1、疑難病例討論,宜章縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 鄧*,病例介紹,患者中年男性，摩托車出租司機(jī)，47歲，于2017-2-25 09點(diǎn)26分入院。 主訴：發(fā)熱、咳嗽5天。 患者5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，Tmax不詳，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、抽搐，發(fā)熱無(wú)明顯時(shí)間段區(qū)分，有陣發(fā)性連聲咳，較劇，有白色膿痰，偶為黃白色，無(wú)血絲及特殊臭味，量較多，伴有頭痛，無(wú)頭暈、惡心、嘔吐，當(dāng)?shù)卦\所輸液治療2天（具體不詳）后仍有反復(fù)發(fā)熱，無(wú)盜汗，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹脹，后在我院門診行相關(guān)檢查，繼續(xù)輸液治療3天（阿莫西林克拉維酸鉀1.2g bid + 炎琥寧 160mg qd），仍有反復(fù)發(fā)熱，為求進(jìn)一步診治

2、遂入住我科住院治療。 起病來(lái)，患者精神、食納、睡眠欠佳，大小便可。,既往史和個(gè)人史,既往有“慢性支氣管炎”病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。 個(gè)人史：吸煙10年，每天約1包，無(wú)飲酒史，無(wú)毒物及疫水接觸史，近期無(wú)家禽接觸史。,入院體格檢查,T 37.6，P 101次/分，R 24次/分，BP 110/71mmHg，神清，瞼結(jié)膜稍充血，鞏膜輕微黃染，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心腹（-），雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力、肌張力可，病理征（-）。,（輔助檢查2017-02-22 本院門診）,胸片：兩肺紋理稍多（DR號(hào)：243249）； 血常規(guī)：WBC 10.75x

3、109/L，N 68.9%，PLT 402x109/L； 超敏C反應(yīng)蛋白：15.6mg/l； 甲型/乙型流感病毒抗原檢測(cè)（-）； H7N9抗原檢測(cè)（-）。,2017-2-22胸部DR,入院診斷,1、發(fā)熱查因：1）感染性發(fā)熱：細(xì)菌性？病毒性？結(jié)核？2）非感染性發(fā)熱 2、慢性支氣管炎 急性發(fā)作 3、肝功能異常？,入院輔助檢查,2017-2-25日 心電圖示正常心電圖。 腹部及心臟彩超示：脂肪肝聲像，左室舒張功能減退。 胸部CT示：考慮右中肺炎癥，建議抗炎后復(fù)查； 血?dú)夥治龃笾抡＃?輔助檢查,2017-2-26 查糞便常規(guī)及隱血試驗(yàn)、ESR、結(jié)核桿菌抗體、尿沉渣、凝血常規(guī)、腎功能、血常規(guī)、輸血常規(guī)

4、未見(jiàn)明顯異常。肺炎支原體試驗(yàn)（-） 肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶 63.00 U/L 、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 142.00 U/L ； C-反應(yīng)蛋白 9.93 mg/L ，降鈣素原 1.57 ng/ml ； 電解質(zhì)：鈉測(cè)定 133.10 mmol/L 、氯測(cè)定 93.20 mmol/L ，,2017-2-27診斷,1、社區(qū)獲得性肺炎 2、慢性支氣管炎 急性發(fā)作 3、肝功能損害。,輔助檢查,2017-2-27纖支鏡檢查示支氣管粘膜炎癥。 2017-2-28-兩次痰培養(yǎng)示（-） 2017-3-01顱腦+頸椎MRI：1. 顱腦MRI平掃目前未見(jiàn)明顯異常，2. 雙側(cè)篩竇炎，3. C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間

5、盤突出，4. 頸椎退行性改變。,輔助檢查,2017-3-2復(fù)查 紅細(xì)胞沉降率(ESR) 48.00 mm/h ， 血常規(guī)：中性粒細(xì)胞數(shù) 8.81109/L 、中性粒細(xì)胞比率 79.14 % 、血小板508.10109/L 、白細(xì)胞 11.13109/L 降鈣素原 1.04 ng/ml ， 肝功能常規(guī)：谷草轉(zhuǎn)氨酶 58.00 U/L 、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 96.00 U/L 電解質(zhì)常規(guī)(加AB)(靜脈血)：鈉測(cè)定 132.80 mmol/L 、氯測(cè)定 96.10 mmol/L 。,輔助檢查,2017-3-3復(fù)查 心肌酶：乳酸脫氫酶 336.00 U/L 、 C-反應(yīng)蛋白 8.63 mg/L ， 紅細(xì)胞沉

6、降率(ESR) 48.00 mm/h ， 電解質(zhì)常規(guī)(加AB)(靜脈血)：鈉測(cè)定 134.90 mmol/L ， 腎功能、免疫全套無(wú)異常。 肥達(dá)氏反應(yīng)待追蹤。,治療,2017-2-25頭孢哌酮舒巴坦鈉 1.5g+ 0.9%NS100ml bid 至03-03改左氧氟沙星0.6g 阿奇霉素0.5g+5%GS 250ml Qd 至03-02停用 氨溴索 30mg+ 0.9%NS100ml bid 氨茶堿注射液 0.25g+5%GS 250ml Qd qd 還原性谷胱甘肽注射液 1.8g+ 0.9%NS100ml Qd 2017-3-2至3-3 甘露醇注射液 125ml ivgtt,患者入院經(jīng)治療后2017年2月25日、26日未出現(xiàn)發(fā)熱，27日下午最高38.5，28日未發(fā)熱，3月1日晚至2日清晨最高38.5，2017年3月2日下午最高39.0，2日晚上最高39.1。今晨38.1，上述發(fā)熱患者均無(wú)明顯畏寒、寒戰(zhàn)，口服布洛芬后體溫均能降至正常。 患者病程