1、鼻出血教學查房,徐琳,病例簡介,朱偉男，男性 16歲 ，因“鼻出血”在門診行雙側鼻腔碘仿紗條填塞后于10.121收入病房。自述頭痛、頭暈，T37.1 P96次/分 R24次/分 Bp171/104 mmHg入院后給遵醫(yī)囑建立靜脈通路，以補充血容量，改善微循環(huán)。,護理 評估,病因方面 局部因素：如鼻中隔偏曲，鼻腔鼻竇的炎癥、異物、外傷，鼻及鼻咽良惡性腫瘤等。 全身性因素：如心血管系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、肝脾腎等的慢性病、內(nèi)分泌失調(diào)、急性傳染疾病及其他易出血性疾病。 中毒：接觸一些有毒的化學物質，如汞、磷、砷等。 既往史：詢問了解病人以往身體健康情況，有無出血性疾病及出血傾向。 家族史：了解病人家

2、族中是否有遺傳性疾病，如血友病、遺傳性毛細血管擴張癥等。 護理體檢：重點檢查病人體溫、脈搏、血壓的變化，并注意病人的精神、意識及全身狀況，如面色蒼白、出汗、脈搏細速、血壓下降則表明有失血性休克。,護理評估,主要表現(xiàn)：輕者僅涕中帶血，重者則多量反復出血，甚至一次性出血即可出現(xiàn)失血性休克，表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降，甚至有意識障礙等。反復出血則有不同程度的貧血現(xiàn)象，如面色蒼白、乏力、頭暈、耳鳴等，重者可出現(xiàn)記憶力減退、注意力不集中。由于缺血、缺氧引起的不適和活動耐力不足，使病人感覺工作能力下降。若反復出血，遷延時日較久及對鼻出血知識的缺乏，病人常表現(xiàn)情緒低落、精神緊張、恐懼焦慮、煩躁易怒、睡眠不佳等

3、。 實驗室檢查：主要檢查血常規(guī)，如失血性貧血者則可見紅細胞及血紅蛋白下降，感染的病人則見白細胞升高。,護理診斷,活動無耐力：與反復多量出血失血過多有關。表現(xiàn)為全身無力、頭暈、耳鳴、面色蒼白、呼吸急促、出汗及血壓的改變。 體液不足：與大量出血失血過多有關。表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細速、惡心嘔吐、口渴、虛弱、嗜睡或意識改變等。 恐懼：與出血過多且遷延時日過久、對鼻出血知識的缺乏有關。表現(xiàn)為焦慮不安、脈搏加快、睡眠欠佳及血壓的改變。 睡眠型態(tài)紊亂：與出血過多、恐懼焦慮及環(huán)境改變有關。表現(xiàn)為難以入眠或難以維持正常的睡眠狀態(tài)。,預期目標,病人出血停止，血壓、脈搏、體溫恢復正常。 病人能夠正確對待鼻出血，恐懼

4、心理減輕或消失。 病人能夠保持情緒穩(wěn)定及良好的睡眠狀態(tài)。,護理措施（一）,采取有效止血方法，減少失血量：病人應臥床休息，取半臥位，并給病人一彎盤，囑其盡量將口腔血液吐出，以便觀察出血量，且可避免咽下血液刺激胃部引起惡心嘔吐致使頭部靜脈壓升高，增加出血量。病室內(nèi)要保持整潔、安靜、溫暖、濕潤，避免噪聲及強光的刺激，使病人安靜休息，有利于減輕出血。出血較劇烈者應行鼻前孔或鼻后孔填塞止血法，并注意觀察病人的體溫、脈搏、血壓的變化、做好記錄。遵醫(yī)囑迅速應用各種止血藥物，必要時給予鎮(zhèn)靜劑，使病人安靜休息，有利于減少出血。 維持有效血容量，預防或糾正休克：迅速建立靜脈通道，保證輸液通暢。失血多者應用粗針頭，

5、快速輸液，一般應用生理鹽水，林格、葡萄糖或其他血漿代用品等。備血，做好血交叉試驗，必要時遵醫(yī)囑輸全血。,護理措施（二）,保持情緒穩(wěn)定及良好的睡眠狀態(tài)，促進病人早日康復。向病人及家屬解釋病情、治療措施，解釋鼻腔填塞止血的重要性，并鼓勵病人及家屬提出有關疾病的治療和效果方面的問題，給予滿意的解釋及答復，以消除其顧慮。為病人創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，減少不良信息的干擾和刺激，使病人保持情緒穩(wěn)定及良好的睡眠。應避免睡眠期間進行治療操作。盡量減少病人的痛苦，對精神過度緊張或睡眠障礙者，可給予鎮(zhèn)靜催眠藥物如安定、魯米那、冬眠靈等。指導病人進高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，以增加營養(yǎng)，有利于疾病的早日痊愈。尋

6、找出血原因，治療原發(fā)病。,出院指導,注意保持鼻腔清潔，切勿用手指挖鼻。如果鼻腔內(nèi)有干燥感，可點用油類滴鼻劑；多吃蔬菜和水果，以增加維生素，保持大小便通暢；保持心情愉快，同時要忌煙酒等，如有高血壓和動脈硬化疾病應積極治療；再次出現(xiàn)鼻出血時，應該及時到醫(yī)院就診；少量鼻出血或涕中帶血，應檢查原因，以便盡早發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，得以早期治療，如無惡性腫瘤，可根據(jù)檢查出來的原因針對性治療。加強體育鍛煉，做好預防保健工作。,護理評價,病人體溫、脈搏、血壓正常。 病人鼻出血停止，情緒穩(wěn)定，恐懼心理消失，保持正常睡眠。 病人能正確采取預防及保健措施。,鼻出血概念,是耳鼻喉科常見急癥之一，為鼻部疾病的常見癥狀，可由全身

7、性疾病或由鄰近器官的病變所引起，也有一部分病人出血原因不明。鼻出血可以為單側，也可以是雙側。出血量多少不定，輕者僅涕中帶血，重者可引起失血性休克，反復出血則導致貧血。出血部位大多數(shù)發(fā)生于鼻中隔前下方的易出血區(qū)，也可以發(fā)生于鼻腔其他部位，40歲后鼻腔后部出血比較多見。,病情觀察,對體溫的觀察：填塞后的患者可能有輕度反應性發(fā)熱，如體溫較高或持續(xù)時間較長，常有繼發(fā)性感染的可能，隨時測量體溫，為醫(yī)生合理用藥提供參考。 對血壓的觀察：填塞后患者出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、煩躁、失眠，血壓也可能輕度升高，若患者原有高血壓，且現(xiàn)在血壓持續(xù)性升高，此時，鼻出血不易止住，應在降血壓的同時，每日至少側2次血壓，必要時進行持續(xù)

8、的血壓監(jiān)測。 止血效果的觀察：觀察鼻部止血后有無滲血，囑其口腔內(nèi)有血應及時吐出，不要咽下，避免刺激胃黏膜引起惡心、嘔吐進而致虛脫。 全身情況的觀察：出血量在500ml左右會有頭暈、口渴、乏力、面色蒼白等癥狀，囑其臥床休息，如需下床活動，要有人攙扶，以防摔倒。出血量在500-1000ml回有大汗淋漓、血壓繼續(xù)下降、脈速無力的表現(xiàn)。此時，應及時告之醫(yī)師，建立靜脈通道，輸血、補液，及時糾正休克。,鼻出血的預防與護理,禁止挖鼻. 少進或忌食煙酒辛辣刺激性食品. 稟質體熱者,少食辛熱食品如芥,韭,雪里紅 ,榨菜之類. 患有高血壓病者,時時注意血壓的升降動態(tài). 接觸有害氣體時應采取有效的衛(wèi)生預防措施. 有鼻出血史者,尤其為時令性發(fā)作的,要注意工作與生活環(huán)境,不能過于干燥、高溫及有灰塵。 出血時，注意安靜與休息，飲食方面要增加營養(yǎng)。出血多時，取半臥位。大出血時，用冷 毛巾濕敷前額。亦可用熱水泡洗雙腳。 出血時禁止用熱水洗臉。頭位不能低于腰部，睡眠時枕頭宜高些。忌咀嚼硬物。 盡量控制噴嚏、咳嗽，控制不住的，在咳嗽時捏緊