1、第三季度護理查房 十二指腸球部穿孔修補術(shù)后護理查房,護理部 2016-9-8,1,學(xué)習(xí)交流PPT,查房目的,提高護士應(yīng)用護理程序的能力 通過相互討論學(xué)習(xí)，進一步完善護理問題，提出預(yù)防性護理措施，防止有危險的護理問題和并發(fā)癥的發(fā)生，為患者創(chuàng)造更好的康復(fù)條件，提高護理人員的理論水平。 滿足臨床教學(xué)需要,2,學(xué)習(xí)交流PPT,十二指腸球部穿孔修補術(shù)后,一、病例報告 二、相關(guān)知識 三、護理診斷及措施 四、健康教育,3,學(xué)習(xí)交流PPT,病例報告,床號：7 姓名：孫家貴 性別：男 年齡：29歲 入院時間：2016.8.29 主訴：持續(xù)性腹部疼痛2小時 現(xiàn)病史：2小時前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛不適，呈持續(xù)性

2、刀割樣劇痛，起初以上腹部為著，在家休息10分鐘后疼痛逐漸擴散為全腹，無腹脹感，無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶、氣短。家人將其送來我院。 既往史：既往患有胃病史5年，間斷口服藥物治療（具體藥名及劑量不詳） 查體：T36.5 P84次/分 R21次/分 Bp117/86mmHg 患者神志清楚，精神差，痛苦面容，腹平坦，腹式呼吸消失，全腹壓痛、反跳痛陽性，以上腹部為著，腹壁肌緊張呈板狀腹 輔助檢查：腹部平片：考慮腹部空腔臟器穿孔 腹部彩超示：肝腎間可探及深度約5mm的裂隙樣無回聲區(qū)，下腹部可探及最大深度約20mm的無回聲區(qū) 血常規(guī)示：白細(xì)胞11.29*109/L，中性粒細(xì)胞比率72.31%，紅細(xì)胞5.3

3、3*1012/L，血紅蛋白171g/L,血小板254*109/L，血糖示：7.35mmol/L電解質(zhì)示：鈉131.9mmol/L 入院診斷：腹部空腔臟器穿孔、急性彌漫性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂,4,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)前治療及護理,一級護理，心電監(jiān)測，指脈氧監(jiān)測，氧氣吸入 飲食：禁飲食 治療：抗炎、支持 對癥治療 各項評分：自理能力評分70分、跌倒/墜床高危因素評分3分、壓瘡高危因素評分14分、導(dǎo)管脫落危險因素評分7分 遵醫(yī)囑給予備皮、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、完善各項常規(guī)檢查 患者于8月29日6:20進手術(shù)室在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中行十二指腸球部前壁穿孔修補術(shù)，術(shù)后8:55安返監(jiān)護室。,5,學(xué)習(xí)交流PP

4、T,術(shù)后治療及護理,患者于8月31日08:07由監(jiān)護室返回普通病房7床 病情觀察：一級護理，心電監(jiān)測、指脈氧監(jiān)測，術(shù)后每30分鐘測量1次P R BP，直至血壓平穩(wěn)，病情平穩(wěn)后可延長測量間隔時間，同時觀察病人的神志、體溫、尿量、傷口滲血、滲液和引流液情況等。8月31日停止心電監(jiān)測、指脈氧監(jiān)測，9月5日改為二級護理 體位：術(shù)后一般先取平臥位，待血壓平穩(wěn)后給予低半臥位，以保持腹肌松弛，減輕腹部傷口張力，減輕疼痛，也有利于呼吸和循環(huán) 飲食：術(shù)后禁飲食，胃腸減壓，給予腸外營養(yǎng)支持，9月1日患者已排氣，胃管于9月2日拔出，自解大便一次，9月3日改流食，食物宜溫、軟、易于消化，少量多餐 吸氧：術(shù)后給予面罩吸

5、氧4L/分，8月29日16:00改為鼻導(dǎo)管吸氧2L/分，8月31日停止吸氧 導(dǎo)尿管：每日尿道口護理兩次，保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓；于30日拔導(dǎo)尿管 胃腸減壓：每日口腔護理兩次，保持胃管通暢，妥善固定，維持適當(dāng)?shù)呢?fù)壓，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量；于9月2日拔出胃管,6,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后治療及護理,腹腔、盆腔引流管：妥善固定并準(zhǔn)確標(biāo)記，避免脫出，一旦脫出不可自行插回，每日更換引流袋，保持通暢,防止受壓、扭曲、折疊，觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的性質(zhì)、顏色、量。于9月6日18：00拔管 高危因素評分：自理能力評分40分，壓瘡危險評分14分，導(dǎo)管脫落危險評分10分，跌倒墜床評分6分，誤吸危險評分

6、5分 用藥：給予抗感染、抑酸、補液、糾正電解質(zhì)紊亂、霧化吸入、化痰、營養(yǎng)支持對癥處理。 傷口護理：保持傷口敷料清潔干燥，腹帶加壓固定，每日微波治療兩次，預(yù)防感染 疼痛的護理：分散注意力，放松心情，必要時給予止痛劑 雙下肢氣壓治療：每日兩次，預(yù)防下肢靜脈血栓，8月31日停止 鼓勵早期活動：除年老體弱或病情較重者，鼓勵并協(xié)助病人術(shù)后第一日坐起輕微活動，第二日協(xié)助病人于床邊活動，第三日可在室內(nèi)活動?；顒恿扛鶕?jù)個體差異而定，早期活動可促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后粘連和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。 患者今日為術(shù)后第11日，神志清，精神一般，流食，二便正常，傷口敷料清潔干燥，腹帶固定良好，自理能力評分1

7、00分，壓瘡危險評分8分，跌倒墜床評分3分,7,學(xué)習(xí)交流PPT,管道的護理,固定 通暢 無菌 觀察 記錄,8,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后胃腸減壓可以減輕胃腸道張力，促進吻合口愈合 護理：妥善固定胃管， 保持胃管通暢 保持負(fù)壓引流有效，觀察引流液色、質(zhì)、量 做好口腔護理，給予霧化吸入,術(shù)后為何要胃腸減壓，如何護理,9,學(xué)習(xí)交流PPT,Company Logo,胃腸減壓管的護理,異常情況,綠色 膽汁反流 量多 胃腸道梗阻 鮮紅色 胃內(nèi)活動性出血 咖啡殘渣樣 胃內(nèi)陳舊性出血,殘渣樣,10,學(xué)習(xí)交流PPT,腹腔引流液的評估,正常情況： 黃色或淡血性 引流量 500ml/24h 清亮或含有少量的絮狀物,異常需

8、觀察： 血性100ml/h 或 500ml/24h 時，應(yīng)立即報告，進行止血處理 當(dāng)引流液黏稠、易凝固、出現(xiàn)沉淀現(xiàn)象時也應(yīng)報告醫(yī)生,11,學(xué)習(xí)交流PPT,上消化道的定義,定義：從口腔、咽、食管、胃、十二指腸的一段消化管稱為上消化道。,下消化道的定義是什么呢？,12,學(xué)習(xí)交流PPT,上消化道穿孔的定義,定義：消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎者，稱為消化道穿孔。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,十二指腸解剖圖,十二指腸球部近幽門約2.5cm一段腸管，壁較薄，粘膜面較光 ，沒有或甚少環(huán)狀襞，所以是十二指腸穿孔的好發(fā)部位。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,病因病理,病因： 遺傳基因 胃酸過多 防

9、御機制減弱 幽門螺桿菌感染 其他：飲食、吸煙等,15,學(xué)習(xí)交流PPT,病因病理,誘因： 常因情緒波動、過度勞累、飲食失調(diào)、吸煙、酗酒、某些藥物的不良作用誘發(fā)。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,病因病理,潰瘍穿孔是活動期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕、穿破漿膜的結(jié)果。 十二指腸潰瘍易發(fā)部位：十二指腸球部 胃潰瘍穿孔易發(fā)部位：胃小彎 急性穿孔后胃酸、膽汁、胰液和食物腹腔化學(xué)性腹膜炎化膿性腹膜炎（68小時后）,17,學(xué)習(xí)交流PPT,上消化道穿孔的原因,有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。 在飽餐、酗酒、進食刺激性食物或粗糙的飲食時。 劇烈的咳嗽，腹壓增高后。 服用某些藥物：利血平、激素等,18,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn)

10、,癥狀： 穿孔多發(fā)生于夜間空腹或飽食后。主要表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，并迅速波及全腹，但以上腹部為重。病人疼痛難忍，并有面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷等表現(xiàn)。常伴有惡心嘔吐，有時伴有肩部或肩胛部牽涉痛。 體征： 急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移動，全腹有明顯壓痛、反跳痛，以上腹部明顯，腹肌緊張呈“木板樣”強直。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,處理原則,非手術(shù)治療 適應(yīng)癥： 1、一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍穿孔。 2、穿孔超過24小時，腹膜炎已局限。 3、胃十二指腸造影證實穿孔已封閉 4、無出血、幽門梗阻及癌變等并發(fā)癥。 5、若經(jīng)非手術(shù)治療68小時后病情不見好轉(zhuǎn)反而

11、加重者，應(yīng)立即改為手術(shù)治療,20,學(xué)習(xí)交流PPT,處理原則,手術(shù)治療 1、單純穿孔縫合術(shù) 2、徹底性潰瘍切除術(shù) 治療措施： 1、禁食持續(xù)胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏 2、輸液和營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡 3、控制感染：應(yīng)用抗生素 4、應(yīng)用抑酸藥物,21,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后護理診斷,1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有關(guān)。 2.營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量：與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān) 3.焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。 4.舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān) 5.潛在并發(fā)癥：有感染的危險、有管路滑脫的危險、有皮膚完整性受損的危險,22,學(xué)習(xí)交流

12、PPT,一、疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有關(guān) 目標(biāo)：病人疼痛緩解直至消失 措施：1.禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。 2.體位：術(shù)后麻醉清醒后取半臥位，減少切口縫合處張力，減輕疼痛和不適 3.采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。 4.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。 評價：2016年9月4日病人疼痛癥狀緩解。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,二、營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量：與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān) 目標(biāo)：提供足夠的水和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，保證機體代謝 措施：1、遵醫(yī)囑補充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質(zhì)調(diào)

13、節(jié)滴數(shù)。 2、禁食期間采用全胃腸外營養(yǎng)，做好靜脈留置針護理，保證輸液通暢嚴(yán)防靜脈炎發(fā)生。 3、恢復(fù)飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。 評價： 9-3患者飲食為流食，2016-9-4患者血電解質(zhì)正常。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,三、焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。 目標(biāo)：患者焦慮減輕，情緒穩(wěn)定 措施：1、 理解和關(guān)心病人，主動與病人交談，告知病人疾病和治療的相關(guān)知識。 2、鼓勵病人表達(dá)自身感受和學(xué)會自我放松的方法，解答病人的各種疑問 3、護士還應(yīng)鼓勵家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護理。 評價：2016-9-3病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)

14、定。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,四、舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān) 目標(biāo)：患者自感舒適。 措施：1 、給予舒適體位及環(huán)境。 2 、指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)幕顒哟龠M胃腸蠕動。 評價：2016-8-31患者可適度下床活動，自感舒適,26,學(xué)習(xí)交流PPT,五、有感染的危險：與消化道穿孔并發(fā)腹膜炎及留置導(dǎo)尿管有關(guān) 目標(biāo)：患者無感染發(fā)生 措施：1、體位：全麻清醒后取半臥位，有利于引流及感 染局限 2、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染 3、保持腹腔內(nèi)引流管通暢，妥善固定防止引流管脫 出，嚴(yán)格無菌操作。觀察和記錄引流液的量、顏色和性 質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時通知醫(yī)生。 評價：患者無感染發(fā)生,27,學(xué)習(xí)交流PPT,六、有管路

15、滑脫的危險：與病人依從性有關(guān) 目標(biāo)：患者引流期間保持通暢 措施：1、告知患者及家屬置管后防脫落的注意事項 2、妥善固定引流管 3、協(xié)助病人采取正確臥位及床上活動方式 4、加強巡視，盡量滿足病人需求 5、病人下床活動期間將引流管固定于病人衣服上 評價：2016-9-6患者引流管已全部拔除,28,學(xué)習(xí)交流PPT,七、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床營養(yǎng)低下有關(guān) 目標(biāo)：患者皮膚完好無損 措施：1、定時給予翻身、拍背，指導(dǎo)患者床上主動翻身 2、保持床單元整潔干燥 評價：患者皮膚完好無損,29,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后早期并發(fā)癥,術(shù)后胃出血：24小時300ml止血不確切 2. 4-6天出血 ，吻合口黏膜壞

16、死 脫落 3.1020天出血 縫合線處感染，黏膜下膿腫 吻合口瘺 吻合口破裂 吻合口狹窄 十二指腸殘端破裂 術(shù)后梗阻 輸入襻梗阻 輸出襻梗阻 吻合口梗阻,30,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥,堿性反流性胃炎 傾倒綜合征 潰瘍復(fù)發(fā) 營養(yǎng)不良 貧血 腹瀉 低血糖綜合癥,31,學(xué)習(xí)交流PPT,健康教育,術(shù)前健康教育：告知病人有關(guān)胃十二指腸潰瘍的知識，使之能更好地配合手術(shù)等治療和護理，做好心理指導(dǎo) 、術(shù)前準(zhǔn)備的教育 術(shù)后健康教育： 飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁飲食，拔出胃管當(dāng)日試飲水，如無不適次日進流食，逐步半流食，應(yīng)注意飲食宜軟爛、易消化，忌生冷油炸等刺激性食物，做到少量多餐，量少而精，進高蛋白、低脂飲食，補充鐵劑與足量維生素，少食鹽腌和煙熏食品，避免過冷、過燙、過辣及油煎、炸食物，同時保持大便通暢。戒煙、戒酒。,32,學(xué)習(xí)交流PPT,健康教育,術(shù)后健康教育 活動指導(dǎo)：術(shù)后初期先床上活動，勤翻身，