨干骨折。所有骨折均接受沖洗、清創(chuàng)及在術(shù)后兩周內(nèi)閉合創(chuàng)口，發(fā)現(xiàn)所有患者的深部組織感染率 (3%) 及內(nèi)固定失敗率 (3.5%) 均較低。雖然該研究缺少對(duì)照組，不過(guò)其結(jié)果要比本文之前引用的關(guān)于鋼板的結(jié)果要好很多。但是，研究者同時(shí)發(fā)現(xiàn)同側(cè)踝關(guān)節(jié)僵硬 (21%)、膝關(guān)節(jié)疼痛(20%) 及骨折部位雖然愈合但仍然疼痛 (21%) 的發(fā)生率均較高。inan 和其同事的一項(xiàng)隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)比較 iiia 型開(kāi)放性脛骨骨干骨折分別采用環(huán)形外固定架及非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療的效果，結(jié)果顯示非擴(kuò)髓脛骨髓內(nèi)釘愈合時(shí)間短，膝關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生率低，所以更推薦使用非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘。在 henley 等人所做的一項(xiàng)隨機(jī)臨

21、床研究中，比較在治療 ii 型、iiia 型及 iiib 型開(kāi)放性脛骨骨折時(shí)使用半釘外固定架及非擴(kuò)髓脛骨髓內(nèi)釘?shù)男Ч?，結(jié)果顯示使用髓內(nèi)釘時(shí)骨折對(duì)線更佳，并且再次手術(shù)率更低，不過(guò)兩組感染率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外一項(xiàng)系統(tǒng)綜述直接比較擴(kuò)髓髓內(nèi)釘與外固定架的效果，其結(jié)果同樣指出使用髓內(nèi)釘?shù)脑俅问中g(shù)率更低?？傊?，各項(xiàng)研究的結(jié)果均指出，在處理開(kāi)放性脛骨骨干骨折時(shí)，由于其再次手術(shù)率低級(jí)骨折愈合時(shí)間短，髓內(nèi)釘?shù)氖褂茫ú徽撌菙U(kuò)髓或是非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘）效果要比鋼板和外固定架好。如果用髓內(nèi)釘替代鋼板進(jìn)行治療，深部組織感染風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)降低。擴(kuò)髓髓內(nèi)釘 vs 非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘外科醫(yī)生在打入髓內(nèi)釘前可以選擇進(jìn)行擴(kuò)髓，擴(kuò)髓可以使得

22、插入的髓內(nèi)釘直徑更粗，與骨貼合的穩(wěn)定性更高。不過(guò)，由于熱力損傷及血管的物理性破壞，擴(kuò)髓破壞了骨內(nèi)膜的血供、增加了髓腔壓力，同時(shí)使得血管內(nèi)形成脂肪栓子。非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘技術(shù)的釘子較小因而與骨貼合的穩(wěn)定性較低，不過(guò)骨內(nèi)膜的血供得以保留。當(dāng)損傷所致骨內(nèi)膜暴露時(shí)，非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘?shù)囊饬x也就更重要了。再者，由于擴(kuò)髓時(shí)的熱損傷同時(shí)可以增加術(shù)后感染的及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。bhandari 和其同事進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧，納入兩項(xiàng)對(duì)于開(kāi)放性脛骨骨干骨折的治療時(shí)擴(kuò)髓和非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘比較的研究。研究結(jié)果未能明確擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓到底哪者更有利于開(kāi)放性骨折的治療。有學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)針對(duì)脛骨骨折采用擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療效果前瞻性評(píng)估的研究，該研究

23、將 1319 例患者隨機(jī)分配至擴(kuò)髓組與非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘組；406 例患者為開(kāi)放性骨折，其中 137 例為 gustilo and anderson 分型 iii 型骨折。結(jié)果顯示擴(kuò)髓髓內(nèi)釘更適合應(yīng)用于閉合性骨折組，不過(guò)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因而，對(duì)于脛骨骨干骨折時(shí)究竟是選擇擴(kuò)髓還是非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘仍然沒(méi)有一個(gè)明確的結(jié)論。外固定技術(shù)由于目前支持外固定技術(shù)優(yōu)于髓內(nèi)釘?shù)淖C據(jù)較少，同時(shí)由于給患者帶來(lái)的一些不便及針道感染的發(fā)生率居高不下使得外固定并不受到青睞。但是，對(duì)于某些特定的損傷，外固定還是非常合適的。例如，在處理嚴(yán)重的 iiia型及 iiib型開(kāi)放性被污染的骨折伴有嚴(yán)重骨缺損時(shí)，外固定技術(shù)是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。不

24、過(guò)，如果提高軟組織重建技術(shù)以及對(duì)感染的控制技術(shù)，那么對(duì)于先使用髓內(nèi)釘終末使用外固定架這一觀點(diǎn)可能起到顛覆性的作用。還有，臨時(shí)外固定架固定在處理嚴(yán)重脛骨骨干骨折伴污染及周圍軟組織破壞的損傷時(shí)扮演著舉足輕重的角色，有文獻(xiàn)指出，開(kāi)放性脛骨干骨折使用外固定架臨時(shí)固定繼而使用髓內(nèi)釘固定可取得良好效果。bhandari 及其同事進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，對(duì)脛骨和股骨骨折先使用外固定架臨時(shí)固定繼而髓內(nèi)釘固定的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。該項(xiàng)研究中的大多數(shù)脛骨骨折為開(kāi)放性骨折，發(fā)現(xiàn)脛骨骨干骨折短時(shí)間外固定架固定（如少于四周）降低感染的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 83%。脛骨干骨折去除外固定架后，間隔一段時(shí)間后（如少于兩周）再進(jìn)行髓內(nèi)釘置入看降低

25、感染的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 85%。因此，外固定架需臨時(shí)使用一段時(shí)間，去除外固定架與置入髓內(nèi)釘?shù)拈g隔要小于 14 天。還有一些外科醫(yī)生主張移除外固定架后盡可能快地行髓內(nèi)釘固定術(shù)，由于擔(dān)心針道感染的相關(guān)問(wèn)題，建議間隔時(shí)間短于 10 天。創(chuàng)面處理雖然在一些特殊情況下傷口需早期閉合，但開(kāi)放性脛骨骨干骨折創(chuàng)面閉合的合適時(shí)間依然眾說(shuō)紛紜。hohmann 等人進(jìn)行了一項(xiàng)包含 95 例開(kāi)放性脛骨骨折（i 型到 iii 型）的回顧性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行早期創(chuàng)面閉合的患者（平均感染率 4%）和延遲創(chuàng)面閉合的患者（創(chuàng)面平均閉合時(shí)間為初期清創(chuàng)后 9 天，平均感染率 2%）其感染率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。需要注意的是該研究中只有 7

26、例 iii 型損傷，樣本中病例多為損傷嚴(yán)重程度較低、單純的脛骨損傷。不過(guò)，有些臨床證據(jù)是支持 iii 型骨折早期創(chuàng)面閉合的，在 rajasekaran 及其同事所進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、非比較性研究中，173 例 iiia 型及 iiib 型開(kāi)放性骨折患者早期閉合創(chuàng)面，結(jié)果顯示有 87% 的患者結(jié)果是“超乎想象”：骨折愈合良好、創(chuàng)面愈合良好、無(wú)或輕微壞死、無(wú)感染。不過(guò)，得到這一結(jié)果需要注意的是該研究采取早期閉合創(chuàng)面的患者納入標(biāo)準(zhǔn)非常嚴(yán)格，這其中就包括包括無(wú)皮膚缺失、傷后 12 小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)、早期穩(wěn)定固定肢體、皮膚對(duì)合無(wú)張力、無(wú)污水或其他物質(zhì)的污染等?？偟膩?lái)說(shuō)，對(duì)于 i 型到 iiia 型開(kāi)放性脛骨骨折如果軟組織情況可以無(wú)張力閉合并且患者進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的清創(chuàng)及預(yù)防性抗生素應(yīng)用，早期閉合創(chuàng)面的效果還是比較理想的。清創(chuàng)后術(shù)中多點(diǎn)培養(yǎng)對(duì)于感染的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，并不能作